Причины перегрева тканей при повторном эндодонтическом лечении зубов и их профилактика
В эндодонтической практике существует множество процедур, которые могут приводить к перегреву, но, возможно, очаги с наибольшим относительным термическим тканевым повреждением возникают при повторном нехирургическом лечении. Воздействие нагревания для размягчения пломбировочных материалов в корневых каналах, которое помогает облегчить их удаление, а также для применения ультразвука для удаления штифтов и отломков инструментов может потенциально вызывать нагревание тканей, достаточное для подъема температуры внешней поверхности корня на 10 °C или более.
Повышение температуры пародонтальной связки более чем на 10 °C может вызывать повреждение связочного аппарата.
Наибольшая опасность повреждения, связанного с перегревом, возникает при использовании ультразвука для удаления посторонних предметов из корневого канала при попытке получить доступ к апикальной части. Как было описано ранее, использование таких методик стало чрезвычайно важной и полезной частью арсенала врача в последнее время из-за способности ультразвука сохранять структуру зуба при удалении препятствия.
Эти инструменты позволили врачам проводить прогнозируемое повторное лечение в тех случаях, когда прежде была показана хирургия. Однако, как и в случае большинства инструментов, используемых в стоматологии, эти устройства следует использовать с осторожностью, так как исследования in vitro и ряд клинических случаев указывают на возможность повреждения связочного аппарата зуба из-за тепла, выделяемого во время их использования. Одно из исследований in vitro показало, что ультразвуковые колебания для удаления штифта без охлаждения могут привести к увеличению температуры поверхности корня практически на 10 °C всего за 15 с.
Термическое повреждение ПА-тканей может быть настолько серьезным, что может привести как к потере зуба, так и к необратимой потере костной ткани (рис. ниже). Это не означает, что следует избегать использования ультразвука для устранения препятствий в канале, поскольку это во многих случаях единственный путь достижения апикальной части канала.
Повреждение тканей теплом, создаваемым ультразвуком, во время удаления штифта. Ультразвуковой наконечник работал не более 5 мин на поверхности штифта, при высокой мощности, а ассистент постоянно охлаждал поверхность водой. А. Диагностическая рентгенограмма. B и C. Изображения были сделаны через 1 мес после повторного лечения. Обратите внимание на состояние костной ткани [C], зуб был потерян месяц спустя.
Факторами, которые могут принимать участие в развитии повреждающего действия при нагревании тканей, являются длина штифта, его диаметр, материал и тип цемента для фиксации. Основываясь на них, требуется проведение исследований, которые установят протоколы, сокращающие термическое воздействие. Существует предположение, что толщина дентина между внешней поверхностью штифта и внутренней поверхностью корня может повлиять на повышение температуры поверхности корня, и одно из исследований это показало. Однако недавнее исследование выявило, что толщина дентина как фактор повышения температуры поверхности корня статистически не имеет значения.
Одним из возможных защищающих от перегрева факторов может быть действие перирадикулярного кровоснабжения, рассеивающего генерируемую тепловую энергию, работая по принципу теплоотвода и тем самым помогая предотвратить повреждение. Вероятно, этим объясняется то, что действие ультразвука в схожих на первый взгляд условиях может давать такие различные результаты у различных пациентов. Однако требуется больше исследований in vivo в данной области.
Принято считать, что вызванное нагреванием повреждение перирадикулярных тканей при использовании ультразвука для удаления штифтов зависит от времени. Исследования показали, что охлаждение ультразвуковых насадок может значительно снизить перегревание ткани, несмотря на снижение эффективности дебондинга смол, на которые фиксированы штифты.
Время, в течение которого врач может безопасно использовать эти инструменты, определить трудно, поскольку конкретные протоколы, основанные на принципах доказательной медицины с использованием исследований in vivo, еще не установлены. Таким образом, авторы считают, что конкретные рекомендации относительно интервалов отдыха при использовании ультразвуковой энергии, способы контроля теплообразования или продолжительности работы не могут быть сделаны на основе имеющихся на момент публикации результатов исследований. Однако авторы очень серьезно относятся к некоторым рекомендациям, связанным с использованием ультразвука при удалении препятствий из канала, и они заключаются в следующем:
- по возможности использовать ультразвуковые наконечники с водяным охлаждением;
- при отсутствии водяного охлаждения на наконечнике нужен ассистент, который будет подавать воздушный/водяной спрей для охлаждения;
- необходимо делать частые перерывы, давая зубу остыть;
- не использовать ультразвук на высокой мощности.
Грамотному врачу следует быть чрезвычайно осторожным при использовании ультразвука в корневом канале, так как показано, что даже при использовании водяного охлаждения температура поверхности корня может быстро увеличиваться. Таким образом, до тех пор, пока не будут разработаны протоколы снижения теплообразования, необходимо проявлять осторожность при использовании инструментов, которые могут генерировать тепло и передавать его на периодонтальную связку.
