Шапочка с подбородочной пращой и пластиночный аппарат для ранней коррекции дизокклюзии III класса
Лечение дизокклюзии III класса следует начинать в молочном прикусе в возрасте 5-6 лет, так как ортопедическая коррекция скелетной формы возможна только в этом возрасте.
Коррекцию дентальной формы этой аномалии можно отложить, хотя все же и ее рекомендуется лечить в раннем возрасте, так как принужденный прикус может неблагоприятно сказаться на скелетной адаптации и на состоянии пародонта (рис. 17).
Рисунок 17. Раннее лечение дизокклюзии III класса. При дентальной или скелетной форме дизокклюзии III класса могут образоваться пародонтальные карманы из-за нарушения контактов резцов, особенно на нижней челюсти, учитывая небольшую толщину окружающей их кости. Нарушенные контакты необходимо исправлять сразу. Для этого можно использовать активные пластинки с окклюзионными блоками или выполнить быстрое расширение верхней челюсти в сочетании с ношением маски Delaire.
Главная цель лечения в период молочного прикуса состоит в том, чтобы модулировать рост верхней и нижней челюсти и, таким образом, по возможности гармонизировать соотношение между ними. Так, можно принять меры, способствующие росту верхней челюсти или подавляющие рост нижней челюсти. Подавления роста нижней челюсти достигают за счет снижения пролиферации хондробластов в мыщелковом отростке (Rabie, 2002).
Раннее лечение преследует несколько целей. Оптимально используя резидуальный рост, при ранней коррекции можно подавить постепенный процесс скелетной и дентальной адаптации, происходящий при дизокклюзии III класса. В частности, при принужденном прикусе следует облегчить переход нижней челюсти в центральную окклюзию и тем самым предупредить скелетную адаптацию к функциональной мальпозиции нижней челюсти. Кроме того, при нерезко выраженных проявлениях аномалии часто удается избежать выполнения в дальнейшем хирургического вмешательства.
И наконец, следует также отметить, что раннее лечение дает эстетически более приемлемые результаты, что положительно сказывается на психологическом состоянии ребенка и на его развитии (O’Brien et al., 2003).
Можно выделить два основных способа лечения скелетной формы дизокклюзии III класса. В зависимости от тяжести ее проявлений применяют в основном протракцию верхней челюсти при помощи маски Delaire и/или аппарата Sander III либо подавляют рост нижней челюсти, используя шапочку с подбородочной пращой. При раннем лечении дизокклюзии III класса устранение перекрестного прикуса не зависит от типа аномалии (дентальная ее форма, принужденный прикус или скелетная форма) и всегда должно осуществляться в качестве первой меры.
При скелетной форме дизокклюзии III класса быстрое расширение верхней челюсти следует предпочесть применению съемных ортодонтических аппаратов, так как оно более эффективно.
В таблице 3 перечислены факторы, определяющие показания и противопоказания к раннему лечению дизокклюзии III класса.
Дизокклюзию III класса, сочетающуюся с отклонениями в вертикальной плоскости, можно лечить шапочкой с подбородочной пращой и съемными ортодонтическими аппаратами (рис. 18-23). Если у пациента нет отклонений верхнего зубного ряда в трансверзальной или сагиттальной плоскости, инкорпорировать винт в пластиночный аппарат нет необходимости, учитывая, что пациент использует его в течение ограниченного периода (рис. 18-20). Если пластиночный аппарат используют в течение более 3 мес., в него встраивают расширяющий винт, играющий роль юстировочного.
Если при дизокклюзии III класса отмечается сужение или укорочение верхней челюсти, можно использовать расширяющие винты с нитиноловой пружиной для коррекции в трансверзальной и/или сагиттальной плоскости, как описано в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска по сайту выше). В любом случае на аппарате необходимо использовать окклюзионные блоки, чтобы разобщить зубные ряды. Шапочка с подбородочной пращой имеет дистальный и вертикальный краниальный векторы силы. В то же время рост нижней челюсти влияет на краниальный вектор силы.
При значительном смещении вперед точки приложения силы он переориентируется, принимая более горизонтальное направление (Graber, 1977; Wendell et al., 1985; Mitani, Fukazawa, 1986; Ko et al., 2004). Глубокий прикус стабилизирует гиперкоррекцию мезиального прикуса. Отдаленные результаты подавления роста нижней челюсти противоречивы (Kambara, 1977; Mitani, Sakamoto, 1984; Wendell et al., 1985; Sugawara et al., 1990; Deguchi, Altera, 2002).
