Правила применения хирургического шаблона при имплантации зуба
а) Определения:
• Хирургический шаблон — приспособление, используемое во время установки имплантатов для достижения высокой точности конечного результата:
о Наиболее точные шаблоны получаются при изготовлении их в специальных компаниях с использованием КЛКТ-сканирования и программного обеспечения 3D-визуализации.
• Лабораторный хирургический шаблон — хирургический шаблон, изготовленный в зуботехнической лаборатории без программного обеспечения планирования имплантации.
• Радиографический шаблон надевают на время КЛКТ-сканирования, что помогает в локализации области имплантации и/или определении необходимости протокола использования хирургического шаблона.
• Слияние — процесс соединения данных КЛКТ-сканирования пациента с данными внутриротового оптического сканирования или КЛКТ-сканирования гипсовых моделей.
• Моделирование — процесс определения чётких границ поверхности кости для хирургических шаблонов с опорой на кость.
• Анкерный пин — пин (гвоздь, винт), который можно использовать для фиксации хирургического шаблона к подлежащей кости для повышения его стабильности во время операции.
• Мастер-втулка — направляющая втулка, которая встроена в хирургический шаблон и в которую последовательно размещают вставки-вкладыши.
• Вставки-вкладыши — инструменты, помещаемые в мастер-втулку для изменения её диаметра в соответствии с последовательностью применения фрез для имплантации:
о Также имеют названия: ключи, вставки или вставки-ручки.
• Уровни контроля — концепция, определяющая, сколько опций контроля имеет конкретный хирургический шаблон.
• Визуально-контролируемая хирургия — хирургия, при которой применяют 3D-информацию КЛКТ для оценки области имплантации независимо от того, используют хирургические шаблоны или нет.
• Техника свободной руки: установка имплантатов без применения хирургических шаблонов:
о Можно считать техникой визуального контроля если для оценки области хирургического вмешательства использованы данные КЛКТ.
(Слева) Фотография шаблона компании Anatomage контролем последовательности и глубины сверления через вставку вставленную в мастер-втулку, и фрезу, установленную до ограничителя глубины.
(Справа) Фотография пилотного шаблона Anatomage с фрезой вставленной непосредственно в мастер-втулку, которая в этом случае служит и пилотной втулкой с диаметром всего 2 мм. Этот тип шаблонов можно использовать для контроля сверления по глубине (если применяют пилотную фрезу со стопором), но они не предназначены для сверления фрезами других диаметров (по полному протоколу).
б) Понимание концепции использования хирургических шаблонов:
1. Уровни контроля:
• Хирургические шаблоны разделяют на разные типы, основываясь на следующей информации: насколько большой контроль они дают во время имплантации ина какие ткани они опираются для достижения стабильности:
о Контроль пилотной фрезы (так называемый пилотный шаблон) — простая локализация и ангуляция только начальной (пилотной) фрезы без возможности использования всей последовательности хирургических фрез по полному протоколу через шаблон.
о Контроль полной последовательности фрез - поддержка использования через шаблон каждой фрезы путём использования специальных вставок-вкладышей.
о Контроль глубины включает планирование определённой глубины погружения фрезы и синхронизацию этого значения с хирургическим шаблоном, что позволяет физически останавливать глубину препарирования.
о Контроль стабильности использует анкерные пины для фиксации шаблона к подлежащей кости для повышения стабилизации.
о Установка имплантата по шаблону включает не только подготовку ложа, но и установку имплантатов непосредственно через хирургический шаблон:
- Данный уровень контроля возможен не при всех хирургических шаблонах и не для всех систем имплантатов.
2. Инструменты:
• Для достижения каждого уровня контроля, доступного для хирургических шаблонов, нужны различные хирургические инструменты: о Пилотные шаблоны обычно не требуют применения специальных инструментов, однако размер пилотной фрезы должен совпадать с размером мастер-втулки.
о Контроль последовательности фрез нуждается в специальных вкладышах, которые совпадают с последовательностью соответствующих им фрез (некоторые производители предлагают полный протокол подготовки имплантационного ложа, используя на разных по диаметру фрезах направляющую втулку единого максимального диаметра):
- И компании-производители шаблонов, и компании-производители имплантатов занимаются изготовлением таких втулок/вкладышей для контроля последовательности.
- Инструменты одной компании-производителя шаблонов могут быть несовместимыми с шаблонами другой компании.
