МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса

Дизокклюзия II класса со значительным скелетным компонентом независимо от типа роста лицевого скелета или с менее выраженным скелетным компонентом при ретрогнатическом типе лица и вертикальном типе роста лицевого скелета, согласно нашей концепции, требует ортогнатического хирургического вмешательства (рис. 306-352). Вообще при лечении скелетной формы дизокклюзии II класса следует дифференцированно подходить к аномалиям 1-го и 2-го подклассов, так как цель лечения в этих случаях неодинакова.

Лечение обычно делят на:
• предварительную ортодонтическую декомпенсацию аномалии;
• ортогнатическое хирургическое вмешательство;
• послеоперационное ортодонтическое долечивание.

Цель ортодонтической подготовки к операции:
• Расширение верхнего зубного ряда; быстрое расширение верхней челюсти в сочетании с хирургическим ослаблением нёбного шва
• Буккальная вертикализация жевательных зубов верхней челюсти
• Ретрузия или протрузия передних зубов верхней челюсти либо нёбный торк корней этих зубов (при дизокклюзии II класса 1-го и 2-го подклассов)
• Ретрузия передних зубов нижней челюсти и, возможно, экстракция нижних первых премоляров (при дизокклюзии класса II/1)

Одной из задач ортодонтической декомпенсации на начальном этапе лечения при дизокклюзии класса II/2 является протрузия резцов верхней и нижней челюсти. Другая цель этого этапа - выравнивание кривой Шпее и интрузия зубов. Большинство пациентов этой группы имеют широкий апикальный базис, и им не требуется расширение верхней челюсти. Верхние жевательные зубы могут потребовать буккальной вертикализации.

Многим пациентам с дизокклюзией класса II/1 для достижения декомпенсации бывает необходима ретрузия резцов и экстракция премоляров на нижней челюсти. При большом размере сагиттальной щели и небольшом апикальном базисе требуется быстрое расширение верхнего зубного ряда за счет раскрытия нёбного шва.

Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 306. Лечение скелетной формы дизокклюзии II класса: ортогнатическое хирургическое вмешательство. Лицо пациентки до лечения. На фотографиях пациентки, особенно на фотографии в профиль, отчетливо видны признаки выраженной дизокклюзии II класса. Носогубной угол правильный. Из-за рецессии нижней челюсти отмечается глубокая подбородочно-губная складка (Schopf, 2000). Отмечается также незначительное укорочение высоты нижней части лица.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 307. Исходные цефалометрические данные. Исходные цефалометрические данные указывают на скелетную форму дизокклюзии II класса; угол ANB составляет 5°. Верхняя челюсть в ортогнатическом положении, нижняя - в ретрогнатическом, угол SNB равен 77°. Строение лица в целом ортогнатическое. Данные цефалометрии пациентки указывают на необходимость выполнения хирургического вмешательства. Нижнюю челюсть предполагается выдвинуть до угла 80°.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 308. Исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина соответствует дизокклюзии класса II/1. Нижние моляры по отношению к верхним смещены дистально на ширину коронки одного премоляра. Сагиттальная щель составляет 8 мм, глубина вертикального резцового перекрытия увеличена и составляет 3 мм. Учитывая значительное расширение сагиттальной щели (8 мм) и удовлетворительную эстетическую картину в области верхней челюсти, дентальная компенсация не показана. Протрузия передних зубов нижней челюсти частично компенсирует расширение сагиттальной щели.

а) Диагностика и планирование хирургической коррекции дизокклюзии II класса. Диагностика и планирование комбинированного ортодонтического лечения с хирургическим вмешательством включают проведение исследований на гипсовых моделях челюстей, изготовленных с учетом цефалометрических данных (Steinhauser, Rudzki-Janson, 1988, 1994; Rudzki-Janson et al., 2011) (рис. 309-314). Для планирования обязательно необходима регистрация зубочелюстной системы в положении центральной окклюзии.

1. Моделирование предстоящего вмешательства на боковой цефалограмме. Сначала симулируют изменения в сагиттальной плоскости на боковой цефалограмме.

В соответствии с исходными цефалометрическими данными нижнюю челюсть выдвигают вентрально вдоль окклюзионной плоскости (рис. 309). В зависимости от того, на какое расстояние следует выдвинуть нижнюю челюсть, и с учетом пропорций лица в вертикальной плоскости, и в частности высоты нижней части лица, решают, достаточно ли одного только хирургического вмешательства для коррекции положения нижней челюсти. При увеличенной высоте нижней части лица и ретрогнатии необходимо поднять заднюю часть верхней челюсти. Выправление осей резцов также можно симулировать на боковой цефалограмме (рис. 310).

Для коррекции скелетного компонента аномалии, очевидно, необходима ретрузия передних зубов нижней челюсти. В случае отклонений в вертикальной плоскости нужно учесть, что при выполнении коррекции на обеих челюстях необходимо добиться поднятия заднего отдела верхней челюсти, поскольку ауторотация нижней челюсти изменяет положение осей верхних резцов. В результате такого поднятия наклон передних зубов усиливается. После уяснения картины при различных изменениях скелетного компонента и положения осей зубов приступают к симуляции на модели.

Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 309. Симуляция хирургического перемещения нижней челюсти. На первом этапе планирования нижнюю челюсть выдвигают в вентральном направлении вдоль окклюзионной плоскости, пока угол SNВ не станет соответствовать идеальной линии, т.е. увеличится с 77 до 80°. Это повлечет за собой уменьшение сагиттальной щели на 5,5 мм. В результате такого выдвижения вертикальное соотношение челюстей автоматически увеличится до уровня, которого желательно достичь у пациентки. Перемещать верхнюю челюсть нет необходимости.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 310. Симуляция дентальной коррекции и выправления осей нижних резцов. После симуляции изменения скелетных параметров, характерных для дизокклюзии II класса, стало ясно, какой должна быть декомпенсация. Нижние резцы сильно наклонены вперед и образуют угол 109° с линией нижней челюсти (ML). Для коррекции положения передних зубов нижней челюсти в сагиттальной плоскости и выправления их осей необходимо дополнительное пространство в нижнем зубном ряду. Оно может быть получено только путем удаления на ней двух премоляров.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 311. Моделирование хирургического вмешательства с учетом цефалометрических данных. Перенос на модель цефалометрических данных с учетом хирургического вмешательства необходим для того, чтобы полностью уяснить задачи, стоящие перед дентальной коррекцией (а), в частности исправление отклонений в сагиттальной и отчасти в трансверзальной плоскости (b). Моделирование дает возможность индивидуального планирования ортодонтической декомпенсации (с).
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 312. Параметры, которые переносятся на модель при коррекции скелетного компонента. Для хирургического планирования и формулирования задач ортодонтической декомпенсации на боковой цефалограмме измеряют соответствующие параметры, результаты измерений переносят на модель в соотношении 1,1/1. Выдвижение нижней челюсти на цефалограмме на 5 мм означает, что на модели она должна быть выдвинута на 5,5 мм. Техник в лаборатории может симулировать на модели хирургическую коррекцию отклонений со стороны верхней и нижней челюсти в сагиттальной и вертикальной плоскостях.

2. Симуляция изменений скелетного компонента аномалии на модели. Результаты симуляции на боковой цефалограмме в соответствии с исходными индивидуальными данными цефалометрии пациентки переносятся на гипсовую модель (рис. 311-314).

Для моделирования изготавливаются базисы челюстей с метрической шкалой (рис. 313а). Техник использует их, основываясь на клинических данных, для симуляции хирургической коррекции аномалии в сагиттальной и вертикальной плоскостях (рис. 313b). В большинстве случаев после моделирования коррекции в сагиттальной плоскости «расширяют» верхнюю челюсть. Поскольку быстрое расширение верхней челюсти с хирургическим ослаблением нёбного шва осуществляют в начале лечения, планировать хирургическое вмешательство необходимо до начала лечения, чтобы определить, каким должно быть расширение в трансверзальной плоскости.

После моделирования изменений скелетного компонента в сагиттальной плоскости моделируют расширение верхней челюсти в трансверзальной плоскости и определяют степень этого расширения (рис. 313с). Позднее это дает врачу важную информацию при осуществлении быстрого расширения верхней челюсти. После моделирования коррекции скелетного компонента проводят диагностическое моделирование, так как становятся более отчетливыми препятствия, создаваемые изменением положения осей резцов.

Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 313. Моделирование коррекции скелетного компонента аномалии:
a. Метрическая сетка для симуляции хирургического вмешательства на модели.
b. Выдвижение нижней челюсти и сагиттальная метрическая сетка. При необходимости можно точно отмоделировать также и ротацию.
c. Симуляция быстрого расширения верхней челюсти после выдвижения нижней с учетом положения осей жевательных зубов и гиперкомпенсации.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 314. Юстировка параметров скелетного компонента при коррекции окклюзионной плоскости и быстром расширении верхней челюсти:
a. Коррекция вертикальной позиции верхней челюсти для юстировки окклюзионной плоскости.
b. Расширение верхней челюсти в трансверзальной плоскости путем форсированного раскрытия срединного нёбного шва, выполненное на гипсовой модели, отражают на диаграмме, которая помогает врачу при расширении верхней челюсти пациента.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 315. Репонирующий инструмент, помогающий при планировании хирургического вмешательства с использованием гипсовой модели. Репонирующий инструмент, или репонатор-фиксатор (Schwestka-Polly, 2004), помогает при планировании хирургического вмешательства с использованием гипсовой модели. С его помощью фиксируют гипсовую модель и осуществляют трехмерную симуляцию предстоящей операции по коррекции скелетного компонента дизокклюзии. Скелетные перемещения непосредственно контролируют с помощью имеющейся на репонаторе-фиксаторе метрической шкалы.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 316. Трехмерное виртуальное моделирование ортогнатического хирургического вмешательства. Трехмерное виртуальное моделирование ортогнатического хирургического вмешательства (компания Materialise) дает возможность прецизионной симуляции хирургической коррекции скелетного компонента (а, b). Дополняя этот метод моделирования сканированием лица, можно проводить трехмерную симуляцию изменений мягких тканей в привязке к вмешательству на скелете (с).

3. Диагностическое моделирование. Диагностическое моделирование необходимо для уточнения, в каком направлении и на какое расстояние необходимо переместить зубы и нужна ли для этого экстракция отдельных зубов. Определяют, насколько нужно переместить зубы верхней и нижней челюсти в трансверзальной плоскости. В результате такого моделирования составляют точный индивидуальный план всех предстоящих перемещений зубов в сагиттальной, трансверзальной и вертикальной плоскостях. Моделирование также дает возможность сформировать все проволочные дуги, включая нитиноловые, и избежать тем самым расшатывания зубов.