Рисунок 18. Раннее лечение дентальной формы дизокклюзии III класса. У этого пациента проявления дизокклюзии III класса отмечаются уже в молочном прикусе. Трансверзальный и сагиттальный размеры верхней челюсти сбалансированы. Отмечается только несоответствие между верхним и нижним зубными рядами в сагиттальной плоскости. Несмотря на отсутствие отклонений в ширине и длине зубных рядов, для разобщения окклюзии необходимо использовать пластиночный аппарат. Других ортодонтических мер не требуется.
Рисунок 19. Ортодонтические аппараты для раннего лечения дизокклюзии III класса. При раннем лечении дентальной формы дизокклюзии III класса можно использовать шапочку с подбородочной пращой. Для коррекции этой формы аномалии используют головную и затылочную тягу. При открытом прикусе используют вертикальную тягу. Помимо действия, оказываемого на нижнюю челюсть в сагиттальной плоскости, развитие черепа в вертикальном направлении благоприятно влияет на результат лечения еще и потому, что рот в период ночного сна остается закрытым. Если верхняя челюсть сформирована правильно и длительность лечения ограничена, нет необходимости встраивать винт в пластиночный аппарат.
Рисунок 20. Результат через 3 мес. после начала раннего лечения дентальной формы дизокклюзии III класса шапочкой с подбородочной пращой и пластинкой для верхней челюсти. По прошествии непродолжительного времени при длитель ности ношения в течение IQ-12 ч в сутки просматривается хороший результат коррекции дизокклюзии III класса в сагиттальной плоскости. Для стабилизации успеха коррекции рекомендуется использовать бионатор.
Рисунок 21. Раннее лечение дентальной формы дизокклюзии III класса: исходная клиническая картина. Дентальная форма дизокклюзии III класса очевидна у этого пациента уже в период молочного прикуса. В данном случае, однако, отмечается недостаточная длина верхнего зубного ряда в сагиттальной плоскости.
Рисунок 22. Аппарат, используемый для раннего лечения дентальной формы дизокклюзии III класса. На верхнюю челюсть установлен Y-образный пластиночный аппарат для коррекции мезиального прикуса (а). При круглосуточном ношении аппарат можно активировать, поворачивая винт на четверть оборота 2 раза в неделю. Для надежной коррекции мезиального прикуса в вертикальной плоскости аппарат с внедренными окклюзионными блоками необходимо носить круглосуточно. Шапочку с подбородочной пращой используют для того, чтобы помочь пациентам удерживать рот в закрытом положении в период ночного сна (b).
Рисунок 23. Клиническая картина, достигнутая при раннем лечении дизокклюзии III класса шапочкой с подбородочной пращой и Y-образным пластиночным аппаратом. Уже после непродолжительного применения верхнечелюстного пластиночного аппарата в режиме круглосуточного ношения достигнут хороший результат. Это значит, что постоянные резцы прорежутся в правильном положении в сагиттальной плоскости. В дальнейшем желательно, чтобы пациент носил бионатор для удержания нижней челюсти в достигнутом сагиттальном положении.
а) Клиническое применение. Шапочку с подбородочной пращой носят в течение 10-12 ч в сутки. Она генерирует силу 300 г на каждой стороне. Как правило, время ношения ограничивается периодом ночного сна и 1-2 ч до отхода ко сну. Это позволяет избежать появления у пациента дискомфорта, связанного с ощущением инородного тела в полости рта. Важно, чтобы праща хорошо «сидела» на подбородке. Она должна быть хорошо пригнана и, возможно, даже изготовлена на заказ, иметь мягкую подкладку, чтобы не оставлять следов от давления на коже. Это положительно сказывается на взаимодействии с пациентом. Длительность лечения шапочкой с подбородочной пращой - 1 год.
б) Показания к применению. Мы применяем шапочку с подбородочной пращой для коррекции дизокклюзии III класса с вертикальным компонентом роста. Это дает возможность стабилизировать результат коррекции в сагиттальной плоскости.
Шапочку с подбородочной пращой используют в дополнение к аппарату Sander III для коррекции как дентальной, так и скелетной формы дизокклюзии III класса. Положительная сторона ее применения еще и в том, что она помогает пациенту удерживать рот в закрытом положении в период ночного сна и тем самым сдерживает рост нижней челюсти в сагиттальной плоскости.
