а) Прогноз. Поломка инструмента не всегда требует оперативного вмешательства или удаления зуба. Прогноз зависит от того, на каком этапе обработки канала произошла поломка инструмента, состояния пульпы и ПА-тканей до вмешательства, а также от возможности удалить или обойти файл. Наличие отломка инструмента в канале само по себе не является предрасполагающим фактором к возникновению заболевания после лечения.

Более важным является наличие некротизированной, инфицированной ткани пульпы, которая остается в апикальной части просвета канала, что и определяет прогноз. Прогноз будет более благоприятным, если поломка инструмента произошла на более поздних этапах обработки канала. Если пульпа до вмешательства была жизнеспособна и неинфицирована (необратимый пульпит, например) и не было апикального периодонтита, наличие отломка инструмента не должно влиять на прогноз.

Если файл может быть удален без чрезмерного расширения канала или без дополнительного ятрогенного повреждения, такого как перфорациия, то это не повлияет на прогноз. Обхождение инструмента или включение его в пломбировочный материал при обтурации также не должно влиять на прогноз. Однако если инструмент нельзя удалить, обойти в зубе с некротизированной, инфицированной пульпой и апикальным периодонтитом, прогноз будет неопределенным. За этими случаями необходимо пристальное наблюдение и, если симптомы сохраняются, следует выполнить ПА хирургическое вмешательство или удаление зуба.

Возможность удаления отломка инструмента зависит от многих факторов, которые следует учитывать при диагностике. Локализация отломка инструмента является определяющим фактором. Если отломок находится в прямой, корональной части канала, извлечение возможно. Если отломок располагается глубоко в канале и сломанный сегмент лежит апикальнее искривления канала, то удаление инструмента невозможно, а попытки удалить могут привести к большему риску ятрогенных осложнений.

Невозможность обойти инструмент и наличие персистирующего заболевания вынуждают использовать апикальную хирургию или удаление зуба. Необходимость расширения коронального доступа к корню зуба, искривления корня, наружные сообщающиеся полости корня и толщина корня являются важными факторами, которые надо учитывать при выборе метода лечения, что будет обеспечивать большую вероятность долгосрочного успешного результата.

Зубы с тонкими корнями и глубокими наружными вогнутостями корня имеют большую вероятность перфорации во время создания коронарного доступа, поэтому хирургическое вмешательство следует рассматривать как альтернативу ортоградному извлечению сломанного инструмента.

Тип материала, из которого сделан сломанный инструмент, также будет влиять на его извлечение. Никель-титановые файлы имеют тенденцию разрушаться при действии на них ультразвуковых волн, препятствуя их удалению, в то время как инструменты из нержавеющей стали более устойчивы и легче удаляются с помощью ультразвука.

б) Методы удаления сломанных инструментов. В этом разделе будет обсуждаться множество различных инструментов и методов, которые важно включить в алгоритм извлечения отломков инструментов. Нет ничего, однако, более важного, чем использование операционного микроскопа (рис. 1). Это приспособление не только увеличит видимость с помощью увеличения и света, но и также увеличит эффективность и безопасность всех обсуждаемых методик. Использование дополнительной подсветки и бинокуляров поможет при устранении многих препятствий внутри канала.

Однако использование операционного микроскопа вызвало квантовый скачок в визуализации благодаря усиленной подсветке и увеличению, которые он дает, и большинство описанных методик не следует пытаться применять без использования соответствующего инструмента.

После того, как пациент проинформирован о вариантах лечения и было принято решение попытаться удалить отломок, первый выбор врача при лечении будет основан на локализации инструмента. Инструмент может быть удален, если файл доступен для осмотра и может быть надежно захвачен инструментом, таким как кровоостанавливающий зажим или щипцы Штиглица (Sullivan-Schein, Port Washington, NY) (см. рис. ниже), затем они должны быть использованы для твердого удержания файла и его удаления через отпрепарированную полость доступа.

