Прежде чем определять успех или неудачу эндодонтической процедуры, необходимо обсудить параметры того, что считается успехом или неудачей. Они называются критериями оценки результатов процедур.

а) Исходные меры терапевтических процедур для витальной пульпы. Методы, используемые для поддержания жизнеспособности и здоровья пульпы зубов с обширным кариесом или с травматическими/механическими воздействиями, включают:
1) НПП с одноэтапной или ступенчатой экскавацией кариеса;
2) прямое покрытие обнаженной пульпы; и
3) частичная/полная пульпотомия при более широком вовлечении тканей пульпы.

Суррогатные результаты, принятые в исследованиях, включают:
1) клинический успех (чувствительность пульпы к холодовой пробе и отсутствие боли, разбухание мягких тканей, свищевой ход, перирадикулярная радиолюминесценция или патологическая резорбция корней);
2) удовлетворенность пациентов;
3) нежелательные явления (боль, отек, перелом зуба) и
4) удаление зуба.

Несмотря на то что конкретная стратегия последующих действий не предусматривается, в руководствах качества Европейского общества эндодонтологии предлагается первоначальный обзор продолжительностью не более 6 мес и далее через регулярные промежутки времени. Они также формируют критерии для оценки благоприятного исхода терапии витальной пульпы (табл. 1).

Имеются существенные различия в принятых критериях в опубликованных клинических исследованиях по результатам терапии витальной пульпы с небольшим количеством исследований, в которых были приняты все критерии. Частота рентгенографических исследований, принятая в опубликованных исследованиях, также существенно различается, причем некоторые рекомендуют проводить первое обследование через 1 мес, за которым последуют 3 ежемесячных исследования.

Относительная польза приобретенной информации в результате ненужного излучения для пациентов является спорным вопросом. Первоначальная оценка через 6-12 нед с последующим исследованием через 6 и 12 мес после лечения, по-видимому, была принята и рекомендована. В некоторых исследованиях сообщалось о 10-летнем наблюдении за сериями случаев, демонстрирующих более низкие показатели успеха, вызывая возможность медленного распространения воспаления пульпы и поздних неудач. Таким образом, в некоторых случаях обоснованы более длительные периоды наблюдения.

При каждом обзоре следует получить историю симптомов в сочетании с обследованием, чтобы определить наличие или отсутствие реакции на пальпацию соседних мягких тканей, реакции на давление и перкуссию зуба, а также рентгенографических признаков пульпарных и ПА-изменений, и ответов на тесты пульпы.

Точность пульпотеста может быть ограничена в пульпотомированных зубах из-за расстояния от оставшейся массы пульпы до поверхности зуба. В случае покрытия пульпы и пульпотомии дополнительные испытания включают рентгенографическую оценку наличия кальцификационного барьера (дентинного моста) (рис. 1) и его целостности путем удаления повязки и прямого зондирования.

Несмотря на то что первое обследование было предложено назначать через 6 нед, этот срок может быть изменен для проведения рентгенографической оценки. Если нет доказательств полноценного образования барьера (моста), лечение считается неудачным, и следует рассматривать лечение корневых каналов. Кроме того, в случае, если корни не полностью сформированы, должны быть получены рентгенографические доказательства продолжения развития корней (рис. 2).

б) Исходные меры для нехирургического лечения корневого канала и повторного лечения. Лечение корневых каналов может быть использовано для предотвращения или устранения ПА-заболевания. Учитывая, что ПА-поражения развиваются в результате взаимодействия между бактериями (и их побочными продуктами) и защитой хозяина, ясно, что профилактика или разрешение процесса заболевания зависит от предотвращения или прекращения этого взаимодействия.

Предотвращение апикального периодонтита относится к клинической ситуации, когда считается, что пульпа необратимо воспалена, некротична или инфицирована до такой степени, что терапия витальной пульпы не решит проблему, что, следовательно, требует пульпэктомии. Подразумевается, что процедура требует принципов асептики в качестве основного необходимого условия. Точные технические детали протокола могут быть не столь важны, если они сосредоточены на эффективном и асептическом удалении ткани пульпы.

Это подтверждается высокой вероятностью сохранения нормального состояния ПА-тканей (по данным обзорной рентгенографии), независимо от используемого клинического протокола.

После того, как ПА-поражение диагностировано, задача отличается от предыдущей, поскольку теперь цель состоит в том, чтобы удалить бактериальную биопленку и исключить реакцию ПА-тканей хозяина. Задача, кажется, еще сложнее, если ПА-поражение больше, поскольку оно связано с более разнообразной инфекцией. Для достижения этой общей цели был использован ряд подходов (протоколов). Механизм развития процесса заживления в ПА-области, который возникает после лечения корневых каналов, менее ясен.

