В отличие от других областей эндодонтии, количество исследований и глубина изучения НЛКК более полны, что дает гораздо более глубокое понимание, хотя качество и возможности исследований не всегда достигают самых высоких уровней.

Систематический обзор и метаанализ факторов, влияющих на результат первичного лечения корневых каналов, выявленных авторами, показали следующее: средний показатель успеха составил 83%, когда была выполнена витальная пульпэктомия (рис. 1), и снизился до 72%, когда лечение корневых каналов было использовано для уничтожения установленной инфекции, связанной с ПА-поражением (рис. 2).

а) Факторы, влияющие на состояние периапикальных тканей или заживление после лечения корневых каналов. Факторы, влияющие на сохранение здоровья ПА-тканей или ПА-заживление ранее существующих поражений после лечения корневых каналов, могут быть в целом разделены на факторы со стороны пациента (возраст, пол, общее состояние здоровья, анатомия зубов, предоперационный пульпарный и ПА-статус), факторы со стороны лечения (различные врачи, расширение канала, ирригация, лекарственные препараты, тест на культуру и обтурация) и реставрационные факторы. Некоторые факторы имели глубокое влияние на показатели успеха, тогда как другие демонстрировали незначительное действие. Факторы пациента, характеризующие природу заболевания, показывали наиболее значительное действие (ПА-статус), тогда как было установлено, что большинство факторов лечения оказывают менее значимый эффект.

Исключениями были апикальная протяженность лечения корневых каналов по отношению к терминальной части корневого канала. Кроме того, качество послеоперационной реставрации также оказало глубокое влияние на результат лечения.

1. Факторы со стороны пациента. Возраст и пол пациента не оказывали прямого значимого воздействия на результат, тогда как некоторые специфические особенности состояния здоровья (сахарный диабет, сниженный иммунный ответ) имели очевидное значительное влияние. Доказательство действия иммунного ответа организма-хозяина, охарактеризованное общим состоянием здоровья пациента, является, между тем, слабым. Новые данные свидетельствуют о том, что реакция хозяина, измеренная полиморфизмами различных генов, участвующих в ПА-заживлении, может влиять на результаты (табл. 8).

Важность реакции организма-хозяина для поддержания здорового состояния ПА-тканей или ПА-заживления также поддерживалась статистически значимым кластерным эффектом множества зубов одного и того же пациента в проспективном исследовании.

Широко распространенное мнение, что однокорневые зубы с менее сложной анатомией должны иметь более предсказуемые и более благоприятные результаты, оказалось неверным. Потенциальные запутывающие факторы, такие как наличие ПА-заболевания, тип зубов, по-видимому, не оказывают сильного влияния на показатели успеха. Это представляется противоречивым, но может быть объяснено логическим выводом о том, что сложность каналов в анатомии их апикальных частей, вероятно, играет более доминирующую роль, чем другие усложняющие факторы, такие как количество и степень искривления каналов.

Наличие и размер ПА-поражения, по-видимому, оказывает наибольшее отрицательное влияние на здоровье/ заживление ПА-тканей; из этого следует, что эти факторы должны учитываться при анализе влияния любого другого фактора. Интересно глубокое изменение показателей успешности процедуры, в случае если диагностируется ПА-поражение, поскольку оно взаимосвязано с определением инфекции в апикальных отделах каналов. Это, по-видимому, говорит о том, что после того, как сложные участки апикальных отделов каналов станут инфицированными, может быть намного сложнее ликвидировать инфекцию. Отрицательное действие крупных ПА-поражений имеет логичное биологическое объяснение: разнообразие бактерий (за счет числа видов и их относительной распространенности) больше в зубах с крупными ПА-поражениями. Эндодонтическая инфекция наиболее часто продолжает существовать в каналах с большим числом бактерий, обнаруженных до лечения.

Помимо этого, более крупные поражения могут демонстрировать наличие длительно текущей инфекции корневых каналов, которая может проникнуть глубже в дентинные трубочки и дополнительные каналы в сложной системе корневых каналов, где механические и химические методы деконтаминации могут быть не так эффективны. Более крупные поражения также могут превращаться в кисты. Наконец, ответ организма-хозяина может также играть роль, так как пациенты с более крупными поражениями могут слабее реагировать с помощью врожденного ответа на оставшиеся бактерии. Это предположение может сформироваться в отчетливые вопросы для дальнейшего биологического исследования природы взаимодействий между организмом, бактериальной инфекцией и лечебным вмешательством.

Большинство других исследованных предоперационных факторов (боль, чувствительность зуба к перкуссии, чувствительных мягких тканей к пальпации, припухлость мягких тканей и наличие свищевых ходов, дефекты эндодонтического происхождения при зондировании пародонта, резорбция корня) фактически являются различными клиническими проявлениями ПА-заболевания. Следовательно, их можно считать косвенными критериями или дополнением к «наличию и размеру ПА-поражения» при оценке действия силы ПА-заболевания в широком непрерывном спектре. Было обнаружено, что из них только наличие предоперационной боли, свищевого хода, припухлости и апикальной резорбции являются значимыми прогностическими факторами, которые связаны со значительно сниженным уровнем успешности лечения корневых каналов.