Хирургическое вмешательство симулируют до начала предварительной ортодонтической декомпенсации, чтобы установить цели ортодонтического вмешательства. Перед выполнением ортогнатической операции проводят заключительное моделирование, чтобы изготовить хирургические шины (метод фиксации двойной шиной).

б) Моделирование хирургического вмешательства с использованием специального репонирующего инструмента. Использование инструмента для репозиции фрагментов распиливаемой модели, по мнению Schwestka-Polly (2014), облегчает планирование хирургического вмешательства на модели, диагностику и изготовление хирургических шин (рис. 315).

в) Планирование ортогнатического хирургического вмешательства с применением трехмерного моделирования. Новые подходы к хирургической коррекции аномалий зубочелюстной системы, разрабатываемые в настоящее время, включают планирование хирургического вмешательства на трехмерной модели (рис. 316). С помощью компьютерной томографии и конусно-лучевой томографии, а также сканирования лица с использованием специально разработанных программ составляют план виртуального хирургического вмешательства (Swennen, Mollemans, 2009; Swennen et al., 2009; Lucia et al., 2010; Quevedo, Quevedo, 2011). Результаты виртуального моделирования переносятся на гипсовую модель, которая позволяет изготовить хирургические шины.

В будущем с появлением дополнительных научных данных этот этап будет заменен быстрым прототипированием.

г) Функциональная ортодонтическая подготовка с применением шин и физиотерапии. Ортодонтическая подготовка к хирургическому лечению начинается с исправления функционального состояния челюстно-лицевой системы и изменений, к которым приводит его нарушение. У многих пациентов, которым предстоит ортогнатическое хирургическое вмешательство, имеются различные дисфункции, с устранения которых и следует начинать лечение. Проведение функциональной подготовки необходимо прежде всего при дизокклюзии класса II/1, принужденном или открытом прикусе, при котором пациент в течение многих лет прилагает дополнительные усилия, чтобы удерживать рот в закрытом положении, дизокклюзии класса II/2, боковом, или заднем, принужденном прикусе и при компрессионном синдроме ВНЧС. Существенное место в коррекции перечисленных состояний занимают специфическая сплинт-терапия и физиотерапия, проводимые в течение 4-6 мес. перед ортодонтическим лечением.

д) Ортодонтическая декомпенсация перед хирургической коррекцией дизокклюзии II класса. После составления индивидуального плана лечения, основывающегося на моделировании предстоящего хирургического вмешательства, и согласования хирургом и ортодонтом целей лечения приступают к декомпенсации как первому этапу лечения (табл. 10). Необходимо устранить протрузию передних зубов нижней челюсти и другие компенсаторные изменения, развивающиеся при дизокклюзии класса II/1, чтобы хирург мог ясно представить объем предстоящей коррекции скелетного компонента.

Однако дентальной коррекции в сагиттальной плоскости всегда предшествует коррекция в трансверзальной плоскости. При дизокклюзии класса II/2 это означает вертикализацию жевательных зубов путем буккального наклона их коронок за счет приложенного момента силы.

При ортодонтическом лечении это достигается за счет расправления стальных дуг в области жевательных сегментов с учетом диагностической информации, полученной при моделировании (рис. 317). В случае индивидуального формирования нитиноловых дуг перемещение осуществляется на дуге размером 0,018x0,025 дюйма. В то время как у многих пациентов с дизокклюзией класса II/1 необходимо выполнять ретрузию передних зубов нижней челюсти, пациентам с дизокклюзией класса II/2 требуется их интрузия и протрузия. В этих случаях показана интрузия с помощью сегментарной дуги, так как глубина интрузии может быть довольно большой.

Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 317. Декомпенсация при лечении дизокклюзии класса II/2: расширение зубного ряда в трансверзальной плоскости. При осуществлении декомпенсации в трансверзальной плоскости в процессе лечения пациентов с дизокклюзией класса II/2 расширение верхнего зубного ряда может быть достигнуто путем вертика-лизации зубов жевательного сегмента и их буккального наклона. Для этого используют стальные или нитиноловые дуги размером 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма с изгибами, сформированными во время исследования на гипсовой модели. При сравнении с исходной моделью отмечается расширение зубного ряда.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 318. Декомпенсация при лечении дизокклюзии класса II/1: расширение зубного ряда в трансверзальной плоскости. При лечении пациентов с дизокклюзией класса II/1 вертикализация зубов жевательного сегмента для расширения зубного ряда в трансверзальной плоскости на начальном этапе декомпенсации во многих случаях не показана. Методом выбора у этих пациентов является форсированное раскрытие срединного нёбного шва с хирургическим ослаблением. Мы пользуемся для этой цели либо традиционной методикой быстрого расширения верхней челюсти, либо модифицированным дистрактором. В последнем случае осложнения наблюдаются чаще.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 319. Декомпенсация при коррекции скелетного компонента дизокклюзии II класса: выравнивание нижнего зубного ряда у пациента с дизокклюзией класса II/2. При лечении пациентов с дизокклюзией класса II/2 декомпенсация при подготовке к хирургическому вмешательству включает протрузию и интрузию резцов. При значительной супрапозиции передних зубов интрузию можно выполнить с помощью выравнивающей дуги в сочетании с имплантацией микровинтов. Достоинством такого подхода является возможность одновременно добиться интрузии клыков. Таким образом, отпадает необходимость в применении сложной сегментарной механики.