Тем не менее идеальное лечение, в конечном итоге, приведет к регенерации и образованию цемента над апикальным концом, изолируя систему корневых каналов от периапекса (рис. 3). Но это не неизбежный результат. Неполное удаление инфекции уменьшит, но не устранит перирадикулярную воспалительную реакцию, и, на самом деле, это происходит чаще всего.

Из этого следует, что остаточная инфекция в апикальной анатомии является типичной после завершения лечения корневых каналов и что продолжается постоянное взаимодействие между остаточной инфекцией, корневым материалом и защитой хозяина, которая играет решающую роль в определении конечного результата лечения.

Ранее культуральное исследование использовалось при лечении корневых каналов в качестве промежуточной меры эффективности химиомеханической процедуры, однако в современной практике оно вышло из употребления по целому ряду причин. Исходные меры, которые измеряют заживление после лечения корневых каналов, — это отсутствие клинических признаков и симптомов стойкого ПА-заболевания. Однако окончательная оценка результата (в сочетании с отсутствием признаков и симптомов) — ПА-исцеление, поскольку лечение направлено на разрешение ПА-заболевания (рис. 4).

Клиническое суждение об исходе лечения основано на отсутствии признаков инфекции и воспаления, таких как боль, реакция на давление/перкуссию зуба, реакция на пальпацию рядом расположенных мягких тканей, отсутствие набухания и свищевого хода и рентгенографической демонстрации уменьшения размера ПА-поражения (если прошло достаточно времени) с полностью нормальным развитием пространства периодонтальной связки. Несмотря на то что большинство ПА-поражений заживают в течение 1 года, процесс может продолжаться до 4 лет или дольше.

Отсутствие признаков и симптомов ПА-заболевания с рентгенографическими доказательствами стойкой ПА-радиолюминесценции может указывать на фиброзное замещение (рис. 5), постоянное хроническое воспаление или инфекцию. Только время и обострение будут идентифицировать последнее, тогда как первое должно оставаться бессимптомным.

Критерии долголетия формируются из качества лечения и сохранения или выживаемости зубов. Термин «функциональное удержание» был введен Фридманом (Friedman) в 2004 г.. Он означает удержание зуба при отсутствии видимых признаков и симптомов, независимо от признаков поражения на рентгенограмме. Термин «функциональность» должен в дальнейшем более конкретно определять функциональную полезность зуба.

Вот почему некоторые пациенты могут жаловаться на то, что, несмотря на отсутствие определенных признаков и симптомов инфекции или воспаления, они не могут использовать зуб, так как с ним связано ощущение «хлипкости» или неустойчивости.

Современное определение здоровья охватывает более широкий спектр критериев, в том числе и психологическое благополучие. Критерии для оценки этих аспектов были разработаны в общей медицине и адаптированы для применения в стоматологии, например, критерий качества жизни, связанный с оральным здоровьем. До сих пор нет окончательных критериев для измерения этих аспектов в эндодонтии. Исследования, опубликованные до настоящего времени, в основном адаптированы версиями профиля орального воздействия на здоровье (OHIP).

ПА-состояние зубов с ранее леченными корнями традиционно оценивается с использованием двумерного рентгеновского изображения. Использование и недостатки двумерных рентгенографических изображений для оценки результатов лечения были тщательно проанализированы и, согласно полученным данным, недостаток заключается в низкой чувствительности, особенно в области задних групп зубов. Развитие технологий в области цифровых изображений привело к возможности их редактировать: применение цифрового вычитания, денситометрического анализа, коррекция значений серой шкалы и изменение яркости и контрастности.

Однако ни один из этих подходов не выявил основных недостатков точного выяснения и количественного определения фактического существования или прогрессирования ПА-потери костной массы.

В качестве средства преодоления проблемы сублимирования тканевых слоев и структур был предложен новый метод трехмерной визуализации — КЛКТ, требующий только 8% эффективной дозы обычной КТ. Диагностические значения ПА-рентгенографии и конической лучевой КТ были сопоставлены на зубах собак с использованием гистологии в качестве сравнительного метода определения апикального периодонтита через 180 дней после лечения корневых каналов. Было обнаружено, что КЛКТ значительно достовернее обнаруживает незначительные поражения кости по сравнению с двумерной рентгенографией.