Биологическое объяснение отрицательного влияния свищевого хода и припухлости при острой или хронической форме на ПА-заживление является интересным, так как оба они представляют собой нагноение и пролиферацию микрофлоры в ПА-тканях, с выводом, что ткани организма местно должны быть перегружены. Точные причины сокращения показателей успеха в этих условиях остаются неясными, но каким-либо образом должны быть сопряжены с природой взаимодействия организм — микрофлора.

2. Факторы лечения:

- Врач. Хотя влияние квалификации врача и его навыков специально не изучалось, систематический обзор показал, что принимающие участие врачи могут быть разделены на группы студентов последнего курса, специалистов общей практики, аспирантов и специалистов. Исследования показывают явную тенденцию к превосходным результатам при большем опыте и обучении. Технические навыки в чистом виде играют важную роль, но трудно и часто невозможно измерить их количественно. Помимо этого, технические возможности должны сопровождаться общим пониманием биологических проблем и стремлением к превосходному лечению со стороны врача. Если врачи не чувствуют, что они смогут оказать квалифицированное лечение, им следует направить пациента к более квалифицированному специалисту.

- Изоляция. Использование раббердама широко принято в современном лечении корневых каналов, обоснование чему кажется почти эмпирическим. Одно исследование повторного лечения анализировало влияние раббердама по сравнению с изоляцией ватными валиками и обнаружило значительно более высокие показатели успеха при первом подходе. Другое исследование сообщило о значительно более высоком показателе успеха после лечения корневых каналов, когда раббердам работал во время размещения штифта по сравнению с тем, когда его не было. Таким образом, возможно, главным обоснованием использованию раббердама являются медикоправовые вопросы, связанные с риском проглатывания или аспирации инструментария для корневых каналов пациентом.

- Увеличение и освещение. Эндодонты неоднократно усиливали ценность увеличения и освещения при лечении корневых каналов, но систематический обзор не смог сделать каких-либо объективных выводов об их влиянии, поскольку в текущей литературе не было идентифицировано ни одной статьи, которая бы описывала преимущества их использования. Проспективное исследование изучало этот фактор, но исследователи обнаружили лишь незначительное влияние на конечный результат. Использование микроскопа в некоторых случаях способствует обнаружению расположения второго мезиобуккального канала в верхнечелюстных молярах, но это лишь незначительно повлияло на показатели успеха, связанные с мезиобуккальными корнями, когда присутствовало ПА-поражение. Истинное преимущество микроскопа можно проверить только с помощью рандомизированного контролируемого испытания. Однако прохождение канала с меньшим удалением тканей зуба и меньшими неровными поверхностями при обработке является предпочтительным и интуитивно кажется связанным с использованием отличного увеличения и подсветки.

- Механическое препарирование: размер, конусность, протяженность и ошибки при выполнении. Система корневых каналов может быть механически обработана до требуемого размера и конусности с использованием разнообразных инструментов с различным режущим дизайном, верхушками, конусностью и конструкционными материалами. Их эффективность часто тестируется в лабораторных исследованиях, и инструменты и их полезность могут иметь хорошо охарактеризованные свойства. Исследование влияния типа инструмента для расширения канала было отражено в одном нерандомизированном проспективном исследовании, но результат кажется субъективным из-за множества факторов, включая протокол, примененный для обучения техническим навыкам.

В этом исследовании лучшие показатели успеха ручных или вращающихся NiTi инструментов по сравнению с инструментами из нержавеющей стали объяснялись тем фактом, что тренировка тактильных навыков была достигнута путем предварительной направленности на использование файлов из нержавеющей стали для развития тактильной чувствительности и согласованности. Только после демонстрации этого умения обучаемые перешли на NiTi инструменты. Более того, более старшие студенты также могли иметь лучшее понимание биологического обоснования лечения корневых каналов. Способность приобретать и поддерживать апикальную проходимость, а также избегать ошибок при работе была лучше привита старшим студентам, тогда как в выбранных случаях NiTi инструменты, по-видимому, способны обеспечить достижение того же самого при первичном лечении корневых каналов, проводимом студентами последнего курса.

Ключевым принципом руководств Европейского общества эндодонтии (ESE) является то, что очистка корневого канала должна проводиться до конца системы каналов, что проявляется разнообразно в виде протяженности до «апикальной констрикции» или до «от 0,5 до 2 мм от рентгенологической верхушки» или до «ЦДС». Руководство широко поддерживается тем фактом, что результат лечения подвергается риску обструкции канала или неудачи при попытке достигнуть проходимости терминальной части канала. Hr (Ng) и соавт. сообщили о том, что успех лечения сокращается в 2 раза, если проходимость терминальной части канала не была достигнута. Можно предположить, что отсутствие механической проходимости каналов может быть связано с наличием препятствий, вызванных «дентиклями», третичным дентином, резким разветвлением или тонким сплетением апикальных каналов или дентинным/органическим мусором.