Во многих сложных случаях интрузию резцов и клыков можно успешно выполнить на этапе выравнивания зубного ряда (рис. 319). При дизокклюзии класса II/1 наклонное перемещение жевательных зубов в буккальном направлении часто не показано, и расширение верхнего зубного ряда может быть достигнуто только с помощью форсированного раскрытия срединного нёбного шва с хирургическим ослаблением. При лечении взрослых пациентов мы используем традиционную методику быстрого расширения верхней челюсти или дистрактор (рис. 318). У наших пациентов расширение верхней челюсти с помощью дистрактора чаще приводило к осложнениям воспалительной природы или неодинаковому перемещению сегментов. Тем не менее применяются оба способа. Дистрактор предпочтительнее использовать при установке лингвальной брекет-системы и при частичной адентии.

1. Анкораж. Усиление анкоража при ортодонтической подготовке к ортогнатическому хирургическому вмешательству у пациентов с дизокклюзией класса II/2 необходимо не всегда, так как при этой аномалии резцы как верхней, так и нижней челюсти могут быть в положении проинклинации.

У пациентов с дизокклюзией класса II/1 на первом этапе лечения, когда начинают декомпенсацию, достаточно анкоража на верхней челюсти с помощью нёбной дуги, а если выполняют экстракцию верхних премоляров, то обычно используется реципрокный анкораж. При дальнейшем осуществлении декомпенсации с помощью эластиков III класса в некоторых случаях бывает необходим максимальный анкораж, особенно когда имеется протрузия передних зубов верхней челюсти, для коррекции которой требуется поднятие заднего отдела верхней челюсти с помощью бимаксиллярной ортогнатической операции. Такая ситуация часто наблюдается у пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета. Анкораж на нижней челюсти зависит от степени выраженности протрузии резцов и особенностей коррекции скелетного компонента аномалии.

Симуляция операции и дентальной коррекции резцов на боковой цефалограмме и на гипсовой модели и в этом случае приобретает решающее значение. Осуществляя торк и контролируемое наклонное перемещение зубов, врач во время ортодонтической подготовки достигает нужного положения передних зубов и степени их наклона в сагиттальной плоскости. Реципрокного анкоража во многих случаях оказывается достаточно. Помимо управления положением моляров в сагиттальной плоскости, необходим также вертикальный анкораж во избежание нежелательной экструзии. Такая ситуация особенно возможна при применении эластиков III класса. Обычно бывает достаточно установки нёбной дуги.

е) Декомпенсация дизокклюзии класса II/1. При сочетании ортодонтического лечения с ортогнатическим хирургическим вмешательством декомпенсацию можно осуществить двумя способами: лингвальным и буккальным. У пациентов с неполными зубными рядами и заболеваниями пародонта более предпочтительна буккальная техника, так как осуществлять торк при таком подходе проще и можно прицельно использовать сегментарные дуги. Таким образом, выбор той или иной техники декомпенсации зависит от тяжести клинических проявлений дизокклюзии и задач, которые ставит перед собой ортодонт при ее лечении.

ж) Фаза выравнивания. При осуществлении ортодонтической декомпенсации подход к выравниванию зубных рядов при указанных выше двух способах разный. Техники различаются также и по показаниям к экстракции зубов.

Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 320. Декомпенсация при дизокклюзии класса II/1: лингвальная техника, первая фаза выравнивания. Выравнивание зубных рядов на этапе декомпенсации, выполняемой в рамках лингвальной техники, дает возможность выправить оси нижних резцов перед экстракцией премоляров. Выравнивание выполняют в том случае, если в переднем сегменте нижней челюсти нет скученности зубов.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 321. Декомпенсация при дизокклюзии класса II/1: лингвальная техника, вторая фаза выравнивания. На втором этапе выравнивания, осуществляемом с помощью нитиноловых дуг с прямоугольным сечением, можно использовать эластические цепочки на дугах 0,016x0,022 для закрытия даже небольших резидуальных промежутков между передними зубами и минимальной коррекции осей верхних резцов. Более крупные резидуальные промежутки между зубами и более значительную ретрузию нижних резцов устраняют на этапе перемещения и контракции при лечении тракционной механикой II класса.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 322. Декомпенсация при дизокклюзии класса II/1: буккальная техника, первая фаза выравнивания. При осуществлении декомпенсации буккальным способом у пациентов с дизокклюзией класса II/1 предупредить нежелательное смещение резцов на этапе выравнивания можно при помощи наложения восьмеркообразных лигатур. В большинстве случаев требуется разобщение окклюзии. Мы предпочитаем использовать постоянные цементируемые окклюзионные блоки, но их можно устанавливать только на зубы жевательных сегментов после выравнивания зубного ряда на одной челюсти.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 323. Декомпенсация при дизокклюзии класса II/1: буккальная техника, первая фаза выравнивания. Если для декомпенсации дизокклюзии класса II/1 необходима экстракция премоляров на нижней челюсти и у пациента имеется скученность передних нижних зубов, перед тем как выровнять нижние резцы, следует дистализировать клыки на расстояние, достаточное для того, чтобы выравнивание резцов не вызвало их протрузии. Это достигается с помощью сегментарных дуг или, как у этого пациента, с помощью модифицированной скользящей механики.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 324. Декомпенсация при дизокклюзии класса II/1: буккальная техника, вторая фаза выравнивания. При использовании дуг прямоугольного сечения их нужно приспособить для буккальной техники. Если начинают с быстрого расширения верхней челюсти, подгонку проволочной дуги осуществляют на модели на этапе планирования. Если же быстрое расширение верхней челюсти не требуется, то можно также использовать исходные изменения нижней челюсти и в дополнение сформировать на дуге реверсионный изгиб для выравнивания кривой Шпее.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 325. Декомпенсация при дизокклюзии класса II/1: буккальная техника, вторая фаза выравнивания. Для второй фазы выравнивания при декомпенсации дизокклюзии класса II/1 используют нитиноловые дуги прямоугольного сечения. Дизайн окклюзионных блоков следует изменить, так как перемещение несъемных цементируемых окклюзионных блоков при выравнивании всех зубов челюсти ограничено, а если перемещают зубы обеих челюстей, можно использовать окклюзионный блок и на зубы переднего сегмента.

