После удаления пломбировочного материала из корневого канала дальнейшее продвижение к апикальной конструкции может быть затруднено из-за наличия блока или уступа в апикальной части канала. Большинство этих препятствий являются ятрогенными, возникшими в результате механической обработки корневых каналов на длину короче рабочей, и неудач в создании апикальной проходимости во время обработки. Заблокированный канал содержит остатки пульпы (иногда некротизированную, часто фиброзную или кальцифицированную) и несколько мм спрессованной стружки дентина в апикальной части системы корневого канала. Эти опилки часто инфицируются, что приводит к развитию хронического заболевания, и поэтому должны быть удалены.

Уступ является результатом использования жестких, негнущихся финишных инструментов в изогнутых каналах или их продвижения с приложением слишком большого давления в апикальном направлении. Он представляет собой разновидность переноса канала, что приводит к иррегулярной форме канала кнаружи от его искривления, поэтому обойти препятствие становится трудно или даже невозможно. Пространство канала, находящееся апикальнее уступа, не очищено и запломбировано надлежащим образом, поэтому наличие уступа часто приводит к развитию патологического процесса после лечения.

Лучшим методом лечения для заблокированных каналов или каналов с уступом, а также с другими проблемами ятрогенного происхождения, является предупреждение их возникновения. Если врач проявляет осторожность и внимательность во время процесса обработки, то вероятность возникновения уступа минимальна. Когда врач работает невнимательно или торопится, возникают проблемы. Стратегии предотвращения формирования блоков и уступов приведены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

На этапе планирования лечения блоки и уступы могут быть обнаружены на рентгенограммах в виде пломбировочного материала в канале короче идеальной рабочей длины, и пациент должен быть предупрежден о том, что они могут доказывать непроходимость каналов, требующих дальнейшей апикальной хирургии или удаления. Однако это не обязывает врача в подобных случаях использовать только хирургическое лечение. В одном исследовании 74% зубов с запломбированными не на всю длину корневыми каналами были успешно обработаны на правильную длину, что дало основание авторам утверждать, что наличие пломбирования не на всю длину не следует рассматривать как техническое противопоказание для повторного лечения.

Обычно это выявляется в ходе лечения после удаления старого пломбировочного материала из канала, когда продвижение небольших файлов затруднено. В этот момент врач может не знать, препятствие какого типа находится в канале, но стандартный подход к устранению препятствий полезен на ранних этапах повторного лечения. Коронарная часть канала должна быть расширена для улучшения тактильных ощущений и удаления препятствий в цервикальной и средней третях корневого канала. Канал должен быть заполнен ирригантом, а механическая обработка до уровня препятствия должна быть выполнена с использованием вращающихся файлов с неагрессивной верхушкой, таких как Lightspeed (Endosontics Lightspeed, San Antonio, TX), инструменты Profile или GT (Dentsply, Йорк, Пенсильвания) или инструмент К-3 (Sybron Endodontics, Ориндж, Калифорния), по методике crown-down. Эта процедура будет расширять и раскрывать пространство канала корональнее препятствия, при этом снижая вероятность увеличения уже существующего уступа.

В этот момент уступ должен быть осторожно прозондирован файлом № 8 или 10, чтобы определить наличие «липких» участков, которые могут означать вход в заблокированный канал. Для определения направления инструмента следует использовать резиновый стоппер, для того чтобы врач знал, в каком направлении указывает кончик инструмента, что помогает визуализировать расположение трехмерной системы каналов. Часто удаление ирриганта и применение лубрикантов, таких как RC Prep (Premier, Plymouth Meeting, PA) или Pro-Lube (Dentsply), позволяет использовать файлы меньшего размера в апикальной части канала.

Если повторяющееся мягкое надавливание в апикальном направлении или «клюющие» движения ручного файла против блокирующего препятствия приводят к некоторому сопротивлению, когда при вынимании инструмент «прилипает», то врачу следует продолжить надавливать на «липкий» участок до достижения дальнейшего продвижения в апикальном направлении.

Часто это медленный и утомительный процесс. Увеличить эффективность и скорость работы позволят предварительно согнутые жесткие файлы, такие как С+ файл (Maillefer, Baillagues, Switzerland), но существует риск изменения наклона канала, создания уступа и, в конечном счете, формирования ложного канала, ведущего к зубчатой перфорации. При продвижении к апексу целесообразно периодически выполнять рентгенограммы, чтобы подтвердить движение инструмента на ожидаемую длину в апикальной части канала. Врачу следует воздерживаться от чрезмерного вращения файла. Если кончик инструмента небольшого размера плотно входит в заблокированный участок канала и отмечается «клевание», то есть высокий риск поломки апикальной части инструмента, что еще более усложнит клиническую ситуацию. Часто сломанный кончик инструмента невозможно извлечь, это приводит к необходимости проведения апикальной хирургии или удалению зуба.