Продолжающиеся дискуссии об оптимальном размере апикальной обработки остаются актуальными в отсутствие окончательных доказательств; результаты соответствующих исследований в условиях in vitro и клинических исследований были рассмотрены ранее. До сих пор лишь 4 клинических исследования результатов рассматривали этот вопрос или систематически исследовали влияние апикального размера препарирования канала на исход лечения. Одно из рандомизированных контролируемых испытаний показало, что расширение канала на 3 размера больше, чем первый замыкающий апикальное отверстие файл, было адекватным (средний финальный размер был ISO № 30). Наблюдательные исследования не учитывали апикальный размер канала в качестве главного направления и не установили статистическую значимость влияния этого фактора; тем не менее все они отметили одинаковую обратную тенденцию снижения успеха лечения по мере увеличения размера апикального препарирования.

Это было связано с тем, что расширение канала до более крупных апикальных размеров может поставить под угрозу успешность лечения путем создания дентинных опилок более апикально, которые при отсутствии адекватного режима ирригации служат для блокирования апикальных выходов из каналов, которые все еще могут оставаться контаминированными бактериями. Продолжающееся накопление дентинных очисток при отсутствии достаточной ирригации может вести к тому, что называется дентинной грязью, которая в конечном счете приводит к блокировке. Нетерпеливый врач или новичок не может противостоять соблазну с силой продвинуть инструмент обратно на длину, что приводит к классически описанным ошибкам, таким как апикальное перемещение, выпрямление канала и перфорация. Альтернативный механизм требуется для объяснения более сильных неудач при изначально широких каналах, вероятно, что незрелые корни представляют собой другую проблему для обработки, где форма канала не поддается сглаживанию по основным частям канала традиционными инструментами.

Возможно, что внутриканальная щетка может быть наиболее подходящим очищающим приспособлением в таких зубах. Полученные в этих исследованиях данные, следовательно, не противоречат мнению, что наиболее эффективная бактериальная очистка может быть достигнута с более широким апикальным препарированием.

Вопрос размера апикального препарирования должен рассматриваться вместе с размером и конусностью оставшегося препарирования канала. Существует мало достаточных прямых доказательств влияния степени конусности канала на результат лечения корневого канала. Руководства ESE рекомендовали только то, что препарирование канала должно сохранять конусность от коронки до верхушки без возникновения какой-либо ступени в степени конусности. Три исследования анализировали влияние конусности препарирования канала на результат первичного и повторного лечения, хотя снова их исследование первично никак не было направлено на данный фактор. Smith и соавт., используя мягкие критерии для определения успеха, установили, что расклешенное препарирование (широкая конусность) приводило к значительно более высокому коэффициенту успеха по сравнению с коническим препарированием (узкая конусность); точная степень конусности не была указана и эффекты других параметров лечения или его отсутствия никак не контролировались.

Напротив, Хоскинсон (Hoskinson) и соавт. и Hr (Ng) и соавт., используя строгие критерии, не обнаружили значительной разницы в результатах лечения между узкой (0,05) и широкой (0,10) конусностью каналов. Контролируемое использование инструментов из нержавеющей стали в технике step-back может создать конусность 0,05 (1 мм step-back) или 0,10 (0,5 мм step-back), хотя, конечно, неконтролируемое применение таких инструментов может создать различные формы. Hr (Ng) и соавт. также сравнили эти (0,05 и 0,10) конусности препарирования со значениями конусности 0,02, 0,04, 0,06 и 0,08 (обычно достигаемыми путем использования никель-титановых инструментов большей конусности) и установили отсутствие значимого действия на результат лечения. Они предупредили, что их исследование влияния конусности препарирования канала без рандомизации может зависеть от начального размера канала, типа используемого инструмента и опыта работы врача.

Триангуляция данных о влиянии размера и конусности препарирования канала на результат лечения может интуитивно приводить к выводу, что, насколько показывают текущие лучшие сведения, нет необходимости чрезмерно расширять канал для достижения ПА-заживления. Размер апикального препарирования 30 по ISO с конусностью 0,05 для обработки инструментами из нержавеющей стали или конусностью 0,06 для инструментов NiTi является достаточным. Какие точные биологические и гидродинамические механизмы подкрепляют такую достаточность, определить, основываясь на доступных сведениях, более трудно. Хотя некоторые лабораторные исследования изучали взаимодействие между измерениями канала и динамикой ирригации или обтурации, точные физические, химические или биологические механизмы, которые в конечном счете делают возможным ПА-заживление, остаются неизвестными, хотя сотрудничество со специалистами по динамике жидкостей и (микро) биологами может в конечном счете сделать картину более ясной.

Ошибки при манипуляциях во время препарирования корневого канала включают блокирование канала, образование ступеней, формирование апикального расширения или уступа и перенос, выпрямление кривизны канала, перфорация зуба или корня в пульпарной полости на уровне корня и отлом инструментов. Установлено, что отлом инструментов во время лечения значительно сокращает коэффициент успеха; однако отмеченная распространенность отлома инструментов была низкой (от 0,5 до 0,9%) в этих исследованиях, препятствуя анализу причинных факторов. Исследование случай-контроль не обнаружило значимых различий в коэффициентах лечения между ПА-вовлеченными в процесс тканями с или без оставшихся фрагментов сломанных инструментов. Уровень очистки канала, на котором произошел отлом инструмента, и подтверждение его сохранения могут иметь влияние на результат. Установлено, что коронарно-апикальное расположение сломанного инструмента и то, был ли он успешно обойден, не влияет на результат лечения.