о Контроль глубины требует соответствия и использования выбранных фрез хирургическому шаблону:
- Далеко не все фрезы компаний-производителей имплантатов способны обеспечить контроль глубины со всеми или некоторыми хирургическими шаблонами.
- Компании-производители шаблонов обычно предлагают и рекомендуют свои собственные фрезы для контроля глубины.
о Контроль стабильности шаблона в полости рта достигают использованием анкерных пинов от компаний-производителей шаблонов или компаний-производителей имплантатов.
• Наборы для хирургических шаблонов, которые включают и вкладыши, и фрезы компании-производители имплантатов обычно предлагают для использования со своими собственными системами имплантатов.
о Наборы инструментов для использования с хирургическими шаблонами компании-производители имплантатов разработали для применения с их собственными системами хирургических шаблонов.
о Наборы инструментов для использования с хирургическими шаблонами часто совместимы с системами, предлагаемыми компаниями-производителями хирургических шаблонов.
о Очень важно проверять совместимость инструментов и шаблонов разных компаний.
(Слева) Фотография пилотного шаблона для нескольких имплантатов. В каждой области направление будет задаваться через пилотную втулку, таким образом, шаблон будет использован только для первой фрезы в полной последовательности протокола сверления. Остальная операция будет выполнена без шаблона.
(Справа) На фотографии представлены анкерные пины, которые можно использовать для фиксации хирургического шаблона к подлежащей кости с целью контроля стабильности. Их можно применять при шаблонах с опорой на зубы или мягкие ткани, но чаше всего — в тех случаях, когда они опираются на слизистую оболочку.
в) Внутриротовая стабильность шаблона. Варианты опоры на ткани:
• В зависимости от особенностей каждого случая можно использовать различные варианты опоры на ткани для достижения лучшей стабильности и, следовательно, точности хирургических шаблонов: о Шаблоны с опорой на зубы обеспечивают лучшую стабильность, но их применение ограничено случаями частичной потери зубов:
- Возможно также использование для имплантации, выполняемой одновременно с удалением зубов.
о Шаблоны с опорой на мягкие ткани обычно используют при полной адентии без откидывания лоскута:
- Для улучшения стабильности шаблонов рекомендовано применение анкерных пинов.
о При полной адентии с откидыванием полнослойного лоскута используют шаблоны с опорой на кость:
- Для улучшения стабильности шаблонов рекомендуют применение анкерных пинов.
- Моделирование кости — субъективная техника, применяемая специалистами; шаблоны с опорой на кость могут быть более подходящими при проблемах с прилеганием.
о Возможны также комбинированные варианты, при которых одна часть шаблона опирается на зубы, а другая — на кость прямо над областью операции с откинутым лоскутом.
о При шаблонах с несколькими дистальными имплантатами можно использовать анкерные пины, чтобы свести к минимуму любые смещения шаблона, опирающегося на слизистую оболочку (мягкие ткани).
• Планировать заранее и точно определять как каждый конкретный шаблон будет стабилизирован и на какие ткани будет опираться — задача врача.
г) Рекомендации по протоколу. Элементы и принципы протокола:
• При планировании использования шаблона с конкретной системой необходимо применять протоколы конкретных компаний-производителей, но основные требования к протоколам едины для всех систем.
о КЛКТ-сканирование пациента — необходимый элемент при изготовлении хирургических шаблонов с чёткими рекомендациями:
- Обычно необходимо сканирование в среднем или высоком разрешении.
- Следует исключить подвижность пациента при сканировании.
- В зависимости от системы имплантатов и типа опоры шаблонов могут потребоваться специальные приспособления для сканирования.
- Можно обозначить межокклюзионное взаимоотношение, например рекомендовать слегка разомкнуть зубы во время сканирования.
о Многие системы часто нуждаются во внутриротовых данных и могут зависеть от типа опоры:
- Обычно необходимы гипсовые модели, которые можно оцифровать путём оптического или КЛКТ-сканирования.
- Возможно, потребуется отправка гипсовых моделей в компанию, изготавливающую шаблон.
- При опоре на кость обычно нет необходимости в изготовлении гипсовых моделей для создания шаблонов, но могут понадобиться дополнительные визуализации при планировании.
- Данные, полученные при внутриротовом сканировании или сканировании гипсовых моделей, должны совпадать с данными, полученными во время КЛКТ-сканирования:
- Если в структурах полости рта произошли изменения (что отражает слепок) с того времени, когда были получены данные КЛКТ-сканирования, производитель шаблона может отказать в его изготовлении, так как будет невозможно сопоставить эти клинические данные.
