Дентальная компенсация скелетной формы дизокклюзии II класса
В определенных случаях при скелетной дизокклюзии II класса можно провести компенсирующее лечение (рис. 290, 291). Мы считаем, что показания к такому лечению должны быть ограничены по эстетическим и биологическим причинам.
Так, если пациентам с нейтральным или горизонтальным типом роста лицевого скелета при угле ANB, достигающем 5-6°, компенсирующее лечение путем дистализации зубного ряда провести можно, то пациентам с дизокклюзией II класса и ретрогнатическим типом лица оно противопоказано.
Экстракционная терапия для компенсации дизокклюзии II класса показана, только если имеется нехватка пространства в зубном ряду. Решающую роль при определении показаний к дентальной компенсации играют скученность зубов и тип роста лицевого скелета, а не дизокклюзия II класса как таковая.
Рисунок 290. Компенсирующее лечение при скелетной форме дизокклюзии II класса: экстракция зубов. Экстракционную терапию следует считать альтернативой при лечении пациентов с дизокклюзией II класса, если имеется скученность зубов или проинклинация резцов. Кроме того, у этого пациента тип роста лицевого скелета вертикальный. Дистализация моляров не показана. А поскольку имеется скученность зубов и нехватка пространства в зубном ряду, то целесообразна экстракционная терапия. Одновременно можно осуществить коррекцию дизокклюзии.
Рисунок 291. Компенсирующее лечение при скелетной форме дизокклюзии II класса: дистализация. У пациента дизокклюзия II класса с незначительным скелетным компонентом. Угол ANB равен 5°. Учитывая горизонтальный тип роста лицевого скелета, пациенту можно провести компенсирующее лечение путем дистализации зубных рядов.
Рисунок 292. Компенсирующее лечение дентальной формы дизокклюзии II класса: экстракционная терапия. Исходная клиническая картина. У пациента скелетная форма дизокклюзии класса II/1. Нижние моляры на обеих сторонах смещены дистально по отношению к верхним на ширину коронки одного премоляра. Сагиттальная щель расширена. Передние зубы в положении проинклинации, имеется скученность зубов на верхней челюсти. Резцы нижней челюсти также наклонены вперед. Учитывая особенности дентального компонента дизокклюзии и нехватку пространства в верхнем зубном ряду, целесообразно выполнить экстракцию премоляров и в то же время компенсировать дизокклюзию II класса.
Рисунок 293. Принцип дентальной компенсации дизокклюзии II класса. Дизокклюзию II класса можно скорректировать посредством экстракционной терапии. С этой целью удаляют первые премоляры на верхней челюсти и вторые премоляры - на нижней. Дистализация клыков и резцов верхней челюсти приводит к коррекции сагиттальной щели, а в результате мезиализации моляров нижней челюсти достигается соотношение моляров I класса.
Рисунок 294. Компенсирующее лечение дизокклюзии II класса с проведением экстракционной терапии. Если у пациента имеются скученность зубов и проинклинация резцов, показана коррекция с применением техники сегментарной дуги и модифицированной скользящей механики. Такой подход необходим, чтобы предотвратить дальнейший передний наклон резцов и их расшатывание на этапе выравнивания. Особенно нежелательна протрузия резцов при дизокклюзии класса II/1, учитывая укороченный апикальный базис у пациентов с этой аномалией.
Рисунок 295. Окончательный результат после компенсирующего лечения дизокклюзии II класса. После удаления четырех премоляров дизокклюзия II класса у этого взрослого пациента была переведена в соотношение I класса. Успешно устранены скученность зубов и избыточная сагиттальная щель. Боултоновское несоответствие удалось частично устранить за счет реставрации латеральных резцов.
Рисунок 296. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии II класса методом дистализации: пациентка при обращении. Фотографии пациентки до лечения: вогнутый профиль лица, выдающийся подбородок. В данной клинической ситуации экстракционное лечение противопоказано. Данные цефалометрии указывают на умеренно выраженный скелетный компонент аномалии II класса; угол ANB 4,5°. Тип роста лицевого скелета горизонтальный, тип лица ортогнатический.
Рисунок 297. Компенсирующее лечение скелетной формы дизокклюзии II класса методом дистализации: исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина соответствует дизокклюзии класса II/1. Верхние резцы в положении проинклинации, прикус глубокий, травмирующий, сагиттальная щель расширена. Верхний и нижний зубные ряды гармоничны, скученности зубов нет. Крутизна кривой Шпее усилена, резцы в супрапозиции. Проинклинация верхних резцов.
Рисунок 298. Дистализация зубов верхней челюсти, выравнивание нижнего зубного ряда. Для компенсации дизокклюзии класса II/1 зубной ряд верхней челюсти необходимо дистализировать, причем на обеих сторонах. Это можно сделать с помощью асимметричной лицевой дуги, как у этой пациентки, или с применением скелетного анкоража. На нижней челюсти уже начато выравнивание. Для выравнивания кривой Шпее на нитиноловых дугах размером 0,016 и 0,016x0,022 дюйма сформирован реверсионный изгиб 20°. Дугу можно фиксировать с помощью пассивной цепочки.