- Ирригант. Различные химические вещества были использованы как ирриганты при лечении корневых каналов, одиночно или в различных комбинациях, как в клинической практике, так и в рассмотренных исследованиях. Они включали воду, изотонический раствор натрия хлорида и растворы местных анестетиков, натрия гипохлорита, йода, хлорамина, серной кислоты, ЭДТА, пероксида водорода, органической кислоты, Savlon, перекись мочевины и Biosept (четвертичное аммониевое соединение). Большинство исследований использовало в качестве ирриганта натрия гипохлорит независимо от того, было ли лечение первичным или повторным. Это соответствует руководству Европейского общества эндодонтии относительно ирригации, которое рекомендует раствор, обладающий дезинфицирующими и растворяющими ткань свойствами.

В одном проспективном исследовании систематически исследовалось действие ирриганта на коэффициент повторного лечения корневых каналов, и, хотя оно и не было рандомизированным контролируемым испытанием, обнаружило новые интересные сведения об эффектах ирригантов. Даже хотя более высокая концентрация натрия гипохлорита приводила к незначительным различиям в результатах лечения, дополнительное использование других специфических ирригантов имело значительное влияние на коэффициент успеха. Обнаружение недостаточного улучшения ПА-заживления при использовании более высокой концентрации раствора NaOCl соответствует предыдущим полученным клиническим/микробиологическим данным. При сравнении растворов от 0,5 до 5,0% NaOCl для ирригации было установлено, что концентрация раствора в чистом виде, по-видимому, не увеличивала долю зубов с негативным культуральным тестом или связанных с более сильным ПА-заживлением. Так как йод и натрия гипохлорит оба являются галоген-содержащими веществами и действуют на общие ключевые группы белков, получение данных о тем, что дополнительное использование 10% повидон-йода для ирригации не оказывало дополнительного влияния на успех лечения, было ожидаемо.

Удивительно, однако, что дополнительное использование 0,2% раствора хлоргексидина для ирригации значительно уменьшало, как было установлено, успех лечения.

Эта информация была полностью противоположна полученным ранее данным о его равной или большей антибактериальной эффективности в условиях in vivo по сравнению с раствором натрия гипохлорита. Использование хлоргексидина в качестве заключительного ирриганта после ирригации натрия гипохлоритом было рекомендовано и было оправдано на нескольких уровнях, включая его сродство к дентину корня (т.е. пролонгированный антибактериальный эффект), относительно малую токсичность и действие широкого спектра. До недавнего времени чередующееся орошение натрия гипохлоритом и раствором хлоргексидина вызывало серьезные проблемы из-за продукта их взаимодействия. Продукт взаимодействия, как считается, представляет собой нерастворимый осадок, содержащий ПХА, который является цитотоксичным и канцерогенным. Помимо взаимного разрушения активных свойств двух растворов для бактериальной инактивации, осадок может вызывать стойкое раздражение ПА-ткани и блокировать дентинные трубочки и дополнительные каналы, что, возможно, объясняет более низкий коэффициент успеха, когда хлоргексидин был использован как дополнительный ирригант.

Ng и соавт. также установили, что дополнительное использование ЭДТА имело глубокое действие на улучшение рентгенологически наблюдаемого ПА-заживления, связанного с лечением корневых каналов [ОШ=1,5 (1,1, 2,0)]. Напротив, наблюдавшееся синергическое действие натрия гипохлорита и ЭДТА было ранее показано с точки зрения снижения бактериальной нагрузки, но не ПА-заживления. Долговременный (>2 лет) результат их случаев, разделенных по протоколам дезинфекции каналов, не поддерживал их данные, полученные при микробиологическом исследовании. Отмеченная ими частота успешности для чередующейся ирригации растворами натрия гипохлорита и ЭДТА (67%) была ниже при сравнении с коэффициентом успеха ирригации изотоническим раствором натрия хлорида (91%), раствором 0,5% натрия гипохлорита (92%) или раствором 5% натрия гипохлорита (86%). Полученные по результатам данные были неожиданными, так как негативный результат теста на культуру был достигнут во всех случаях.

Учитывая сложность плана их исследования (клинического и микробиологического), их размер выборки был ограничен 11-15 зубами на группу, что ограничивало данные по результатам. Синергическое действие двух дезинфектантов объясняется хелатирующими свойствами натриевых солей ЭДТА, и их роли были рассмотрены Зендером (Zehnder). Раствор ЭДТА способствует прохождению узких или склерозированных каналов путем деминерализации дентина корня и помогает удалять плотно упакованные остатки из необработанных механически участков системы каналов. Он также может упрощать более глубокое проникновение раствора натрия гипохлорита в дентин, открывая дентинные канальцы и удаляя смазанный слой с обработанной механически поверхности. Наконец, он может помогать в отслоении и разрушении биопленок, прикрепленных к стенкам корневого канала.

- Медикамент. Большинство предыдущих исследований результатов лечения не стандартизировали тип медикаментов корневого канала, использованных в период между посещениями, но использование некоторых различных медикаментов было отмечено. Список согласовывался с теми, которые рекомендованы Европейским обществом эндодонтии в качестве медикаментов с дезинфицирующими свойствами, и включал ГК, креозот и растворы йода. Однако отсутствуют исследования, изучающие влияние этого фактора на результат лечения. Использование смеси ГК и хлоргексидина было протестировано, основываясь на предположении, что смесь может быть более эффективной против Е. faecalis.

