Иногда рецидив заболевания может быть результатом перфорации корня. Перфорации корня — это патологический процесс, возникающий в результате резорбции, кариеса, в процессе лечения корневых каналов (уступ, ленточные и фуркационные перфорации) или после него (например, перфорация при подготовке под штифт) (рис. 1). Наличие перфораций выявляется, как правило, на этапе диагностики, когда на рентгенограмме очертания пломбировочного материала или, например, штифта пересекают границы канала, приближаются или пересекают рентгенографическую границу между дентином и пародонтальной связкой.
Рисунок 1. Перфорация штифтом приводит к развитию персистирующей инфекции и повреждению кости
Угловые рентгенограммы имеют первостепенное значение для определения наличия перфорации, ее топографии. Информация необходима для принятия решения о вариантах лечения. Перфорации в верхней и иногда в средней части канала проявляются ростом эпителия и последующими пародонтальными дефектами, поэтому необходимо тщательное обследование тканей пародонта (рис. 2). Если наличие перфорации не влечет за собой развития патологического процесса, то специфическое лечение может не понадобиться.
Рисунок 2. А. Диагностическая рентгенограмма, выполненная с мезиального угла, указывает на нёбно ориентированную перфорацию штифтом в верхнем резце. В. 8-миллиметровый узкий дефект, зондируемый с мезионёбного угла зуба. C. После удаления коронковой реставрации, можно увидеть истинный канал, который располагается вестибулярно. D. Перфорация была закрыта с помощью внешней матрицы Colla-Cote и МТА (минеральный триоксид-агрегат]. Впоследствии пародонтологом была проведена хирургическая санация пародонтального кармана и направленная тканевая регенерация. E. Трехлетнее наблюдение. Зуб бессимптомен, а глубина зондирования с мезионёбной поверхности составляет 4 мм
Однако при наличии воспалительных изменений в периодонте повторное лечение корневых каналов может осуществляться как нехирургическим, так и хирургическим путем — наружным доступом через околокорневые ткани. При равных условиях предпочтение отдается нехирургическому методу, поскольку он обычно менее травматичный по отношению к ПА-тканям, обеспечивает более надежную изоляцию от микробов и позволяет проводить более интенсивную медикаментозную обработку. Если удаление существующих реставраций дорого для пациента и затратно по времени, но доступ к дефекту не затруднен, следует предпочесть хирургический метод.
Поражение периодонта в области длительно существующего дефекта обычно требует хирургического вмешательства, возможно, с направленной тканевой регенерацией. Тем не менее в большинстве случаев повторное лечение корневых каналов и закрытие перфорации изнутри до хирургического вмешательства могут обеспечить лучший результат. В ряде случаев требуется междисциплинарный подход, например консультация специалиста по эстетической реставрации, пародонтолога и, возможно, ортодонта.
Прогноз зависит от расположения, давности, возможности закрытия и обсеменения перфорации микроорганизмами. В целом, чем ближе к верхушке корня располагается перфорация, тем более благоприятным является прогноз. Однако коронарное расположение перфорации облегчает саму процедуру лечения. Сложность лечения напрямую зависит от локализации перфорации. Если дефект находится в области фуркации многокорневого зуба или в корональной трети прямого канала (перфорация доступа), доступ к нему считается легким.
Сложнее лечить перфорации, находящиеся в средней трети канала (ленточный дефект или перфорация штифтом). Нехирургическое лечение наиболее сложно при перфорировании нижней трети канала (ошибки при обработке канала), что часто требует применения апикальной хирургии.
Чем быстрее будет закрыта перфорация, тем лучше прогноз, поскольку снижается риск повреждения пародонта (которое приводит к возникновению сочетанных эндодонто-пародонтальных поражений, трудно поддающихся лечению) и микробного обсеменения, что облегчит герметизацию и имеет решающее значение для прогноза. В прошлом многие материалы рекомендовались для закрытия перфораций, однако ни один не обеспечивал прогнозируемое заживление после лечения. Обычно материалы содержат амальгаму, цемент Super ЕВА (Bosworth, Скоки, Иллинойс), различные связующие композиционные материалы, в последнее время используется МТА (Pro-Root МТА, DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) (рис. 3).
Рисунок 3. ProRoot МТА — это медицинский сорт портландцемента, из которого удален мышьяк, чтобы его можно было использовать для лечения людей. Это материал для лечения эндодонтических перфораций.
После появления минерального триоксида агрегата выбор материала для закрытия перфорации стал более простым. МТА имеет много преимуществ перед другими материалами для закрытия перфорации. Он обеспечивает хорошую герметичность, если даже полость контактирует с кровью, биосовместимый, редко вызывает реакцию ПА-тканей, а также на нем образуется цементоподобная ткань. Показано, что МТА имеет хорошие отдаленные результаты при использовании в качестве материала для закрытия перфорации. Основным недостатком МТА является длительное время, необходимое для отверждения, что делает этот материал непригодным для трансгингивальных дефектов, например при наличии резорбции в области шейки зуба.
