Результаты повторного хирургического лечения корневых каналов зубов
а) Факторы, влияющие на состояние периапикальных тканей и заживление после периапикальной хирургии и пломбирования апикальной части канала. Существует ряд опубликованных систематических обзоров с информацией о прогностических факторах для ПА-хирургии с пломбированием апикальной части канала.
Основные ограничения этих объединенных данных включают непостоянную длительность времени для оценки успеха после проведенного лечения, а также рентгенологические критерии, используемые для оценки заживления. Неопубликованный метаанализ данных из исследований, отраженный в табл. 11, показывает, что измеренная обобщенная вероятность успеха ПА-хирургии с ретроградным пломбированием, основанная на полном рентгенологическом заживлении, составляет 67,5% (95% ДИ: 62,9%, 72,0%) (рис. 1).
Рисунок 1. Форест-диаграмма, отображающая объединенные и индивидуальные исследования вероятности полного периапикального заживления после апикальной хирургии
Тенденция показывает более высокий процент успеха, отраженный в недавних исследованиях. Это наблюдение согласуется с более высоким обобщенным показателем успеха, составляющим 92% (95% ДИ: 86%, 95%), что было показано в метаанализе проспективных результатов хирургического эндодонтического лечения, проведенного «современной» техникой (с использованием увеличения, резекции верхушки корня с минимальным скосом или без него, ретроградного препарирования полости ультразвуковыми насадками и современным ретроградным пломбированием корневого канала).
В соответствии с этими выводами Зетцер (Setzer) и соавт. сообщили, что обобщенный показатель успеха лечения с использованием микрохирургического подхода (94%; 95% ДИ: 89%, 98%) был более благоприятным, чем традиционная апикальная хирургия (59%; 95% ДИ: 55%, 63%). Однако исследования, включенные в последний метаанализ, различались по плану, выбору случаев, продолжительности после лечения и обеспечению предоперационного нехирургического лечения, которое может оказывать влияние на более высокий уровень успеха современного лечения.
Неопубликованный метаанализ, разделенный по продолжительности после лечения, показывает, что обобщенная вероятность успеха, основанного на полном заживлении, вышедшая на плато через 2 года после проведенных манипуляций, составляет 51% (95% ДИ: 42%, 60%) через 6 мес, 68% (95% ДИ: 63%, 73%) через 12 мес, 76% (95% ДИ: 67%, 84%) через 24 мес, 74% (95% ДИ: 52%, 95%) через 48 мес и 74% (95% ДИ: 66%, 82%) через более чем 48 мес.
Поэтому рекомендовано следить за случаями, которые подверглись ПА-хирургии, в течение минимального периода от 2 до 4 лет, согласно руководящим принципам в отношении качества.
Факторы, имеющие основное влияние на результат ПА-хирургии с ретроградным препарированием и пломбированием зубов с предоперационными ПА-рентгенологическими просветлениями, обнаруженные в (пока еще) неопубликованном метаанализе данных из исследований, перечисленных в табл. 11, следующие:
- маленькие (<5 мм) по сравнению с крупными (>5 мм) ПА-поражения (отношение риска = 1,2; 95% ДИ: 1,1,1,3);
- ПА-поражение, вовлекающее одну по сравнению с обеими кортикальными пластинками (отношение риска = 1,2; 95% ДИ: 1,0, 1,5);
- отсутствие по сравнению с наличием предыдущего хирургического лечения (отношение риска = 1,2; 95% ДИ: 1,1, 1,3);
- использование увеличения по сравнению с хирургическим лечением без использования увеличения (отношение риска = 1,5; 95% ДИ: 1,3, 1,8);
- резекция верхушки корня с минимальным по сравнению с заметным скосом (отношение риска = 1,3; 95% ДИ: 1,2, 1,4);
- использование ультразвуковой насадки против бора для ретроградного формирования полости (отношение риска = 1,3; 95% ДИ: 1,2, 1,4);
- использование ретроградного пломбирования цементом с МТА, цементом с этоксибензойной кислотой (super ЕВА) или цинкоксид-эвгенольным цементом (промежуточный реставрационный материал, IRM) по сравнению с амальгамой; использование МТА приводило к такому же результату, как и SuperEBA (отношение риска = 1,0; 95% ДИ: 0,99,1,1) или IRM (отношение риска = 1,1; 95% ДИ: 0,98, 1,1); SuperEBA и IRM были связаны со значительно более высокой вероятностью успеха, чем амальгама (отношение риска = 1,2; 95% ДИ: 1,1, 1,3) в качестве материала для ретроградного пломбирования.