- Результаты микробиологических посевов из корневого канала до обтурации. В прошлом в различных центрах эндодонтического совершенства завершение лечения корневых каналов путем обтурации было приемлемым только после того, как из канала был получен отрицательный тест на культуру, подтверждающий отсутствие бактерий в части системы корневых каналов, откуда можно было взять образец. Эта практика была выведена из клинического использования вследствие хорошей предсказуемости и прогнозируемости лечения корневых каналов без взятия микробиологических образцов. Процедуры взятия образцов считаются долгими, трудными, часто неаккуратными, требующими лабораторной поддержки и имеющими низкое соотношение пользы и цены. Негативный результат культурального теста перед обтурацией может увеличивать успех лечения вдвое (рис. 3). Одно крупное исследование помогло убрать культуральный тест для корневых каналов, однако даже это исследование показало 10% различие в успехе при негативном результате при наличии П A-поражения. Результат еще хуже, когда положительный результат теста на культуру сочетается с наличием ПА-поражения.

Многочисленные исследования оценивали действие различных этапов лечения корневых каналов на внутрикорневую микрофлору качественно и количественно (табл. 9). Некоторые исследования просто сообщали о положительных культуральных тестах, тогда как другие идентифицировали и количественно измеряли внутрикорневую микрофлору до и после различных этапов лечения.

Действие «механического препарирования» канала(ов) на микрофлору было проверено, используя только воду или изотонический раствор натрия хлорида в качестве ирриганта. Обобщая все вместе, исследования показывают, что отрицательные культуры были достигнуты при усреднении и обобщении в 31% случаев (колеблется от 0 до 79%). Когда ирригация натрия гипохлоритом (концентрация колеблется от 0,5 до 5%) дополнялась «механическим препарированием», частота негативного культурального теста сразу возрастала до усредненного обобщенного показателя 52% (колеблется от 13 до 95%) (см. табл. 9).

Большинство исследований отмечают изменение культуры во время периода между посещениями, когда активные антибактериальные вложения не использовались в системе корневых каналов между посещениями. Изменения возникают благодаря росту остаточных бактерий или реконтаминации бактериями при подтекании из коронковых реставраций. Когда используются активные вложения в канале в период между посещениями, негативные результаты теста на культуры при последующем визите достигаются в среднем в 71% случаев (колеблется от 25 до 100%) (см. табл. 9).

- Действие персистирующих бактерий на результат лечения корневых каналов. Бактерии, присутствующие в культурах перед обтурацией, включали виды Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Veillonella, Pseudomonas, Fusobacterium и дрожжевые грибы. Исследования показали различные результаты по отношениям между отдельными видами и неудачей при лечении. Несмотря на то что в целом частота неудач для случаев с позитивными культурами составила 31%, зубы с положительным результатом теста на виды Enterococcus имели частоту неудачи 55%, а зубы с положительными культурами видов Streptococcus — 90% неудач.

В другом исследовании высококачественное лечение корневых каналов 54 зубов с бессимптомными ПА-заболеваниями давали общий коэффициент успеха 74%, но зубы с позитивным тестом на Enterococcus faecalis достигали успеха только в 66%. Коэффициент успеха для зубов с отсутствием бактерий был 80%, тогда как для зубов с бактериями в канале до обтурации он был равен 33%. Эти связи не могут рассматриваться как прямые причинно-следственные связи, но они также подчеркивают необходимость определения взаимосвязи между разнообразием микроорганизмов и результатами лечения.

В исследовании на обезьянах использовалось инфицирование 4 или 5 штаммами для проверки действия манипуляций по очистке и обтурации на результат. Когда бактерии оставались после хемомеханической очистки, в 79% корневых каналов отмечалось отсутствие заживления ПА-поражениями по сравнению с 28%, когда было установлено отсутствие оставшихся бактерий. Комбинации некоторых остаточных видов бактерий были более часто отнесены к незажившим поражениям, чем когда были одиночные штаммы. Когда в конце хемомеханической очистки не оставалось бактерий, заживление происходило независимо от качества пломбирования корня. Напротив, когда бактерии оставались в системе каналов, была большая корреляция между отсутствием заживления и плохим качеством пломбирования корня, чем с технически хорошо выполненным пломбированием. В корневых каналах, где бактерии были обнаружены после удаления пломбировочного материала, 97% не имели заживления по сравнению с 18% корневых каналов, не имеющих бактерий, замеченных после удаления пломбировочного материала из корня. В исследовании подчеркивается важность уменьшения бактерий ниже пределов обнаружения до постоянного пломбирования корней для достижения оптимальных условий заживления ПА-тканей. Оно также подтверждает мнение, что обтурация действительно играет роль, когда присутствует остаточная инфекция.

Несмотря на техники, использованные для получения образца культуры канала, наличие отрицательной культуры кажется положительным влиянием на результат лечения. Связь специфических видов с неудачами при лечении не установлена до конца, но идентичность небольшой группы видов, выделенных из положительных культур, относительно постоянна и может содержать ответ относительно резистентности и неудач при лечении. Однако важно понимать, что существует много других факторов, которые могут влиять на результат лечения корневых каналов.