1. Лингвальная техника. В рамках лингвальной техники выравнивание выполняют с помощью нитиноловых дуг размером 0,016; 0,016x0,016 и 0,016x0,022 дюйма (рис. 320. 321; табл. 11). Скученность зубов в верхнем зубном ряду (если она имеется) исчезает в процессе выравнивания за счет дополнительного пространства, появляющегося при быстром расширении верхней челюсти. Если же скученность имеется и в нижнем зубном ряду, то при выравнивании выполняют также сошлифовывание эмали зубов.

Если необходима экстракция зубов на нижней челюсти, нижний зубной ряд выравнивают до экстракции (если, конечно, нет скученности зубов), чтобы обеспечить более эффективный анкораж (см. рис. 321). Для обеспечения трехточечной опоры на моляры верхней челюсти устанавливают окклюзионные блоки.

2. Буккальная техника. В рамках буккальной техники декомпенсации выравнивание начинают нитиноловыми дугами размером 0,012 или 0,014 дюйма (рис. 322, 323; табл. 11). В большинстве случаев, особенно при неполных зубных рядах и глубоком прикусе, необходимо разобщать окклюзию (рис. 322, 325). У пациентов со скученностью нижних зубов после экстракции премоляров применяют сегментарные дуги или модифицированную скользящую механику от клыка до моляра во избежание дальнейшей протрузии передних зубов (см. рис. 323). После дистализации зубного ряда можно приступить к выравниванию передних зубов. Дуги с прямоугольным сечением 0,014x0,025 и 0.018x0,025 дюйма (см. табл. 11) припасовывают в трансверзальной плоскости к зубному ряду и, если нужно выровнять кривую Шпее, формируют на них реверсионные изгибы (рис. 324).

Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса

з) Анкораж. Если предстоит ретракция резцов нижней челюсти, ограничиваются дентальным ан-коражем с помощью восьмеркообразных лигатур или отдельных лигатур из стальной проволоки, либо имплантируют микровинты. У большинства пациентов на верхней челюсти достаточно бывает усиления анкоража с помощью нёбной дуги.

и) Фаза перемещения. В фазе перемещения этапа декомпенсации дизокклюзии класса II/1 выполняется дистализация клыков на нижней и, если необходимо, на верхней челюсти. Верхние клыки, как правило, перемещаются на небольшое расстояние, и обычно для получения пространства бывает достаточно сошлифовывания эмали. Дистализация клыков в основном бывает необходима на нижней челюсти, она обеспечивает место для ретрузии резцов. С этой целью можно использовать эластики III класса.

При лингвальной технике декомпенсации, если имеется скученность зубов на нижней челюсти и если необходимо сначала дистализировать клыки, фаза перемещения предшествует фазе контракции. Если же ретракция передних зубов выполняется еп masse, фаза перемещения обычно следует за фазой контракции (рис. 326). Во время такой ретракции на нижней челюсти можно использовать эластики III класса. После ретракции закрытие резидуальных межзубных промежутков на нижней челюсти осуществляют путем мезиализации моляров (рис. 327, 328).

При буккальном способе декомпенсации в фазе перемещения используют нитиноловые компрессионные пружины, создающие силу 0,5 Н, - для самолигирующих брекетов и 1,5 Н - для двойных (рис. 329). Если зубной ряд неполный, более предпочтительны эластики, растягиваемые в пределах одной челюсти, чем межчелюстные эластики, так как они позволяют лучше контролировать параметры окклюзионной плоскости.

к) Фаза контракции. В фазе контракции выправляют оси передних зубов нижней челюсти. Необходимо осуществить их контролируемое наклонное перемещение с учетом протрузии (рис. 326, 330).

Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 326. Декомпенсация при дизокклюзии класса II/1: лингвальная техника, фаза контракции. При осуществлении декомпенсации лингвальным способом, если нет скученности передних зубов на нижней челюсти и нет необходимости дистализиро-вать клыки, фазу контракции предпосылают фазе перемещения. Передние зубы, включая клыки, по эстетическим соображениям ретрагируют единым блоком. Анкораж обеспечивают с помощью эластиков или стальных лигатур. Если нужно максимально усилить анкораж, имплантируют также микровинты.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 327. Декомпенсация при дизокклюзии класса II/1: лингвальная техника, фаза перемещения. Резидуальный промежуток в нижнем зубном ряду закрывают после ретрузии резцов, с учетом того, что они задействованы в анкораже. Для закрытия промежутков перемещают моляры в мезиальном направлении,используя для этого тракционную механику II класса. Обязательным условием для этого является применение стальной дуги размером 0,016x0,022 дюйма. Среднюю линию зубного ряда корректируют с помощью эластиков II класса в сочетании с сошлифовыванием эмали резцов.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 328. Декомпенсация при дизокклюзии класса II/1: лингвальная техника, закрытие резидуальных промежутков. После приведения средней линии верхней челюсти в срединное положение и осуществления ретрузии передних зубов, а также мезиализации моляров на нижней челюсти остается закрыть только резидуальный промежуток в четвертом квадранте, для чего можно воспользоваться тракционной механикой II класса. Устранив резидуальный промежуток, можно приступить к планированию дальнейшего лечения -хирургической операции и ортодонтического долечивания. Операционные дуги оставляют в полости рта на 6 мес., не активируя их.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 329. Декомпенсация при дизокклюзии класса II/1: буккальная техника, фаза перемещения. В фазе перемещения этапа декомпенсации у пациента с дизокклюзией класса II/1 выполняют дистализацию клыков для исправления средней линии верхней челюсти. Для этого используют компрессионную нитиноловую пружину, генерирующую силу 0,5-0,8 Н. Анкоража, достигаемого с помощью нёбной дуги, оказалось достаточно. Дистализация нижних клыков не нужна.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 330. Декомпенсация при дизокклюзии класса II/1: буккальная техника, фаза контракции. После фазы перемещения можно привести среднюю линию верхней челюсти в срединное положение. Перемещение осуществляют с помощью составной нитиноловой дуги с заданным торком 30°. Если передние зубы верхней челюсти наклонены вперед (положение проинклинации), это можно сделать и с помощью стальной дуги, учитывая то, что контролируемое наклонное нёбное перемещение этих зубов входит в план декомпенсации. Среднюю линию корректируют с помощью тракционной механики II класса.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 331. Подготовительные меры перед выполнением ортогнатического хирургического вмешательства. Перед операцией в брекеты на 4-6 нед. заправляют неактивные стальные дуги. При буккальной технике декомпенсации крючки, которые припаивают в лаборатории, обжимают уже в полости рта пациента. Выполнить это при лингвальном способе невозможно, поэтому на щечные поверхности зубов в таких случаях перед операцией приклеивают кнопки. В качестве «операционной» при лингвальном способе используют стальную дугу размером 0,016x0,022 дюйма, при буккальном - стальную дугу размером 0,018x0,025 дюйма.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 332. Послеоперационное ортодонтическое долечивание пациентов с дизокклюзией класса II/1. Первая фаза: через 4 нед. после операции шину можно постепенно стачивать в дистальном направлении. Пациент носит эластики II класса. Вторая фаза: через 6 нед. после операции операционную дугу можно убрать. Проводят этапную диагностику и составляют план ортодонтического долечивания и ретенции.Выполняют юстировку в вертикальной плоскости и торк верхних зубов. Третья фаза: ретенция.

л) Подготовительные меры перед выполнением ортогнатического хирургического вмешательства. За 4-6 нед. до предполагаемого срока выполнения хирургического вмешательства в брекеты заправляют стальную дугу: при лингвальной технике - размером 0,016x0,022 дюйма, при буккальной - 0,018x0,025 дюйма (см. табл. 11). Дуги фиксируют в дистальном отделе с помощью петли или стопора. Помимо установки этих дуг, собирают полный объем этапных данных, необходимых для планирования совместно с хирургом ортогнатического оперативного вмешательства, и только после этого назначают день операции. Незадолго до дня операции стальную дугу извлекают и корректируют ее форму в соответствии с изменениями зубных рядов, которые ожидаются в результате операции (рис. 331). Еще раз убеждаются в том, что дуга неактивна.

При буккальной технике к хирургической дуге припаивают крючки, которые обжимают в полости рта пациента. При лингвальной технике сделать это невозможно. В этом случае хирургическая фиксация достигается за счет кнопок, дополнительно приклеиваемых на буккальные поверхности зубов. В это же время, за несколько дней до предстоящей операции, получают оттиски челюстей, и зубной техник готовит по ним хирургические шины (Lines, Steinhauser, 1974), которые должны быть пригнаны до выполнения операции.

м) Психологические аспекты лечения. По сравнению с дизокклюзией III класса, эстетические проявления декомпенсации при дизокклюзии II класса не столь выражены, поэтому ожидать побочных психологических эффектов ортогнатической операции у этой группы пациентов не следует (Steinhauser, Rudzki-Janson, 1964).

н) Послеоперационное ортодонтическое долечивание. Послеоперационное ортодонтическое долечивание в основном включает юстировку жевательных сегментов зубных рядов в вертикальной и трансверзальной плоскостях. Его можно начинать через 4 нед. после операции. Операционную шину стачивают в дистальном направлении для вертикального перемещения зубов жевательных сегментов. Для этого дополнительно устанавливают короткие эластики II класса (диаметр 1/8 дюйма, или 3,175 мм, сила 3,5 унции, или 100 г). Через 6 нед. после операции начинают юстировку зубных рядов с помощью проволочных дуг (рис. 332; см. табл. 11). Помимо вертикального перемещения жевательных зубов, необходима коррекция осей зубов верхней челюсти в трансверзальной плоскости (торк корней в буккальном направлении).

Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 333. Послеоперационное ортодонтическое долечивание пациентов с дизокклюзией класса II/1: ношение позиционера. После дебондинга пациентам, перенесшим ортогнатическое хирургическое вмешательство, для адаптации мышц необходимо носить позиционер. Силиконовый позиционер -это средство выбора при долечивании взрослых пациентов, и его в первые два дня следует носить круглосуточно. В дальнейшем время ношения позиционера сокращают, рекомендуя пациентам устанавливать его только на время ночного сна за 1 ч до отхода ко сну. Длительность использования позиционера составляет 3-6 мес.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 334. Позиционер: сирогнатографические измерения:
a. После ортодонтического лечения координация мышц жевательного аппарата оказывается расстроенной («рубящий» прикус).
b. Сирогнатография, выполненная после б-месячного ношения позиционера, показала значительное улучшение координации мышц жевательного аппарата. Удалось добиться трехфазного прикуса.
* К надподъязычным относятся четыре мышцы, располагающиеся над подъязычной костью: двубрюшная, шилоподъязычная, подбородочноподъязычная и лопаточно-подъязычная. Все они, за исключением подбородочно-подъязычной, являются глоточными мышцами.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 335. Позиционер: функциональное исследование. Ношение позиционера улучшает функцию мышц жевательного аппарата, оптимизирует окклюзию и артикуляцию зубов жевательных сегментов, делая ее более сбалансированной и восстанавливая трехточечный опорный контакт. Но поскольку значительно увеличивается также сила мышц (при экструзии на 0,5 мм - до 5-7 Н), изменения, симулируемые на модели, по которой изготавливается позиционер, тем не менее должны быть незначительными.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 336. Послеоперационное ортодонтическое долечивание пациентов с дизокклюзией класса II/1: ретенция. Ретенция после ортогнатической операции у пациентов с дизокклюзией класса II/1 должна быть постоянной и осуществляется с помощью несъемных ретейнеров в сочетании с шинами. На начальных этапах ретенции можно использовать также эластики II класса. Если у пациента исходно имелась дисфункция мышц, длительное ношение шин обязательно.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 337. Сочетанное хирургическое и ортогнатическое лечение дизокклюзии класса II/1 без экстракции зубов: фотографии пациентки до лечения. Исходная клиническая картина пациентки соответствует дизокклюзии II класса. На фотографии, сделанной в профиль, подбородок оттянут назад, субназальная часть лица выступает. Носогубная складка утолщена, поэтому компенсирующее экстракционное лечение не показано. Нижняя челюсть отстоит от идеальной позиции слишком далеко назад, что указывает на скелетный компонент дизокклюзии и делает лицо непривлекательным.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 338. Исходные гипсовые модели. Дентальные изменения укладываются в картину дизокклюзии класса II/1. Первый нижний моляр смещен относительно верхнего первого дистально справа - на ширину одного премоляра, слева - на 3/4 ширины премоляра. Прикус глубокий, сагиттальная щель расширена. Передние зубы верхней и нижней челюсти слегка наклонены вперед (проинклинация), имеется небольшая скученность передних зубов в верхнем и нижнем зубном ряду. С целью получения дополнительного пространства для выравнивания зубных рядов планируется быстрое расширение верхней челюсти и интерпроксимальное сошлифовывание эмали передних зубов на нижней челюсти.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 339. Исходные цефалометрические данные. Исходные цефалометрические данные указывают на резко выраженный скелетный компонент аномалии (угол ANB 8,5°), нарушение гармонии в строении черепа. Тип роста лицевого скелета нейтральный, угол ML-NSL 35°. Столь значительное расширение сагиттальной щели объясняется главным образом нижней ретрогнатией, поэтому для коррекции показано хирургическое выдвижение нижней челюсти.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 340. Симуляция хирургической коррекции на боковой цефалограмме. При симуляции ортогнатического хирургического вмешательства на боковой цефалограмме очевидна необходимость выдвижения нижней челюсти на 7 мм (красный цвет). Наклон коронок передних зубов определяется выраженным скелетным компонентом (исходная картина обозначена серым цветом, картина, которую предполагается получить, - красным). Выдвижение нижней челюсти приводит к увеличению высоты нижней части лица, что в какой-то мере также показано в данном случае (красная линия внизу). Пациентке планируется выполнить ортогнатическую операцию только на одной (нижней) челюсти.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 341. Моделирование хирургического вмешательства и планирование ортодонтического перемещения зубов. Симуляция хирургической коррекции скелетного компонента аномалии, а именно выдвижения нижней челюсти, позволяет ясно представить несоответствие между зубными рядами в трансверзальной плоскости и ортодонтические перемещения зубов, которые необходимо осуществить для устранения несоответствия. Эти перемещения являются предметом дальнейшего моделирования, а по создаваемым моделям формируют дуги для ортодонтического долечивания.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 342. Результат, полученный после ортогнатического хирургического вмешательства и послеоперационного ортодонтического долечивания. На представленных фотографиях, сделанных после завершения лечения дизокклюзии II класса, виден хороший эстетический результат выдвижения нижней челюсти с помощью ортогнатической операции. На фотографии, сделанной в профиль, достигнута вполне приемлемая компенсация скошенного подбородка.