Рисунок 299. Фаза перемещения нижних зубов. Кривую Шпее нижней челюсти можно продолжить выравнивать стальной дугой размером 0,016x0,022 дюйма, добиваясь гиперкоррекции соотношения моляров, после того как оно достигло I класса. Это необходимо для того, чтобы привести клыки в положение, соответствующее I классу. Преимущество выравнивания зубов нижней челюсти состоит в том, что в дальнейшем на ортодонтическом этапе не потребуются окклюзионные блоки на верхнюю челюсть, а улыбка становится более привлекательной.
Рисунок 300. Выравнивание зубного ряда верхней челюсти. После дистализации зубов верхней челюсти и увеличения высоты окклюзии за счет выравнивания нижнего зубного ряда можно начать выравнивание верхнего зубного ряда. На этом этапе продолжают коррекцию нижних зубов, формируя реверсионные изгибы на проволочных дугах. Для этой цели используют на верхней челюсти нитиноловую дугу размером 0,016 дюйма, на нижней - стальную дугу размером 0,018x0,025 дюйма.
Рисунок 301. Фаза контракции. По завершении дистализации зубов жевательных сегментов верхней челюсти приступают к фазе контракции. В связи с проинклинацией резцов в этой фазе с помощью составной дуги с заданным торком 30° путем контролируемого наклонного перемещения добиваются закрытия резидуальных промежутков между зубами. Для этой цели можно использовать эластические цепочки, генерирующие силу 1-1,5 Н. Анкораж обеспечивают с помощью эластиков II класса и наложения восьмеркообразных и одиночных лигатур на уровне задних зубов жевательных сегментов.
Рисунок 302. Фаза юстировки. В фазе юстировки добиваются гиперкоррекции вертикальных параметров окклюзии. Если на верхней челюсти используют реверсионные изгибы, межчелюстные эластики сохраняют.
Рисунок 303. Фаза ретенции. После дебондинга брекетов начинается фаза ретенции, осуществляемой с помощью съемных или несъемных ретейнеров. В тех случаях, когда нет отклонений оси зубов нижней челюсти, пациент - человек молодого возраста или взрослая женщина без нарушения функции периоральных мышц и мышц языка, мы не считаем обязательной установку несъемных ретейнеров. Тем не менее для стабилизации функции мышц мы рекомендуем использовать позиционер.
Рисунок 304. Клиническая картина по завершении фазы ретенции. По завершении фазы ретенции у пациентки констатирована окклюзия I класса с небольшой гиперкоррекцией в области моляров и нормальная окклюзия в области клыков. Глубокий прикус исправлен, избыточная сагиттальная щель устранена. Как и можно было ожидать, у пациентки отмечен частичный рецидив аномалии в вертикальной плоскости, который, однако, компенсирован за счет достигнутой во время лечения гиперкоррекции.
Рисунок 305. Лицо пациентки и цефалометрические данные после завершения ретенции. На фотографиях пациентки виден хороший эстетический результат, линии губ и улыбки близки к идеальным. Это достигнуто путем увеличения высоты окклюзии в основном за счет нижней челюсти, но и на ортодонтической дуге для верхней челюсти были сформированы изгибы для компенсации ретракции резцов, так что в целом отклонения резцов в вертикальной плоскости не произошло.
Дентальная компенсация скелетной формы дизокклюзии II класса:
• Нейтральный или горизонтальный тип роста лицевого скелета:
- Угол ANB 5-6°; компенсация путем дистализации
- Дизокклюзия класса 11/1 при величине сагиттальной щели 3-4 мм
- Экстракционная терапия - только пациентам, у которых наряду с дизокклюзией II класса имеется также скученность зубов
• Вертикальный тип роста лицевого скелета или ретрогнатический тип лица:
- Компенсирующее лечение противопоказано, потому что угол ANB, равный 0 или -1°, может соответствовать норме в зависимости от данных цефалометрии
- При экстракционной терапии результаты лечения эстетически неприемлемы
- Дистализацию можно выполнить только на ограниченное расстояние, учитывая риск развития открытого прикуса
а) Экстракционная терапия. Экстракционная терапия для компенсации дентальной и скелетной форм дизокклюзии II класса показана только при 1-м подклассе аномалии, незначительном скелетном компоненте и сагиттальной щели до 4 мм. При большей величине сагиттальной щели риск побочных эффектов возрастает, и к тому же необходимо помнить, что во многих случаях потребуется интрузия передних зубов.
Часто имеются также ограничения, налагаемые верхней челюстью (Wehrbein et al., 1990). Кроме того, нужно помнить о побочных эффектах, например десневой улыбке. Наш план компенсирующего лечения дизокклюзии 11 класса включает экстракционную терапию в случае скученности зубов или несоответствия размеров зубов размерам челюсти (рис. 292-295).
б) Компенсация путем дистализации. Дистализация зубов - испытанный способ компенсации дизокклюзии II класса с умеренно выраженным скелетным компонентом (рис. 296-305). Решающим фактором, определяющим эффективность компенсации, является не столько расстояние, на которое выполняется дистализация, сколько степень выраженности скелетного компонента аномалии и тип лица.
При ретрогнатическом типе лица и вертикальном типе роста лицевого скелета компенсировать дизокклюзию II класса удается только в некоторых исключительных случаях. В этих условиях следует выполнить ортогнатическое хирургическое вмешательство, даже если скелетный компонент аномалии незначительный. Дистализация у таких пациентов приводит к открытому прикусу, а экстракционная терапия - к эстетически неприемлемому результату.