- Материал и техники для пломбирования корня. Взаимоотношения между основным пломбировочным материалом, силером (для заполнения промежутков между основным материалом и поверхностью канала) и техникой их размещения усложняет исследование действия обутрации и техники на результат лечения. В предыдущих исследованиях относительно результата лечения основным пломбировочным материалом была гуттаперча различных типов: силер или гуттаперча, размягченная в хлороформе (хлороперча). Использованные силеры могут быть разделены на типы на основе ЦОЭ, стеклоиономера и смол. Такие материалы, как Resilon, SmartSeal и МТА были приняты, но в целом особо не вышли на рынок, за исключением использования МТА при хирургическом восстановлении или восстановлении незрелых апексов. В любом случае нет никаких доказательств, доказывающих, что природа пломбировочного материала для корня и техника пломбирования оказывают какое-либо значительное влияние на результат лечения.

- Апикальная протяженность пломбирования корня. Среди большого количества внутриоперационных факторов, связанных с успехом и неудачей лечения корневых каналов, апикальная протяженность пломбирования корневых каналов исследовалась наиболее часто и тщательно. В этих предыдущих исследованиях апикальная протяженность пломбирования корня была классифицирована на 3 категории для статистического анализа: более чем на 2 мм короче рентгенологической верхушки (короткая), от 0 до 2 мм в пределах рентгенологической верхушки (на ее уровне) и выходящая за рентгенологическую верхушку (длинная). Установлено, что апикальная протяженность пломбирования корня имеет значительное влияние на процент успеха лечения, вне зависимости от состояния ПА-области. Пломбирование корня на уровне рентгенологической верхушки сопровождалось более высокой частотой успеха, тогда как длинное пломбирование корня было связано с меньшим процентом успеха.

Большинство предыдущих ретроспективных исследований не могли выделить отличий между действиями апикальной протяженности инструментальной обработки и апикальной протяженности обтурации; однако исследование, проведенное Лондону Истманом (London Eastman), смогло разделить действие этих двух факторов и установило, что они оба независимо и значительно влияют на ПА-заживление. Эти факторы взаимосвязаны друг с другом, что согласуется с тем фактом, что каналы нормально пломбируются на ту же длину, что и препарируются.

Выведение очищающих, медикаментозных или пломбировочных материалов за верхушку корня в окружающие ткани может приводить к задержке заживления или даже неудаче при лечении вследствие реакций чужеродного тела. Установлено, что магний и кремний из загрязненной тальком выведенной гуттаперчи индуцируют реакцию чужеродного тела, и лечение терпит неудачу. Исследование на животных показало, что крупные фрагменты подкожно имплантированной гуттарперчи у морских свинок хорошо инкапсулировались в коллагеновые капсулы, но маленькие частицы гуттаперчи индуцировали интенсивный, локализованный тканевый ответ. Логичный вывод, что, вероятно, выведение крупных фрагментов гуттаперчи может не влиять на ПА-заживление, не был подкреплен данными из предыдущих исследований. Это расхождение, возможно, может объясняться бактериальной контаминацией выведенной гуттаперчи в клинических данных.

Рентгенологическое подтверждение «скоплений силера», выведенных через главное апикальное отверстие и латеральные/дополнительные каналы, неуклонно преследуется некоторыми эндодонтистами с непоколебимой верой в то, что это доказательство «хорошего опыта». Их восприятие заключается в том, что это представляет собой критерий чистоты системы корневых каналов, и они горячо спорят, что заживление придет, хотя и с некоторой задержкой. Опубликованные доказательства действия выведения силера в ПА-ткани были противоречивы. Фридман (Friedman) и соавт. установили, что выведение силера на основе стеклоиономера значительно уменьшало процент успеха. Напротив, Нг (Ng) и соавт. предоставили сведения, согласно которым выведение силера на основе ЦОЭ не имело значительного действия на ПА-заживление. Такое расхождение может быть отнесено на счет различий в типе силера и продолжительности наблюдения после лечения. Рентгенологическая оценка наличия резорбции силера может осложняться рентгенопрозрачными свойствами его основных компонентов и недостаточной чувствительностью рентгенологического метода, используемого для обнаружения небольших его следов. Возможно, что в некоторых случаях рентгенологическое исчезновение выведенного силера может быть просто благодаря резорбции рентгенологически плотной добавки, сульфата бария, или его удаления макрофагами, все еще проживающими поблизости.

Не установлено, что выведенные силеры на основе стеклоиономера, ЦОЭ, силикона или эндометазон резорбируются/абсорбируются ПА-тканями после 1 года. Следы силера на основе ГК (Sealapex) все еще могли быть замечены спустя 3 года. В позднем исследовании лечение проводилось на временных молярах, и каналы были обтурированы материалом Sealapex без гуттаперчи. С увеличенной продолжительностью наблюдения полная резорбция выведенных силеров на цинкоксидэвгенольной основе (Procosol, RothElite) и силера на основе смол (АН Plus, Dentsply/DeTrey, Констанц, Германия) была показана в 69% и 45% этих случаев через 4 и 5 лет, соответственно. Hr (Ng) и соавт. выдвинули 2 объяснения различий между действием гуттаперчевого штифта и цинкоксидэвгенольного силера: последний является антибактериальным и может уничтожать остаточные микроорганизмы, тогда как он также более растворим и более активно уничтожается клетками хозяина по сравнению с гуттаперчей.