Другие данные, подтверждающие чувствительность конуснолучевой компьютерной томографии (КЛКТ/cone-beam computerized tomography), можно получить в исследованиях с использованием различных имитируемых дефектов, созданных в кости свиней или челюстях человека. Несмотря на то что достоверность данных клинических результатов, полученных с использованием обычных рентгенографических методов, поставлена под сомнение, рутинное использование КЛКТ не рекомендуется ввиду более высокой дозы облучения. Использование КЛКТ, которая может быть более чувствительной к обнаружению ПА-заживления, может дать более низкие показатели заживления и увеличить сроки для полного заживления.

Во многих исследованиях лечение считается успешным только тогда, когда удовлетворяются как рентгенографические, так и клинические критерии. Было отмечено, что присутствует небольшая часть случаев с постоянными симптомами, несмотря на полное рентгенографическое устранение ПА-поражения. Сравнение показателей успеха, оцененных с клиническим исследованием или без такового, показало отсутствие или только очень небольшую разницу (1%).

Широко распространено определение эндодонтического успеха и неудачи Стриндберга (Strindberg). Оно охватывает как рентгенологические, так и клинические данные (табл. 2). Фридман (Friedman) и Мор (Mor) предпочли термины «зажившие», в «процессе восстановления» и больные (болезненный), вместо «успеха» и «неудачи», так как последние могут запутать пациентов. Категория «зажившие» соответствует «успеху», как это определено Стриндбергом, тогда как в «процессе восстановления» соответствует «успеху» в определении Бендера (Bender) и соавт. (см. табл. 2).

Большая продолжительность ПА-процесса заживления в сочетании с уменьшенными показателями повторных посещений в более длительные периоды наблюдения позволила установить пороговые значения успеха при полном заживлении или частичном исцелении (при уменьшении размера поражения). Критерии успеха, используемые для полного разрешения, были описаны либо как «точные», либо «обязательные», тогда как критерии, установленные для уменьшения размера ПА-рентгенопрозрачности, были описаны как «смягчающие» или «снисходительные».

Частота принятия этих двух пороговых значений была аналогичной в предыдущих исследованиях; предполагается, что ожидаемые показатели успеха с использованием обязательных критериев будут ниже, чем ожидаемые, исходя из снисходительных критериев. В литературе считается, что разница варьирует от 4 до 48%.

Периапикальный индекс (PAI), состоящий из 5 точек на шкале, был разработан для измерения состояния ПА-области и использован в некоторых исследованиях. Однако в исследованиях сообщалось об увеличении или уменьшении средних баллов для исследуемых клинических факторов в сочетании с долей успешных случаев. Такой подход препятствовал прямому сравнению их данных с исследованиями, сообщающими о традиционных дихотомизированных результатах. Другие исследования с использованием индекса соотнесли оценки к категориям «здоровые» (PAI 1 или 2) и «больные» (PAI 3-5), что позволило сравнивать данные напрямую с более традиционно используемыми бинарными результатами успеха или неудачи.

Эта система обозначения, учитывая, что оценка PAI 2 представляет собой расширение периодонтальной связки, эффективно сигнализирует о принятии «смягчающего» порога. Продолжительное наблюдение 14 случаев с расширенной апикальной периодонтальной связкой (оценка PAI 2) в течение 10 лет определило неблагоприятное будущее заживление только в небольшой части случаев (28%, 4/14).

в) Критерии оценки результатов периапикальной хирургии. НЛКК само по себе может не устранить апикальный периодонтит в небольшой доле случаев, потому что может не быть доступа для устранения инфекции или ее причины (например, перелом корня или сообщение альвеолярного гребня с ПА-инфекцией). В тех случаях, когда причиной является персистенция микробиологического агента, инфекция может быть локализована интрарадикулярно (в анатомии апикального канала (рис. 6) или в апикальных дентинных канальцах (рис. 7) или экстрарадикулярно (рис. 8).

В этих случаях в дополнение к нехирургическому подходу для удаления таких микробов может потребоваться хирургический доступ к периапексу (см. рис. 7).

Успех ПА-хирургии оценивается с использованием тех же клинических и рентгенологических критериев, что и для нехирургического лечения корневого канала. Однако рентгенографические критерии успешного ПА-исцеления отличаются от рентгенографических критериев нехирургического лечения корневого канала (табл. 3, рис. 9, 10 и 11). Более того, потеря пародонтального прикрепления в виде маргинальной рецессии десны является дополнительным критерием для оценки результатов ПА-хирургии.

Теперь, когда параметры обсуждались относительно переменных, которые необходимо учитывать при оценке результатов заживления или его отсутствия, далее будут описаны ожидаемые результаты различных эндодонтических процедур.

- Также рекомендуем "Анализ результатов эндодонтического лечения зуба с сохранением жизнеспособности пульпы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.5.2023