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 343. Окончательный клинический результат. Клиническая картина по завершении лечения соответствует соотношению I класса, в результате хирургического выдвижения нижней челюсти глубокий прикус исправлен, избыточная сагиттальная щель устранена. Юстировка окклюзии и стабилизация результата ортогнатической операции достигнуты при дальнейшем ортодонтическом долечивании. С помощью ортодонтических аппаратов устранена также имевшаяся у пациентки скученность зубов.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 344. Цефалометрические данные пациентки после ортогнатической операции. С помощью ортогнатической операции, выполненной пациентке, был исправлен скелетный компонент дизокклюзии класса II/1. После хирургического выдвижения нижней челюсти угол ANB уменьшился с 8,5 до 6°. Наряду с уменьшением скелетного и дентального компонентов аномалии достигнут хороший эстетический результат.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 345. Пациентка с дизокклюзией класса II/1: сочетанное лечение с помощью ортогнатической операции и экстракции первых премоляров. Фотографии пациентки до лечения. На фотографиях пациентки, сделанных до лечения, видны проявления дизокклюзии класса II/1. Нижняя губа и подбородок отчетливо смещены назад относительно верхней губы. Подбородочно-губная складка глубокая, высота нижней части лица укорочена. Компенсирующее экстракционное лечение не показано по эстетическим соображениям, так как в результате такого лечения может образоваться вогнутый профиль лица.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 346. Исходная клиническая картина. Картина, выявленная на гипсовых моделях, соответствует дизокклюзии класса II/1; отмечается значительная скученность зубов в верхнем и нижнем зубных рядах, зуб 43 полностью вытеснен из зубного ряда, прикус глубокий, сагиттальная щель расширена, что отчасти обусловлено значительной протрузией верхней челюсти. Учитывая скученность зубов и отклонение осей резцов от нормального положения, показана экстракционная терапия для компенсации дентального компонента аномалии.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 347. Исходные цефалометрические данные. Исходные цефалометрические данные пациентки указывают на умеренно выраженный скелетный компонент у аномалии (угол ANB 5,4°), хотя высота нижней части лица сильно укорочена. Дизокклюзия класса II/1 с избыточной сагиттальной щелью у этой пациентки обусловлена дентальным компонентом, складывающимся из выраженной протрузии верхних резцов и ретрузии нижних, и скелетным компонентом в виде ретрогнатии.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 348. Измененные скелетные параметры при симуляции операции на боковой цефалограмме. Симуляция ортогнатической операции на боковой цефалограмме показала, что для коррекции аномалии нижнюю челюсть необходимо выдвинуть вперед на 5,5 мм (красный цвет). Экстракционная терапия позволит выправить оси резцов. Степень наклона коронок зубов определяется тяжестью скелетных изменений (исходное положение обозначено серыми контурами, окончательное - красными). Увеличение высоты нижней части лица является желательным эффектом коррекции (красная линия внизу).
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 349. Моделирование ортогнатической операции и планирование ортодонтического перемещения зубов Перенос данных цефалометрической симуляции на гипсовую модель позволяет представить, на какое расстояние нужно выдвинуть нижнюю челюсть и насколько изменить дентальный компонент, чтобы исправить среднюю линию нижнего зубного ряда и устранить избыточную сагиттальную щель путем ретрузии резцов. На верхней челюсти необходим максимальный анкораж, так как перемещение верхних зубов осуществляется только в дистальном направлении.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 350. Окончательный результат ортогнатической операции и послеоперационное ортодонтическое долечивание. После выполнения ортогнатической операции стало возможным приступить к коррекции проявлений аномалии в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Выдвижение нижней челюсти вперед, т.е. коррекция скелетного компонента, позволило скомпенсировать изменение подбородочно-губной складки и скошенный подбородок. Осуществлен торк верхних резцов без негативных эстетических последствий для верхней губы.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 351. Гипсовые модели челюстей, демонстрирующие окончательный клинический результат лечения. Клиническая картина у пациентки после завершения лечения соответствует соотношению I класса. Избыточная сагиттальная щель устранена в результате выдвижения нижней челюсти вперед (коррекция скелетного компонента) и ретрузии резцов верхней челюсти, окклюзия стала гармоничнее (Dr. Noachter, бывший сотрудник LMU, Мюнхен, Германия). Имевшаяся скученность зубов была устранена с помощью экстракционной терапии и применения ортодонтических аппаратов.
Хирургическая коррекция дизокклюзии II класса
Рисунок 352. Хирургическое вмешательство позволило исправить скелетный компонент аномалии. В результате выдвижения нижней челюсти угол ANB уменьшился до 2,9°. Помимо улучшения скелетных и дентальных параметров, у этой пациентки с дизокклюзией II класса получен хороший эстетический результат.

После ортодонтического лечения пациент для обеспечения стабильности достигнутого результата должен носить позиционер (рис. 333-335). В целях поддержания результата рекомендуют ношение несъемных ретейнеров в сочетании с шинами или съемными аппаратами (рис. 336).

- Также рекомендуем "Результаты коррекции дизокклюзии II класса и ее стабильность"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.11.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.