- Проблемы прилегания обычно возникают в тех случаях, когда между временем съёмки и временем проведения операции произошли изменения внутриротовых анатомических структур.
о Радиологические шаблоны и радиоконтрастные дубликаты съёмных протезов:
- Могут понадобиться для специфических типов шаблонов и протоколов компании-производителя.
- Материалами радиоконтрастных маркёров обычно служат сульфат бария или гуттаперча.
- Радиоконтрастные дубликаты съёмных протезов хорошо помогают при планировании имплантации в случаях полной адентии:
- Визуализация дубликата съёмного протеза при сканировании позволяет обеспечить правильное направление и положение имплантатов.
• Если для конкретного случая необходим хирургический шаблон, клиницист должен знать и применять чёткие протоколы использования системы шаблонов.
(Слева) Объёмный рендеринг данных КЛКТ демонстрирует планирование хирургического шаблона с использованием программного обеспечения Invivo 5 от Anatomage. В шаблоне 6 имплантатов и 3 анкерных пина, он опирается на мягкие ткани.
(Справа) Фотография показывает соответствующий клиническому случаю хирургический шаблон компании Anatomage. Места для анкерных пинов будут направлять их в подлежащую кость и помогать в удержании и стабильности этого шаблона на верхней челюсти во время операции.
д) Проблемы прилегания хирургических шаблонов. Обеспечение точности хирургических шаблонов:
• Проблемы прилегания хирургических шаблонов могут ограничить их использование и повлиять на окончательную эффективность хирургических операций с шаблонами:
о Проблемы прилегания чаще всего вызваны нарушениями протокола и сложностями конкретных случаев, а не ошибками компаний-производителей шаблонов.
о Нарушения протокола и специфические для подобных случаев сложности повышают вероятность и/или тяжесть ошибок во время моделирования, что в конечном итоге приводит к потере точности.
• Общие нарушения протокола:
о Подвижность пациента во время сканирования.
о Разрешение сканирования, не соответствующее рекомендациям компании.
о Плохие оттиск и/или техника отливки гипсовой модели.
о Нарушения в технике дублирования съёмных протезов.
о Внутриротовые анатомические нюансы, отличающиеся от КТ-данных.
- Новые стоматологические реставрации, удаления и т.д.
• Наиболее распространённые специфические ограничения:
о Артефакты КЛКТ увеличивают ошибки в процессах моделирования и слияния КЛКТ-данных с оптическим сканом.
о Иногда ситуация после удаления зуба может не соответствовать планируемой ранее.
о Возможно, атрофированные гребни стали причиной неустойчивости шаблона.
о В случаях опоры на кость может увеличиться зависимость от методики моделирования хирургических шаблонов определённых компаний.
о При опоре на зубы подвижные зубы могут способствовать неточности положения шаблона.
е) Расширенные возможности. Расширение потенциала шаблона:
• Хирургические шаблоны можно использовать в сочетании с другими стоматологическими манипуляциями (такими как первоочередные хирургические удаления или последующие временные реставрации):
о Шаблоны редукции гребня можно применять до или одновременно с обычными шаблонами для имплантатов, сопоставляя их.
о Имплантационные шаблоны, сопоставленные с шаблонами редукции гребня, будут прилегать к гребню новой формы.
о Некоторые (но не все) компании-производители хирургических шаблонов предлагают также шаблоны для редукции гребня.
• Шаблоны для немедленной имплантации можно накладывать в области одного или нескольких зубов, в том числе и поэтапно:
о После выполнения первого этапа удаления и имплантации можно использовать следующий шаблон.
о Использование нескольких шаблонов требует тщательного планирования и плотного взаимодействия с компанией, изготавливающей такие шаблоны.
• Можно использовать хирургический шаблон для выполнения временных реставраций при протезировании установленных имплантатов — через специальные аналоги есть возможность заранее определить положение будущего имплантата в полости рта.
о Компании-производители шаблонов могут предоставить дополнительно модели с запланированными и заранее установленными аналогами имплантатов, которые планируют установить впоследствии по данному шаблону:
- Эти модели затем синхронизируют с запланированными хирургическими шаблонами, поэтому фактическое местоположение имплантата может соответствовать заранее подготовленным положениям.
о Такие случаи обычно ведут лаборатории, а не компании-производители шаблонов.
