Дизокклюзия III класса в своих проявлениях и способах коррекции особенно зависит от этиологии и морфогенеза, и потому ее лечение представляет для врача непростую задачу. Коррекция складывается из раннего этапа, на котором применяют функциональные аппараты, и последующего этапа лечения несъемным ортодонтическим аппаратом, а в случае значительного скелетного компонента аномалии - сочетания последнего с ортогнатическим хирургическим вмешательством. Лечение ассоциировано с высоким риском гиперкоррекции, что обусловлено сложным характером взаимодействия перемещения зубов и изменений, связанных с ростом пациента.
Дентальную форму дизокклюзии III класса лечат как съемными, так и несъемными (брекет-системами) ортодонтическими аппаратами. Если аномалия имеет скелетный компонент, при котором значительное место в ее этиологии принадлежит наследственному фактору, то лечение зависит от степени тяжести. Существенную роль при выборе тактики и способа лечения играет семейный анамнез. Консервативное ортодонтическое лечение имеет благоприятный прогноз при относительно слабо выраженном генетическом компоненте в этиологии аномалии, но при вариантах аномалии, в этиологии которых генетический фактор занимает значительное место, прогноз довольно плохой (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Смешанная (дентальная и скелетная) форма дизокклюзии III класса со слабым генетическим потенциалом. Клиническая картина, выявленная у пациентки (а) и ее матери (b, с), соответствует прогенической окклюзии и перекрестному прикусу на уровне зуба 22. У матери отмечается также дефицит межчелюстного пространства в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, и, судя по этой картине, прогноз наследственного скелетного компонента у дочери благоприятный, и при ортодонтическом лечении, в частности быстром расширении верхней челюсти и ношении маски Delaire, можно ожидать хороший результат.
Рисунок 2. Смешанная (дентальная и скелетная) форма дизокклюзии III класса с высоким генетическим потенциалом. Пациент с дизокклюзией III класса и отягощенной наследственностью. У отца пациента имеется такая же аномалия развития, и ему в связи с этим уже была выполнена ортогнатическая операция. Наследственный скелетный компонент у пациента сильно выражен, поэтому ему показано не только быстрое расширение верхней челюсти, но и ортогнатическое хирургическое вмешательство.
Рисунок 3. Сбалансированное соотношение между челюстями, схематическое изображение в сагиттальной плоскости:
a. Пациент с гармоничным соотношением молочных зубов. Вторые молочные моляры верхней и нижней челюсти оканчиваются в одной плоскости. При нейтральном (нормальном) соотношении между челюстями окклюзия формируется правильно.
b. Ровная (без «ступеньки») плоскость дистальных поверхностей молочных моляров -благоприятная предпосылка для развития нормальной окклюзии.
Рисунок 4. Сбалансированное соотношение между челюстями, схематическое изображение в сагиттальной плоскости:
a. Сбалансированное окклюзионное соотношение после прорезывания первых моляров и резцов верхней и нижней челюсти. Из-за дисфункции языка (не скелетное происхождение) образовался открытый прикус. Соотношение зубных рядов в сагиттальной и вертикальной плоскостях благоприятствует развитию эугнатических зубных рядов и окклюзии I класса.
b. При расположении дистальных поверхностей вторых молочных моляров в одной плоскости окклюзия I класса в постоянном прикусе развивается в 56,3% случаев.
Рисунок 5. Соотношение зубных рядов в сагиттальной плоскости при скелетной форме дизокклюзии III класса:
a. Молочный прикус у пациента с прогенической окклюзией и перекрестным прикусом. Дистальные поверхности нижних молочных вторых моляров смещены мезиально. Учитывая неблагоприятные скелетные соотношения, высока вероятность развития дизокклюзии III класса.
b. При мезиальном смещении дистальных поверхностей нижних молочных вторых моляров >2 мм может развиться соотношение всех трех классов.