Если материал находится в контакте с ротовой жидкостью, он будет вымываться из дефекта еще до отверждения, поэтому в случаях, когда дефект пересекает маргинальный край десны, рекомендуется использовать материалы с более быстрым отверждением, например иономерные смолы, такие как Geristore (Den-Mat, Ломпок, Калифорния) (рис. 4). МТА выпускается в двух вариантах цвета: серого цвета и более эстетичного белого цвета для процедур в эстетически значимой зоне. Различия между двумя препаратами изучены плохо. Их герметизирующая способность сопоставима, однако не изучены степень биосовместимости и отсроченные результаты лечения с белым МТА.
Рисунок 4. Набор Geristore. Материалы на основе иономерных смол рекомендованы для закрытия перфорации в области шейки из-за хорошей биосовместимости и более коротких, контролируемых сроков застывания, что позволяет использовать их в качестве трансдесневых корневых пломб
Если перфорация должна быть устранена нехирургическим способом через зуб, доступ к дефекту обеспечивается так, как описано ранее (рис. 5). Во-первых, необходимо выявить и подготовить доступ в корневые каналы так, чтобы они были защищены от попадания в них МТА. Дефект очищают, а иногда увеличивают с помощью ультразвука или соответствующих вращающихся инструментов, таких как Gates-Glidden, удаляя потенциально зараженный дентин вокруг перфорации. Использование дезинфицирующих растворов, таких как натрия гипохлорит, возможно, но только если перфорация небольшого размера, чтобы не повредить ткани, окружающие корень зуба.
Рисунок 5. А. Большая перфорация в области фуркации, созданная во время попытки восстановления эндодонтического доступа. В. Colla-Cote (Integra Life Sciences, Plainsboro, NJ) используется в качестве внешней матрицы для воссоздания внешнего контура корня. С. Найдены каналы, проведена их предварительная обработка и установлена внешняя матрица. D. Каналы защищены от попадания материала с помощью больших эндодонтических файлов, обрезанных над отверстием. Минеральный триоксидный агрегат был размещен в области дефекта. E. Рентгенограмма показывает начало закрытия перфорации с минеральным триоксидным агрегатом, воссоздавая свод фуркации. F. При втором посещении защитные файлы удаляются с трудом, так как минеральный триоксидный агрегат попал в нарезку файлов и затвердел. Эндодонтическое лечение завершается как обычно. G. Контрольная рентгенограмма. Обратите внимание на рентгенопрозрачность в проекции свода фуркации, в этой области находится внешняя матрица Colla-Cote. H. Наблюдение в течение 19 мес. Отсутствие симптомов, что является доказательством излечения в области фуркации
Если перфорация большая, то в качестве ирриганта используют стерильный изотонический раствор натрия хлорида, а дезинфекция краев дефекта осуществляется путем механического удаления дентина. Аренс (Arens) и Торабинеджад (Torabinejad) выступают за использование обильной медикаментозной обработки дефекта 2,5% раствором гипохлорита, но из-за возможных тяжелых осложнений — протекание гипохлорита сквозь перфорацию — следует проявлять особую осторожность. После очищения дефекта может наблюдаться значительное кровотечение. Гемостаз проводится с использованием коллагена (Colla-Cote, Integra Life Sciences, Плейнсборо, Нью-Джерси) (рис. 5), сульфата кальция (Capset, Lifecore Biomedical, Часка, Миннесота) или ГК.
Однако таких гемостатиков, как железа сульфат, следует избегать, поскольку он вызывает коагуляцию тканей, что может способствовать росту бактерий и нарушить герметичность восстановления.
После остановки кровотечения над входом в более глубокую часть канала помещают любой легко удаляемый материал, чтобы предотвратить попадание материала для восстановления к апикальной области. В качестве защиты можно использовать вату, гуттаперчевые штифты, бумажные абсорберы или коллагеновую губку. Использование сломанных файлов не рекомендуется, так как их удаление после наложения материала для закрытия перфораций затруднено, поскольку он имеет тенденцию застревать в канавках инструмента (рис. 5). После защиты каналов участок перфорации проверяется на необходимость использования внешней матрицы для создания правильного контура реставрации. Если окружающая края дефекта кость сохранна, то материал адаптируется к матрице с минимальной толщиной или вообще без матрицы.
Однако если перфорация соседствует с большим костным дефектом, внешняя стенка корня должна быть закрыта матрицей, чтобы свести к минимуму выведение за границу стенки корня материала. Материал матрицы должен быть биосовместимым, обычно абсорбируемым материалом, таким как коллаген, лиофилизированный деминерализованный костный аллотрансплантат (FDDB), гидроксиапатит, Gelfoam или сульфат кальция. Конденсацию материала необходимо проводить осторожно, чтобы не повредить смежные жизненно важные структуры, такие как ментальный нерв или дно пазухи.