- Качество пломбирования корня. Другим хорошо изученным параметром обтурации в ретроспективных исследованиях был рентгенологический критерий «качества пломбирования корня». Обоснованием для полной обтурации системы корневых каналов является предотвращение реконтаминации путем колонизации из остаточной инфекции или свеже проникнувших бактерий. Оба предположительно предотвращаются «тесной» герметизацией стенки канала и отсутствием пустот в теле материала. Качество пломбирования корня может таким образом рассматриваться как плохая техника пломбирования корня или как косвенный критерий качества лечения корневых каналов в целом, так как хорошая обтурация опирается на правильно выполненные предварительные шаги в препарировании каналов. Систематический обзор показал, что критерии для оценки качества пломбирования корней не были хорошо определены в предыдущих исследованиях. Неудовлетворительное пломбирование корня было определено как «неадекватная герметизация», «плохая апикальная герметичность» или «рентгенологическое присутствие пустот». Тем не менее удовлетворительное пломбирование канала связано, как было установлено, со значительно более высоким процентом успеха, чем неудовлетворительное пломбирование каналов.

- Обострение во время лечения. Причины «вспышек» процесса или боли между посещениями не были точно определены, и некоторые гипотетические механизмы, включающие химическое, механическое или микробное повреждение перирадикулярных тканей, так же как и психологические влияния, были предложены в качестве участников послеоперационной боли или отека. Несмотря на то что эти факторы не изучались отдельно в контексте ПА-заживления, не установлено, что острая вспышка во время лечения статистически значимо связана с ПА-заживлением в двух исследованиях. Напротив, исследование Лондона Истмана (London Eastman) установило, что боль или припухлость появились в 15% случаев после хемомеханической очистки и значительно сокращали успех, что оценивалось ПА-заживлением. Интересная полученная информация может быть объяснена гипотезой, что эти вспышки были обусловлены выведением контаминированного материала во время препарирования канала. Такой материал может вызывать реакцию чужеродного тела или (транзиторно) внекорневую инфекцию, приводящую к неудаче при лечении в части подобных случаев. С другой стороны, острые симптомы могут быть результатом неполной хемомеханической очистки при первом посещении, что приводит к сдвигу в микробной экологии канала, создавая благоприятные условия для роста более вирулентных микроорганизмов, приводя к дальнейшей послеоперационной боли и неудачам при лечении.

Точные биологические механизмы неудачи в данных случаях остаются неясными и являются поводом для будущих исследований.

- Количество посещений при лечении. О количестве посещений для завершения лечения корневых каналов и их действие на ПА-заживление до сих пор идут споры. Как правило, аргументом для лечения в одно посещение является большая приемлемость и рентабельность для пациента по сравнению с лечением в несколько посещений, которое основано на биологической целесообразности. Предпосылкой для лечения в несколько посещений является то, что первичная очистка не полностью эффективна при элиминации всей прикрепленной бактериальной биопленки, и оставшиеся бактерии могут размножаться и повторно колонизировать систему корневых каналов. Следовательно, сторонники считают желательным использовать период между посещениями для размещения в канале продолжительных или медленно высвобождаемых антибактериальных средств, способных разрушать или выводить из строя остаточные бактерии, а также получать возможность оценивать ПА-реакции до пломбирования корня. ГК служил для этой цели много лет из-за его способности растворять органические ткани, убивать бактерии, вызывать детоксикацию антигенного вещества и работать медленно высвобождаемым агентом из-за своей малой растворимости в водной среде. Тем не менее его антибактериальная способность находится под пристальным наблюдением, а сторонники предполагают, что это вещество не подходит для этой цели.

Окончательное решение этой дискуссии будет возможно на основании надежных клинических доказательств. Большинство опубликованных рандомизированных контролируемых испытаний не обнаружили значительного влияния на заживление числа посещений при лечении, но они не имеют надежной статистической значимости.

Дискуссия вокруг достоинств лечения в одно или несколько посещений будет неустанно продолжаться с предоставлением соответствующих сильных мотивирующих аргументов среди противоречащих групп. Проблема может быть решена только правильно документированными, широкими рандомизированными клиническими испытаниями (которые в настоящий момент невозможны), поскольку недокументированные отклонения (т.е. навыки врача, биологическая или техническая сложность случая и согласие пациента) будут продолжать влиять на результат.

3. Реставрационные факторы после лечения корневых каналов:

- Действие качества и типа реставрации. Размещение коронковой реставрации после обтурации корневого канала является заключительным шагом в лечении зуба, подвергшегося лечению корневых каналов. Было показано, что это имеет основное влияние на результаты эндодонтии. Установлено, что зубы с удовлетворительными коронковыми реставрациями имели значительно лучшее ПА-заживление по сравнению с зубами с неудовлетворительными реставрациями (ОШ = 3,31; 95% ДИ: 1,07, 10,30). Термин удовлетворительные реставрации определяется как реставрация без признаков нарушения краевого прилегания, изменения цвета или рецидивирующего кариеса с отсутствием рас-цементировки в анамнезе.