Рисунок 6. Соотношение зубных рядов в сагиттальной плоскости при скелетной форме дизокклюзии III класса:
a. Несмотря на исправление прогенической окклюзии и перекрестного прикуса, после прорезывания первых моляров стала очевидной дизокклюзия III класса. Кроме того, патологические скелетные соотношения в сагиттальной плоскости говорят о том, что в дальнейшем они будут усугубляться. И поскольку нижняя челюсть уже имеет избыточную длину, консервативное ортодонтическое лечение вряд ли будет успешным.
b. При мезиальном смещении дистальных поверхностей нижних молочных вторых моляров >2 мм дизокклюзия III класса у пациентов в постоянном прикусе развивается в 19,1% случаев.
Ортодонтическую компенсацию скелетной аномалии следует выполнять только в конце периода быстрого роста пациента или у взрослых.
Дизокклюзия III класса представляет собой не только ортодонтическую проблему, она ассоциирована также с нарушением эстетики лица и функции жевательного аппарата. Это объясняется особенностями расположения языка, его функцией, а также функцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Дистальный принужденный прикус может привести к развитию компрессионного синдрома ВНЧС с соответствующими клиническими проявлениями. Отмечаются гипотония и каудальное смещение языка, что делает необходимым проведение у большинства пациентов наряду с ортодонтическим лечением функциональной логопедической коррекции.
Наследственные отклонения при дизокклюзии III класса значительно более распространены, чем при дизокклюзии II класса, при которой доминирующую роль играют факторы внешней среды, такие как дыхание, вредные привычки и парафункции жевательных и мимических мышц. Вариабельность клинических проявлений дизокклюзии III класса можно объяснить вовлечением в процесс многих генов и влиянием окружающей среды на генетические факторы. Так, в литературе описаны как моногенная форма этой аномалии, так и многофакторная наследственная (Singh, 1999; Hartsfield, 2005).
Экзогенные факторы могут усиливать или, наоборот, компенсировать фенотипические проявления. Генетически обусловленные состояния часто становятся явными, только проявляясь фенотипически под влиянием факторов окружающей среды (Rakosi, Jonas, 1989). Важно уяснить роль функциональных факторов при лечении пациентов с дизокклюзией III класса, так как эти факторы могут влиять на гармонизацию дентальных и скелетных несоответствий. К таким факторам относятся вентральное смещение и уплощение языка, нарушение носового дыхания, мезиальный и дистальный принужденный прикус, что в свою очередь способствует ускорению становления мезиальной окклюзии.
Следует различать прогенический принужденный прикус, принужденный прикус с вторичной девиацией нижней челюсти, истинную и ложную прогении. Они могут быть вызваны ретенцией верхнечелюстного комплекса (верхняя ретрогнатия), смещением нижней челюсти вперед (нижняя прогнатия) или сочетанием всех этих форм дисгнатий. Следует дифференцированно подходить к дентальной и скелетной формам дизокклюзии III класса.
У большинства пациентов основным диагностическим критерием дизокклюзии III класса является увеличенная и выдвинутая вперед нижняя челюсть (Battagel, 1993). В этом случае дизокклюзия III класса имеет скелетный компонент, связанный с нижней челюстью, описываемый как прогения. Распространенность прогении, по данным литературы, колеблется от 0,8 до 13% (Endo, 1971; Susami et al., 1972; Kelly, Harvey, 1977; Ingervall et al., 1978; Lew et al., 1993; Droschl, 2000). Частота дизокклюзии III класса варьирует в зависимости от расовой принадлежности и континента. Методы диагностики зависят от возраста пациента. У детей в молочном прикусе или в ранний период сменного прикуса диагностика основывается только на клиническом обследовании (окклюзионное соотношение, профиль лица), данных семейного анамнеза (табл. 1; рис. 3-6).
Цефалометрический анализ необходим, но в этом возрасте он малоинформативен, потому что скелетные проявления аномалии часто не подтверждаются. Это объясняется тем, что скелетные соотношения II класса и угол ANB, равный 5-6°, у детей можно считать нормальными (рис. 8). Угол ANB снижается до нормы 2±2° вследствие дополнительного роста нижней челюсти в сагиттальном направлении. В связи с этим дизокклюзию III класса с вовлечением скелета считают прогрессирующей аномалией. В настоящее время о степени прогрессии можно судить только по данным семейного анамнеза (см. рис. 1, 2).