После подготовки дефекта вносится материал. Его можно вносить небольшим шприцем или амальгамтрегером, конденсируют с помощью плаггера или микрошпателя. Если дефект находится в зоне доступа, можно использовать бумажные штифты, как в качестве конденсатора, так и абсорбера влаги из МТА, что позволяет добиться более плотной консистенции и облегчить конденсацию материала. После наложения и конденсации МТА необходимо наложить влажный ватный шарик для гидратации материала и герметизировать зуб, чтобы МТА мог затвердеть. При следующем осмотре материал должен затвердеть и хорошо удерживаться в месте перфорации (см. рис. 5). Выведение материала на границу внешней стенки корня не повлияет на процесс восстановления.
Принципы и цели закрытия перфорации применимы для закрытия дефектов, расположенных на более глубоких уровнях, кроме тех случаев, когда доступ к дефекту затруднен (рис. 6). Защита пространства нижерасположенной части канала от блокирования материалом и позиционирование МТА требуют лучшего обзора, обеспечиваемого хирургическим операционным микроскопом. В идеале, канал должен быть полностью сформирован до попытки закрытия, а защита проходимости канала должна располагаться апикальнее дефекта. В некоторых случаях канал можно защитить, используя отрезанный файл, несмотря на предыдущее предупреждение, поскольку он не только может защитить канал от попадания МТА, но и использоваться в качестве проводника ультразвуковой энергии к МТА, заставляя его «оседать» в дефект, когда прямая конденсация невозможна.
Рисунок 6. Закрытие перфорации в средней части канала. А. Диагностический снимок указывает на мезиальную стрипперфорацию, ассоциированную с потерей костной ткани. В. Нехирургическое закрытие перфорации изнутри канала с невозможностью лечения в области верхушки и чрезмерное выведение минерального триоксидного агрегата в область фуркации. С. Верхушка корня зуба и апикальная перфорация. D. Спустя 1 год наблюдения видно полное заживление
Файл помещается в канал значительно ниже уровня дефекта, МТА вносится на место. После конденсации материала, насколько это было возможно, коронковой части файла касаются ультразвуковой насадкой, чтобы путем вибрации уплотнить МТА в области дефекта. После этого файлом совершают короткие возвратно-поступательные движения с амплитудой от 1 до 2 мм, освобождая его от остатков МТА, чтобы после отверждения материала файл можно было извлечь без затруднений (рис. 7). Некоторые авторы утверждают, что ультразвуковое уплотнение МТА может усилить герметичность защиты от бактерий при апексификации, однако другие исследователи обнаружили плохую адаптацию материала к стенке канала при заполнении апикальной части с использованием ультразвуковой конденсации по сравнению с ручной методикой. Дальнейшее изучение внесения МТА с помощью ультразвука является оправданным, но клинические наблюдения показывают, что этот метод имеет свои достоинства.
Рисунок 7. А. Данная пациентка испытывала сильную боль после первичной эндодонтической обработки. Перфорация в средней части канала найдена при формировании доступа. В. Истинный канал был найден и закрыт эндодонтическим файлом. МТА затекал в дефект благодаря вибрации, передаваемой ультразвуковой энергией файлу. Затем файл двигали вперед-назад, чтобы удалить его из канала до застывания минерального триоксидного агрегата. Обратите внимание, что дефект был намеренно расширен, чтобы обеспечить более предсказуемое заполнение минеральным триоксидным агрегатом. C. При повторном визите файл был удален легко, поскольку он был отделен от материалов для застывания минерального триоксидного агрегата. Эндодонтическое лечение можно было бы завершить как обычно. С момента первого назначения у пациента не наблюдалось симптомов заболевания. D. 27 мес наблюдения указывают на полное выздоровление
Перфорация в апикальной части канала часто является следствием активной механической обработки искривленного канала и всегда сопровождается наличием блокады или уступа. Этот тип перфорации наиболее трудно поддается закрытию, поскольку включает не только очистку и герметизацию дефекта, но также поиск, очистку и наполнение апикального участка канала. Все вышеупомянутые методы устранения блокад и уступов необходимы для поиска и очистки апикального участка канала. После этого будет принято решение о том, должен ли канал быть заполнен МТА или гуттаперчей с силером. МТА, несомненно, более эффективен при герметизации канала (особенно, если он не может быть высушен), также он более биосовместим, но предсказуемо адаптировать его в апикальной части изогнутого канала проблематично.
Так, если файл помещается в апикальный участок канала для визуализации возможного размещения гуттаперчи после конденсации МТА, то его наличие препятствует постоянному расширению материала в апикальной части дефекта, даже при уплотнении ультразвуком. Если файл не размещается, МТА будет затекать в подготовленный апикальный участок, который может быть не полностью трехмерно обтурирован. В целом, независимо от выбора, результат будет непредсказуемым, поэтому пациент должен быть информирован о необходимости динамического наблюдения, и в конечном итоге может потребоваться апикальная хирургия или удаление.