Учитывая, что одной из ролей коронковых реставраций является предотвращение послеоперационной реинфекции корневых каналов путем коронкового подтекания, критерии для неудовлетворительных реставраций, данные Hoskinson и соавт., не могли сделать вывод о коронковом подтекании, когда внутренняя центральная часть все еще интактная. В результате этого исследования Лондон Истман приняла другую классификацию и определение для неудовлетворительных реставраций с целью проиллюстрировать очевидное и потенциальное коронковое подтекание более точно. Две группы неудовлетворительных реставраций были определены таковыми по:

1) очевидным признакам подверженного действию пломбирования корня и

2) потенциальному подтеканию, отмеченному краевыми дефектами и историей расцементировки. Возможно, что эта стратегия способствовала обнаружению глубокого действия (ОШ=10,7; 95% ДИ: 3,7, 31,5) коронкового подтекания на результат эндодонтического лечения.

Множество исследований было проведено, основываясь на сравнениях между типами реставраций после лечения корневых каналов: постоянные реставрации по сравнению с временными, коронка по сравнению с акриловыми реставрациями, наличие штифтов по сравнению с их отсутствием и неопорные зубы по сравнению с опорными. Зубы, которые были восстановлены на постоянной основе, были связаны со значительно более высоким процентом успеха, чем временно восстановленные зубы в некоторых исследованиях, но не во всех. Установлено, что тип постоянной реставрации не имеет значительного влияния на результат лечения.

Часто рекомендовалось, что было бы правильным устанавливать прокладку поверх пломбировочного материала в корневом канале в случае потери постоянной или временной реставрации; прокладка должна быть из стеклоиономерного (СИЦ) или цинкоксидэвгенольного цемента. Установка СИЦ или цинкоксидэвгенольного (IRM) цемента по линии от коронковой до гуттаперчевой пломбы и под постоянной сердцевиной с целью обеспечения дополнительной антибактериальной коронковой герметичности не оказала, согласно данным проспективного исследования, никакого полезного действия на успех лечения.

Резюмируя сказанное, предшествующие полученные данные в целом поддерживают руководства Европейского общества эндодонтии о том, что после лечения корневых каналов должна быть установлена адекватная реставрация с целью предотвращения дальнейшей бактериальной реконтаминации. Следовательно, обеспечение высококачественной коронковой реставрации, несмотря на ее тип, должно считаться финальной частью лечения корневого канала после его обтурации.

- Использование зубов после лечения корневых каналов в качестве опор для протезов и окклюзионных контактов. Механическая нагрузка на реставрацию зависит от роли отдельных зубов в окклюзии. Тип окклюзионной нагрузки как в статической, так и в динамической окклюзии определяется тем, действуют ли зубы как отдельные единицы или опоры (мост/протез) и имеют ли они удерживающие или направляющие контакты. Разумно ожидать, что мостовидные и протезные опоры могут быть помещены под действие неблагоприятных нагрузок, так же как и последние зубы в зубной дуге. Следовательно, можно ожидать, что эти зубы имеют меньшую частоту успеха из-за потенциального роста в развитии трещин и переломов вследствие усталости. Это наблюдение было утверждено для зубов, функционирующих как опоры для моста, по сравнению с зубами, восстановленными как отдельные единицы после лечения корневых каналов.

4. Резюме факторов, влияющих на периапикальное заживление после нехирургического лечения корневых каналов. Предполагается, что главное влияние на состояние ПА-тканей после лечения корневых каналов имеют следующие факторы:
- наличие (рис. 4) и размер (рис. 5) ПА-поражения;
- проходимость терминальной части канала (достижение проходимости увеличивало вероятность успеха вдвое);
- апикальная протяженность хемомеханического препарирования по отношению к рентгенологической верхушке (рис. 6);
- результат интраоперационного культурального теста (см. рис. 3);
- ятрогенная перфорация (если присутствует, сокращает шансы на успех на 30%);
- качество лечения корневых каналов, оцениваемое рентгенологической характеристикой пломбирования канала (рис. 7);
- качество финальной коронковой реставрации (рис. 8).

Следующие факторы считаются имеющими минимальное влияние на результат лечения корневых каналов:
- возраст пациента;
- пол пациента;
- морфологический тип зуба;
- специфический протокол и техника лечения корневого канала (препарирование, ирригация и пломбировочный материал и техника).

Современные улучшения механического и химического препарирования корневого канала не привели к увеличению процента успеха в лечении корневого канала в прошлом столетии (рис. 9). Это наблюдение может быть объяснено доступными в настоящий момент техниками, которые не являются эффективными при элиминации инфекции в апикальной части канала.

Следует отметить, что все факторы, имеющие сильное влияние на состояние ПА-тканей после лечения корневых каналов, связаны каким-либо способом с персистирующей инфекцией корневого канала.

Дальнейшие улучшения результатов лечения корневых каналов могут, следовательно, быть достигнуты пониманием природы инфекции корневого канала (особенно апикально) и манеры, в которой микрофлора изменяется или элиминируется в процессе лечения корневых каналов.

- Также рекомендуем "Факторы, влияющие на вероятность сохранения зуба после лечения корневых каналов (удаления нервов)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.5.2023