Существует множество типов и размеров щипцов с разными углами, и почти все они необходимы практикующему врачу для возможности удаления обтурирующих факторов со многими различными углами и уровнями доступности. Эти инструменты будут эффективны, если объект потерял сцепление с каналом и если врач имеет хороший доступ. Однако обеспечение хорошего доступа иногда может быть невозможно без значительного удаления твердых тканей зуба. Как только доступ к файлу обеспечен, инструмент необходимо подтянуть, слегка вращая его против часовой стрелки.

Такое вращение позволяет выкрутить инструмент, застрявший в дентине, и файл может быть удален. Данный способ — самый простой для удаления сломанного файла; однако, к сожалению, многие файлы ломаются в той точке, где зажим использовать невозможно.

Часто файл ломается в том участке канала, где его обзор затруднен. Для того, чтобы предсказуемо удалить инструменты, врачу необходимо создать прямой коронарный доступ. Как удаление коронковой части зуба, так и создание широкого доступа из полости препарирования делает возможным адекватный корональный доступ, позволяя использовать соответствующие инструменты. Прямой корональный доступ может быть создан с использованием модифицированных боров Gates-Glidden. Для этого Gates-Glidden рассекают в наиболее широком месте поперек инструмента. Это позволит создать круглую площадку, что облегчит работу ультразвука (рис. 2).

Исследование аналогичных инструментов из никель-титана — Lightspeed (Lightspeed Technology Inc, San Antonio, TX) показало, что они больше подходят для создания площадки в изогнутых каналах, чем Gates-Glidden.

Ультразвуковые инструменты показали высокую эффективность при извлечении обтурирующих факторов в канале. Ультразвуковая насадка помещается на созданную платформу между свободным концом файла и стенкой канала, создавая вибрацию по периметру, выкручивая при этом файл против часовой стрелки. Методика позволяет удалить инструменты, которые имеют правостороннюю нарезку. Если файл имеет левостороннюю нарезку (например, ручные GT файлы), требуется вращение по часовой стрелке. Ультразвуковая энергия помогает значительно ослабить файл, и иногда файл буквально «выпрыгивает» из канала. Поэтому благоразумным является закрывать устья соседних открытых каналов ватой или бумажными штифтами, чтобы предотвратить попадание удаляемого фрагмента файла в них, вызывая следующее осложнение (рис. 3).

Для этих целей разработано множество различных ультразвуковых насадок с различными размерами и углами, но в целом, чем глубже в канале инструмент, тем длиннее и тоньше должна быть ультразвуковая насадка. Следует помнить, что длинные тонкие насадки должны использоваться при очень малой мощности для предотвращения ее разрыва (рис. 4). В том случае, если отломок инструмента можно обойти, применение ультразвукового файла может ослабить его. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы избежать перелома ультразвукового файла или перфорации корня. Как упоминалось ранее, никель-титановые инструменты часто крошатся под воздействием ультразвука. Врач может попробовать использовать это явление в свою пользу путем приложения насадки ультра-зука напрямую к никель-титановым файлам.

Иногда это приводит к успешному результату; однако вероятность протолкнуть отломок файла глубже в канал или за апикальное отверстие может увеличивать риск развития осложнений при применении данной методики.

Если прямое приложение ультразвуковых колебаний не ослабляет в достаточной мере сломанный инструмент для его удаления, фрагмент должен быть захвачен и вытащен. Это осуществимо разнообразными методиками, включающими использование некоторых разновидностей микротрубок. Созданная площадка в дальнейшем убирается в достаточной мере для того, чтобы отломок инструмента стал доступен для захвата (около 2-3 мм). Обнажение отломка необходимо проводить аккуратно, избегая перфорации корня. Один относительно простой способ удаления отломка заключается в использовании маленького кусочка трубки из нержавеющей стали, которая проталкивается за открытый конец объекта.

Далее маленький Н-файл вставляется между трубкой и концом отломка, используя вращательное движение по часовой стрелке, которое обеспечивает хорошее механическое соединение между отломком инструмента, трубкой и Н-файлом. 3 соединенных объекта далее можно удалить, если потянуть их в корональном направлении (рис. 5).