Рисунок 7. Лечение пациентов с дизокклюзией III класса с вовлечением скелетного компонента. Разница Harvold - подходящий показатель для использования в ранней диагностике дизокклюзии III класса с вовлечением скелетного компонента и для оценки перспективы ортодонтического лечения. При функциональном ортодонтическом лечении можно рассчитывать на успех, если разница в длине между верхней и нижней челюстью составляет 15-28 мм. Если она превышает этот диапазон, необходимо выждать, пока рост пациента не прекратится.
Рисунок 8. Зависимость величины угла ANB от возраста пациента. Из-за более значительного роста нижней челюсти в сагиттальной плоскости в период от б до 16 лет можно ожидать снижения угла ANB с 6 до 2°. Это обстоятельство следует учитывать у пациентов с дизокклюзией III класса, так как полная картина этой аномалии проясняется только во взрослом периоде. В связи с этой особенностью дизокклюзия III класса считается прогрессирующей аномалией.
Рисунок 9. Дентальная форма дизокклюзии III класса. Прогенический принужденный прикус и псевдопрогения - существенные факторы, определяющие клиническую картину дизокклюзии III класса. Зубы переднего сегмента верхней челюсти могут находиться в положении ретрузии, а нижней - протрузии. Возможны также смешанные формы. У этого пациента отмечается прогеническая окклюзия передних зубов нижней челюсти, имеющая дентальное происхождение. Они наклонены вперед (проинклинация), в то время как соотношение между челюстями соответствует норме.
Рисунок 10. Цефалометрические данные пациента с дизокклюзией III класса. Цефалометрические данные этого пациента указывают на дентальную форму дизокклюзии III класса, отклонение осей резцов верхней и нижней челюсти, нормальное значение угла ANB. Причиной дизокклюзии могут быть ретрузия передних зубов верхней челюсти и/или протрузия - нижней. При принужденном прикусе боковую цефалографию не следует выполнять в привычной окклюзии.
Рисунок 11. Скелетная форма дизокклюзии III класса. При скелетной форме дизокклюзии III класса угол ANB снижен и оси резцов часто направлены в противоположную сторону, по сравнению с дентальной формой дизокклюзии III класса. Зубы переднего сегмента верхней челюсти часто находятся в положении проинклинации, в то время как на нижней челюсти отмечается компенсаторная ретрузия передних зубов. У пациента прогеническая окклюзия скелетного происхождения за счет нижней челюсти. Такая дисгнатия описывается как истинная прогения.
Рисунок 12. Цефалометрические данные пациента с дизокклюзией III класса. У юных пациентов скелетную форму дизокклюзии III класса часто удается выявить, определив индивидуализированный угол ANB или по оценке по Wits. У пациентов с этой аномалией угол ANB часто соответствует нормальному диапазону значений. С возрастом угол ANB у пациентов с дисгнатией по сравнению с нормой снижается. Что касается дентального компонента, то у многих пациентов отмечается протрузия верхних зубов и ретрузия нижних.
Положение резцов также нерепрезентативно при цефалометрическом анализе и оценке, так как молочные резцы имеют иное положение осей, нежели постоянные. Тем не менее следует попытаться оценить его, основываясь на различных показателях боковой цефалограммы (табл. 1; рис. 9-12). Индивидуализированный угол ANB (Panagiotidis, Witt, 1977), оценка по Wits (Jacobson, 1979) и соотношение длин верхней и нижней челюсти (Harvold, 1974) (рис. 7) могут дать дополнительную информацию об аномалии (см. табл. 1). По мере роста ребенка цефалометрический анализ становится очень надежным подспорьем в диагностике скелетной формы дизокклюзии III класса (рис. 11, 12).
Прогрессирование дизокклюзии III класса с вовлечением скелета - критический фактор в лечении этой аномалии, ведь рост нижней челюсти может продолжаться до 20 лет и старше, что требует наблюдения и ретенции в течение более длительного периода, чем при лечении других аномалий зубочелюстной системы, во избежание серьезного рецидива (Battagel et al., 1993). Возрастной рост у мужчин более выражен и длится дольше, чем у женщин.
