Анализ результатов эндодонтического лечения зуба с сохранением жизнеспособности пульпы
Терапевтические манипуляции с сохранением жизнеспособности пульпы, рассмотренные в отдельных статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), включают те, что предназначены для устранения обширного кариеса с высоким риском воздействия на пульпу или пульпы, подвергнутые воспалению при кариесе или травме.
а) Непрямое покрытие пульпы (одноэтапная экскавация в сравнению с пошаговой). Наиболее консервативным методом лечения кариеса считается НПП с использованием одноэтапной или пошаговой экскавации. Пошаговая экскавация с первоначальным частичным удалением кариеса была направлена на снижение риска вскрытия пульпы и, как правило, ассоциируется с низкой результативностью.
Клинические исходы одноэтапной и пошаговой экскавации были сопоставлены в трех рандомизированных контролируемых исследованиях на постоянных зубах с глубоким кариесом. Было обнаружено, что пошаговая экскавация связана с более низкой скоростью воздействия на пульпу и более высокой вероятностью долгосрочного клинического успеха, чем одноэтапная экскавация. Maltz и соавт., однако, обнаружили обратное.
Они объяснили низкий долгосрочный клинический успех при пошаговой экскавации: пациенты не возвращались к запланированному завершению лечения. Интересно отметить, что сравнение рентабельности одноэтапного метода с пошаговой экскавацией с использованием экономического моделирования и с имитационной обработкой молярного зуба с глубоким кариесом у 15-летнего пациента показало, что при одноэтапной процедуре долгосрочные затраты ниже, а также более длительная выживаемость зубов и жизнеспособность пульпы.
Метаанализ данных исследований, приведенных в табл. 4, показал, что взвешенная частота успешности для НПП с использованием одноэтапной методики (81,7%, 95% ДИ: 72,7%, 90,6%) (рис. 1) аналогична таковой для пошагового подхода (81,9%, 95% ДИ: 72,1%, 91,7%) (рис. 2).
Рисунок 1. Форест-диаграмма, отображающая индивидуальное исследование и вероятность успеха в совокупности для одноэтапного непрямого покрытия пульпы
Рисунок 2. Форест-диаграмма, отображающая индивидуальное исследование и вероятность успеха в совокупности для пошагового непрямого покрытия пульпы
Цемент на основе ГК был предпочтительным материалом для покрытия пульпы, тогда как в большинстве исследований в основном использовался цемент на основе оксида цинка и эвгенола. Недавно также использовалась смола-модифицированная стеклоиономерная прокладка, но тип материала подкладки не влиял на результат (см. табл. 4). Возраст пациентов, наличие предоперационной боли и вскрытие пульпы во время экскавации были значимыми отрицательными прогностическими факторами.
б) Прямое покрытие пульпы. Прямое покрытие пульпы выполняется на зубах со вскрытой пульпой, что может быть вызвано кариесом, экскавацией последнего или травматическими повреждениями. В большинстве исследований, посвященных клиническим результатам прямого покрытия пульпы на постоянных зубах, были исключены зубы с признаками и симптомами необратимого пульпита и апикальной патологии (табл. 5).
Известно, что изотонический раствор натрия хлорида, натрия гипохлорита и хлоргексидина используются для ирригации обнаженной пульпы и для достижения гемостаза. Пасты ГК и минерала триоксида агрегата (МТА) были широко используемыми материалами для покрытия (см. табл. 5).
Метаанализ данных исследований, перечисленных в табл. 5, показал, что коэффициент успешности в целом составляет 70,1% (95% ДИ: 59,9%, 80,2%) (рис. 3). Возраст и пол пациента, расположение и тип зуба, тип вскрытия пульпы, размер и местоположение и тип, размер и качество реставрации не оказали существенного влияния на успех.
Рисунок 3. Форест-диаграмма, отображающая индивидуальное исследование и вероятность успеха в совокупности для прямого покрытия пульпы
Несмотря на то что результаты прямого покрытия пульпы зубов с незрелыми вершинами по сравнению со зрелыми систематически не сравнивались в отдельных исследованиях, косвенное сравнение объединенных данных из разных исследований показало, что зубы с незрелыми корнями связаны со значительно более успешными результатами.
Тип материала для покрытия был еще одним значительным прогностическим фактором: МТА превосходил ГК в рандомизированном контролируемом исследовании и в систематическом обзоре.
в) Пульпотомия. Более ранние исследования по результатам частичной пульпотомии (с указанием различной степени удаления корональной пульпы) включали только зубы с травматическими воздействиями с сохранением жизнеспособности пульпы; однако более поздние исследования также включали зубы с кариозными полостями, воздействующими на пульпу.
Зубы со спонтанной или сильной болью и симптомами апикальной патологии были исключены (табл. 6). С другой стороны, результаты полных пульпотомий (полное удаление корональной пульпы с сохранением корневой пульпы) были получены только на зубах с кариозным вскрытием (табл. 7). Для достижения гемостаза предпочтительным было использование изотонического раствора натрия хлорида в качестве ирриганта, тогда как ГК и более поздний МТА больше подходят для покрытия пульпы (см. табл. 6).
Был проведен метаанализ данных исследований, перечисленных в табл. 6 и 7, где в совокупности вероятность успеха составила 79,3% (95% ДИ: 66,7%, 91,8%) для частичных пульпотомий (рис. 4) и 82,4% (95% ДИ: 69,3%, 95,4%) для полных пульпотомий (рис. 5).
Рисунок 4. Форест-диаграмма, отображающая индивидуальное исследование и вероятность успеха в совокупности для частичной пульпотомии
Рисунок 5. Форест-диаграмма, отображающая индивидуальное исследование и вероятность успеха в совокупности для полной пульпотомии
Эффекты потенциальных прогностических факторов для пульпотомии не изучались систематически, за исключением материала для покрытия пульпы. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что МТА показал аналогичные результаты в частичных или полных пульпотомиях по сравнению с ГК.
г) Резюме прогностических факторов для лечения с сохранением жизнеспособности пульпы. В целом, лечение с сохранением жизнеспособности пульпы, выполненное по стандартам руководств, с оптимальной коронковой герметизацией, достигало обещанного долговременного успеха для зубов с кариесом, механическим или травматическим воздействием на здоровую пульпу.
Наиболее важными факторами, влияющими на результат лечения с сохранением жизнеспособности пульпы, является бывшее до этого здоровое состояние пульпы, адекватное удаление инфицированных твердых или мягких тканей, осторожная оперативная техника с сохранением оставшихся тканей и элиминация микробного «подтекания» вокруг заключительной реставрации.
Может быть трудно определить состояние оставшейся пульпы, поскольку это вопрос субъективной оценки и опирается на опыт диагностики пульпарных поражений. Степень кровоточивости пульпы под воздействием является наиболее подходящим инструментом для установления статуса пульпы, чем предоперационные клинические признаки и симптомы. Сохранение кровоточивости через 10 мин, даже после орошения раствором натрия гипохлорита, может говорить о том, что оставшаяся пульпа все еще тяжело воспалена, и наиболее эффективной тактикой лечения может быть полная пульпэктомия.
Удаление инфицированной ткани является проблемой субъективного опыта, но в этом могут помочь различные красители. Конечный фактор опирается на правильный выбор реставрационного материала и его адекватное использование с целью предотвращения микробного проникновения (подтекания).
Такие факторы, как возраст и состояние здоровья пациента, размер и природа (кариозное или травматическое) воздействие на пульпу, и длительность действия на него среды полости рта (более 48 ч) сами по себе не ставят под угрозу результаты лечения с сохранением жизнеспособности пульпы.