Другой метод предполагает использование иглы для анестезии № 25 вместе со стальной лигатурной проволокой диаметром 0,14 мм. У иглы отрезают скошенный конец так же, как противоположный, таким образом, что он не выходит за втулку. Затем оба конца лигатурной проволоки проводят через иглу со стороны кончика, пока они не выскользнут из втулки, создавая проволочную петлю, которая проходит от инъекционного конца иглы. Когда петля прошла вокруг извлекаемого объекта, применяется маленький кровоостанавливающий зажим, для того чтобы подтянуть петлю и плотно затянуть ее вокруг отломка, который затем полностью выдергивается из канала. Иногда игла большего диаметра, и более тонкая (0,11 мм) лигатурная проволока облегчает сборку этого экстрактора (рис. 6).

Другой эффективной методикой, особенно при сложностях в создании адекватного доступа к файлу, является использование бокового трепана для удаления тканей зуба вокруг файла, а затем удаление его с помощью приспособлений для извлечения. Существует множество наборов, имеющих общий принцип с небольшими вариациями: Endo Extractor (Brasseler USA), Masserann Kit (Medidenta International) и Extractor System (Roydent) (см. рис. ниже).

Набор Endo Extractor включает цианакрилатный клей, который используется для соединения полых трубочек с открытым концом для удаления файла. Данный набор также включает трепанационные боры и экстракторы 4 размеров. Наиболее важным при использовании этого комплекта является точность посадки трубки экстрактора на конец сломанного инструмента. Показано, что даже при перекрытии размером всего 1 мм между трубкой экстрактора и отломком, при наличии точной посадки, цианакрилатный адгезив создает достаточную силу для удаления многих отломков. Однако рекомендуемая глубина перекрытия отломка трубкой составляет 2 мм. Время полимеризации клея, обеспечивающее достаточную прочность сцепления, составляет 5 мин при плотной посадке и 10 мин для свободной посадки.

Одним из недостатков этого приспособления является то, что боры более крупные, чем рекомендовано стандартами ISO, поэтому производитель добавил отдельный маленький трепан, который продается отдельно от набора.

Он лучше подходит для небольших экстракторов и удаляет меньше дентина, что снижает вероятность ослабления корня и риск перелома. Другим недостатком является то, что боры агрессивно удаляют ткани тогда, когда они новые, но достаточно быстро затупляются. Когда они новые, агрессивная их работа может вести к перфорации или даже распилу отломка. Поэтому при использовании этого набора необходимо проявлять особую осторожность (рис. 7). После того, как отломок инструмента был извлечен, экстракторы могут быть использованы повторно либо с использованием растворителя, включенного в набор, для удаления приклеенного инструмента из трубки экстрактора, либо путем простого разрезания приспособления для экстракции бором на высоту проникновения отломка инструмента.

Методика Массеранна также была рекомендована для удаления сломанных инструментов. Метод аналогичен Endo Extractor в том, что в нем применяются трепанационные боры и специальное устройство для извлечения (экстрактор). Этот комплект оснащен удобным калибратором, который помогает предсказать размеры используемых бора и экстрактора и содержит много размеров трепанационных боров. Кроме того, нарезка на трепанационных борах нанесена против часовой стрелки, что иногда позволяет выкручивать файлы. Насадка для извлечения имеет внутренний стилус, который прижимает файл к внутренней стенке насадки, позволяя удалить отломок.

Данная методика эффективна, но может потребовать удаления избыточного количества корневого дентина, приводя к ослаблению корня и риску перфорации; следовательно, этот инструмент следует использовать с осторожностью.

Система Roydent поставлена только с одним бором и тремя экстракторами. Бор работает очень бережно и удаляет минимальное количество тканей зуба, делая возможным доступ к отломку. Трубки экстрактора тоже достаточно маленькие и, следовательно, подходят для удаления только небольших отломков. Экстрактор окружает отломок 6 зубцами, которые затягиваются на конце сломанного инструмента, делая возможным его удаление. Это работает по тому же принципу, что и зажимной патрон дрели, удерживающий внутри себя сверло (рис. 8). Недостатки набора — отсутствие разнообразия инструментов, возможность отделения отломка от бора и риск разрушения зубцов экстрактора, если последний подвергается изгибу, а не действующей прямо силе во время извлечения инструмента.