Предоперационное наличие признаков или симптомов (отношение риска = 1,2; 95% ДИ: 1,1, 1,3), пародонтальный статус (отношение риска = 2,1; 95% ДИ: 1,1, 3,8) и качество коронковой реставрации (отношение риска = 1,6; 95% ДИ: 1,2, 2,1) также были выявлены в качестве значимых прогностических факторов индивидуальными исследованиями.
Следующие факторы оказывают минимальное воздействие на хирургическое повторное лечение:
- возраст пациента;
- пол пациента;
- общее состояние здоровья пациента;
- тип зуба;
- качество ранее существующего пломбирования корневого канала, оцениваемое рентгенологически;
- гистологический диагноз полученного при биопсии ПА-очага (киста или гранулема).
Использование регенеративной мембраны или трансплантата для НРТ пародонта было рекомендовано для случаев со сквозными дефектами (с потерей щечной и нёбной кортикальных пластинок), но существуют противоречивые сведения об их преимуществах. Неопубликованный метаанализ данных этих исследований не показал значительного влияния таких подходов на результат ПА-заживления.
б) Факторы, влияющие на послеоперационное заживление периодонтальных тканей. Уровень пародонтального прикрепления после ПА-хирургии является дополнительным физическим критерием результата по сравнению с НЛКК. В исследованиях проведено сравнение действия различных техник разрезов мягких тканей (внутрибороздковый с или без вовлечения интерпроксимальных сосочков, субмаргинальный, в основании сосочка, и другие). Как и ожидалось, все они пришли к выводу, что незначительная маргинальная рецессия может быть достигнута получением дизайна лоскута, который избегает затрагивания интерпроксимальных сосочков.
Улучшение результатов ПА-хирургии было получено благодаря современным хирургическим техникам и большей биологической осведомленности врача. Помимо этого, что вероятно даже более важно, выбор случаев может быть более критическим в плане исключения потенциальных неудач, что приводит к возможному улучшению прогноза.
в) Факторы, влияющие на сохранение зуба после периапикальной хирургии и пломбирования апикальной части корневого канала. В отличие от нехирургического лечения корневого канала, критерий результата сохранения зуба был принят только в одном исследовании хирургических случаев на момент написания. Указанная медиана времени сохранения зуба для первичной хирургии составила 92,1 мес (95% ДИ: 40,9, 143,4), а для повторного хирургического лечения — 39,1 мес (95% ДИ: 6,1, 72,1). Случаи неэффективности, однако, включали удаление зубов и клинические и рентгенологические признаки сохранения ПА-поражения после лечения.
г) Влияние периапикальной хирургии на качество жизни. Влияние ПА-хирургии на качество жизни пациента оценивалось только с использованием опросника, включающего 3 раздела: физическое функционирование (жевание, разговор, сон, ежедневные дела и работа), физическая боль и другие физические симптомы (припухлость, кровоточивость, тошнота, неприятный вкус/ дыхание). Был сделан вывод, что применение дизайна лоскута с разрезом в основании сосочка приводил к более низкому воздействию на физическую боль и другие симптомы в первую неделю после операции. Воздействие на физическую боль также исследовалось в двух других исследованиях.
Согласно результатам обоих исследований, послеоперационная боль имела относительно короткую продолжительность с пиком интенсивности от 3 до 5 ч после операции и прогрессирующим снижением с течением времени без выявленных значительно влияющих факторов.
д) Резюме. Манипуляции, использованные для сохранения жизнеспособности пульпы и для предотвращения и лечения ПА-поражения, позволяют достигать отличных результатов. Данные о результате и потенциальные прогностические факторы должны приниматься во внимание в процессе оценки и планирования лечебных манипуляций. Несмотря на тот факт, что наиболее важные прогностические факторы выходят за рамки контроля врачей, оптимальные результаты для индивидуальных случаев могут все также достигаться выполнением процедуры по рекомендованным стандартам.
С точки зрения здоровья и экономики, традиционное лечение корневых каналов является рентабельным лечением в качестве первостепенного вмешательства для увеличения жизни зуба с предоперационным ПА-поражением. Если лечение корневого канала после этого терпит неудачу, нехирургическое и хирургическое повторное лечение также может быть финансово выгоднее, чем протезирование. В конечном счете, все источники доказательств должны оцениваться в зависимости от факторов, связанных с культурными особенностями, опытом врача, предпочитаемыми методами лечения и источниками финансирования.