Переход к следующему файлу меньшего размера и использование мягкого возвратно-поступательного вращения («кручение») поможет в продвижении по заблокированному каналу. Часто по мере продвижения к апексу врач использует апекслокатор для оценки близости АС. К сожалению, апекслокатор иногда не в состоянии показать точное расстояние в заблокированном канале, и вследствие продолжающегося ощущения «липкости», которое возникает даже после выхода инструмента через апикальное отверстие с проникновением в ПА-ткани, можно получить чрезмерную длину. Для предупреждения возникновения этого осложнения, связанного с риском появления послеоперационной боли, при достижении расчетной рабочей длины требуется контрольная рентгенограмма. При достижении рабочей длины необходимо подтвердить апикальную проходимость и сделать мягкие короткие импульсные движения с шагом от 1 до 2 мм до тех пор, пока файл не сможет свободно проходить через АС (рис. 1).

Если при обследовании прилипающий участок в течение некоторого времени не выявляется, врач должен обследовать канал на предмет наличия уступа, несмотря на то что он, возможно, не был обнаружен на рентгенограмме до лечения. Основная проблема при устранении уступов заключается в том, что инструменты неизменно попадают на него, в то время как найти исходный канал крайне затруднительно. Уступ ощущается как непреступная стена на глубине меньшей, чем рабочая длина канала. Необходимо быть очень осторожными, чтобы не сделать уступ еще глубже, бесконтрольно внедряясь в него инструментом. Для того чтобы обойти уступ, кончик небольшого файла № 08 или № 10 немного изгибают на расстоянии 1-2 мм от конца таким образом, чтобы он образовывал угол примерно 45° с осью инструмента.

Метку на стоппере располагают по направлению к изгибу инструмента, а затем файл аккуратно продвигают до уровня уступа. Поскольку уступы формируются главным образом по наружной кривизне, метку на стоппере (и, следовательно, изогнутый конец файла) поворачивают в направлении предполагаемого апикального изгиба канала, отходящего от уступа (рис. 2). Кончик файла должен медленно скользить вдоль стенки по внутренней кривизне канала немного коронарнее от уровня уступа в попытке найти участок «прилипания». Он и будет являться входом в апикальный участок канала, и мягкое реципрокное вращение обычно позволяет подвести файл к апексу. Прохождение канала подтверждается с помощью рентгенограммы. После того, как ступень пройдена, для очистки и увеличения диаметра апикальной части канала потребуются короткоамплитудные возвратно-поступательные и вращательные движения у верхушки. Когда файл сможет легко обходить уступ, механическая обработка канала вдоль наружной кривизны позволит врачу сгладить его и сделать частью обработанного пространства канала (рис. 3). Зачастую эту процедуру невозможно выполнить полностью, но если апикальную часть удастся очистить и запломбировать, прогноз должен быть положительным.

Для сглаживания уступов рекомендовано использовать ручные файлы Greater Taper (GT) NiTi (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties). Преимущество инструментов состоит в том, что они имеют нережущий кончик, а их конусность в 2-6 раз превышает конусность традиционных файлов, равную 0,02, поэтому они работают как несколько ручных файлов 0,02 конусности. После прохождения за ступень и обработки канала стандартным К-файлом № 15 или 20 выбирается ручной GT-файл.

К-файл создает пилотное отверстие так, чтобы кончик GT-файла мог по «ковровой дорожке» пассивно пройти за ступень. GT-файл должен иметь диаметр кончика 0,2 мм (№ 20) и конусность, которая будет зависеть от требований к препарированию канала. Используется инструмент с самой большой конусностью, который войдет в апикальный участок. Однако инструменты должны быть предварительно изогнуты, что проблематично, поскольку они изготовлены из никель-титанового сплава. Чтобы изогнуть этот сверхэластичный сплав с памятью формы, необходим специальный инструмент для сгибания файлов, такой как плоскогубцы Endo Bender (SybronEndo).

Плоскогубцы захватывают кончик инструмента, и файл перекручивают на 180-270° для пластической деформации сплава. GT-файл подходящей конусности вводится в канал, а резиновый стоппер ориентируется на предварительно изогнутый рабочий конец инструмента, чтобы обойти ступень и продвинуться апикальнее. Затем GT-файлом работают по длине и ступень либо уменьшается, либо исчезает (рис. 4).

Если не удается обойти или уменьшить уступ или блокаду канала, то канал выше препятствия должен быть механически и медикаментозно обработан, расширен и обтурирован, а коронковая часть герметично закрыта. Пациента следует информировать об этом осложнении, о настороженном прогнозе и необходимости динамического наблюдения (рис. 5). Если впоследствии возникнут симптомы рецидива заболевания, потребуется апикальная хирургия или удаление зуба.

- Также рекомендуем "Завершение повторного эндодонтического лечения зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2023