Для извлечения инструментов с использованием операционного микроскопа были специально разработаны 2 методики: инструмент Cancellier и экстрактор Mounce (Sybron-Endo) (рис. 9). Инструмент Cancellier работает по тому же принципу, что и экстрактор Brasseler Endo Extractor, который используется в сочетании с цианакрилатным клеем для соединения с концом сломанного инструмента. В отличие от экстракторов Brasseler, экстракторы Cancellier прикреплены к ручке, которая позволяет их использовать без нарушения обзора при использовании операционного микроскопа. Экстракторы Brasseler удерживаются пальцами, что нарушает линию обзора, необходимую для работы с микроскопом.

В наборе Cancellier отсутствуют трепанационные боры; однако он используется для соединения с ультразвуковым воздействием на сломанный инструмент. Доступны 4 размера трубочек, каждый соответствует определенному размеру файла. Экстракторы Mounce также являются ручными инструментами и позволяют использовать их с операционным микроскопом. Эти инструменты схожи с шаровидным полировочным бором с режущими гранями на рабочем кончике инструмента. Эти грани нарезаны под различными углами и предназначены для погружения в концевую часть сломанного файла. Цианакрилат используется для связывания экстрактора с файлом, позволяя удалить его. Этот инструмент может использоваться тогда, когда отломок файла прилежит к противоположной стенке канала; однако диаметр кончика инструмента относительно велик и полезен только для извлечения инструментов, которые находятся в наиболее доступной корональной части канала.

Другим устройством, специально разработанным с целью извлечения сломанных файлов, является система удаления инструмента (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) (см. рис. выше). Этот набор состоит из экстракционных устройств двух размеров, которые представляют собой трубки с 45-градусным скосом на конце и боковой прорезью. Каждая трубка имеет соответствующий внутренний стилус или винтовой клин. Перед использованием этого инструмента необходимо обнажить от 2 до 3 мм отломка при помощи ультразвука вокруг фрагмента. На обнаженный конец файла выбирается микротрубка соответствующего размера и надевается на свободный конец отломка. После этого винтовой клин поворачивается против часовой стрелки, чтобы затянуть конец отломка в боковую прорезь. Затем инструмент удаляют. Этот инструмент используется для удаления отломков из прямых участков канала, но, при этом, с помощью него трудно удалить фрагменты файлов большого диаметра, так как они не входят в прорезь (рис. 10).

S.I.R. (Separated Instrument Retrieval) (Vista Dental Products) (рис. выше) — еще один метод для извлечения отломка инструмента с использованием микротрубок. Как и инструмент Cancellier, он использует трубки-экстракторы, соединенные с отломком, что позволяет его удалить. Как только конец отломка обнажается с помощью ультразвука или трепанационных боров из одного из ранее описанных наборов, на него наклеиваются мягкие, имеющие возможность сгибаться, трубки. После приклеивания отломок удаляется через полость доступа. В набор входит клей, активатор, трубки пяти различных размеров, различные упоры и кровоостанавливающий зажим.

Активатор вызывает почти мгновенную полимеризацию. Возможность сгибания этих трубок позволяет получить доступ к большинству участков в полости рта. Кровоостанавливающий зажим позволяет врачу прочно захватить трубку, давая возможность выдернуть приклеенный отломок из канала. Виниловый, автоклавируемый держатель инструмента обеспечивает защиту мезиально расположенного зуба, используемого в качестве опоры; однако если у врача есть доступ, для того чтобы захватить экстрактор пальцами и извлечь комплекс экстрактор/отломок, кровоостанавливающий зажим может не понадобиться.

- Также рекомендуем "Причины перегрева тканей при повторном эндодонтическом лечении зубов и их профилактика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2023