По морфологическим особенностям дизокклюзию III класса можно разделить на четыре типа, различающиеся по этиологии аномалии и подходу к лечению: мезиальный прикус, прогенический принужденный прикус, верхняя микрогнатия и истинная прогения.
а) Мезиальный прикус. Мезиальный (передний перекрестный) прикус представляет собой дентоальвеолярную аномалию при ортогнатическом соотношении челюстей (I скелетный класс). Нижние резцы пациентов с данной аномалией наклонены в лабиальную сторону, а верхние - в нёбную.
Этиологическим фактором, по-видимому, является персистирование молочных зубов или аномальное расположение зубных зачатков, особенно на верхней челюсти (Kahl-Nieke, 2010). Причиной наклонного положения резцов нижней челюсти может быть также дисфункция языка. Лечение проводят активными пластиночными съемными аппаратами или брекет-системой.
б) Прогенический принужденный прикус. Прогенический принужденный прикус характеризуется положением зубов «стык в стык» или нормальным соотношением передних зубов в сагиттальной плоскости в состоянии функционального покоя и проявляется прогенией только в положении привычной окклюзии. Мезиальный принужденный прикус обусловлен аномальным положением альвеолярного отростка.
Рисунок 13. Функциональная дизокклюзия III класса, ротация с соскальзыванием передних зубов. При прогеническом принужденном прикусе нижняя челюсть соскальзывает вперед в положении терминальной окклюзии. Создается картина функциональной, или ложной, дизокклюзии III класса. В таких случаях для лечения можно использовать активные пластинки и несъемные ортодонтические аппараты, а если у пациента рост еще не прекратился, то хороший результат дает лечение функциональными ортодонтическими аппаратами.
Рисунок 14. Функциональная дизокклюзия III класса, ротация без соскальзывания передних зубов. Нарушения функции нет. Окклюзионное соотношение в покое и в положении терминальной окклюзии не меняется, следовательно, речь идет об истинной дизокклюзии III класса. Лечить ребенка надо в возрасте 5-8 лет и использовать для этого шапочку с подбородочной пращой, быстрое расширение верхней челюсти, маску Delaire, аппарат Sander III. В более старшем возрасте можно прибегнуть к хирургическому лечению, однако его прогноз неблагоприятный.
На боковой цефалограмме без принужденного прикуса отмечаются нормальные скелетные соотношения. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет выделение таких понятий, как функциональные изменения, положение покоя, терминальная окклюзия (рис. 13, 14). При лечении используют активные пластиночные аппараты, брекет-системы и функциональные ортодонтические аппараты, которые могут исправить положение аномально расположенных зубов, вызывающих принужденный прикус. Лечение имеет благоприятный прогноз.
Морфологическая классификация дизокклюзии III класса:
• Мезиальный прикус
• Прогенический принужденный прикус
• Верхняя микрогнатия
• Истинная прогения
в) Верхняя микрогнатия. При верхней микрогнатии верхняя челюсть недоразвита или укорочена в сагиттальной плоскости (рис. 15). Нижняя челюсть в этом случае развита нормально (ортогнатия). В этиологии этого типа дизокклюзии III класса значительную роль играют генетические факторы (Rubbrecht, 1939; Chaturvedia et al., 2011). Однако причиной аномалии может быть и рубцовый процесс, обусловленный хейлогнатоураношизисом (расщелиной верхней губы, верхней челюсти и твердого нёба).
Рисунок 15. Верхняя микрогнатия. Индивидуализированный угол ANB и оценка по Wits - ценные показатели, имеющие дифференциально-диагностическое значение при скелетной форме дизокклюзии III класса. Цефалометрические данные этого пациента указывают на верхнюю микрогнатию при ретрогнатическом типе лица, поэтому необходимо хирургическое вмешательство, чтобы выдвинуть верхнюю челюсть и поднять ее задний отдел. Кроме того, учитывая имеющиеся также отклонения в вертикальной плоскости, потребуется ауторотация нижней челюсти.
Дифференциальной диагностике помогает боковая цефалограмма, на которой отмечается ретрогнатия верхней челюсти при ортогнатии нижней челюсти. Угол SNA снижен, угол SNB нормальный, угол ANB отрицательный (см. рис. 15). Основным методом лечения является расширение верхней челюсти в комбинации с маской Delaire и аппаратом Sander III. В более позднем периоде показано ортогнатическое хирургическое вмешательство.
г) Прогения. При истинной прогении причиной мезиального прикуса («обратного» глубокого прикуса) бывает избыточный рост нижней челюсти (рис. 16), обусловленный генетическими факторами. Дифференциальной диагностике помогает боковая цефалограмма, на которой отмечаются нормальное значение угла SNA, увеличенный угол SNB и отрицательный угол ANB. Раннее лечение может оказаться эффективным, хотя во многих случаях, тем не менее, приходится выполнять ортогнатическое хирургическое вмешательство.
Рисунок 16. Прогения. Диагностировать прогению можно, только основываясь на данных боковой цефалометрии. При истинной прогении эти данные указывают на увеличение нижней челюсти в сагиттальном направлении (угол SNB увеличен). Верхняя челюсть при этом находится в пределах нормы. Учитывая наличие скелетных отклонений, необходимо сочетание ортодонтического лечения с хирургическим вмешательством.
Показания к нему зависят от возраста пациента и степени тяжести аномалии.
Роль функционального ортодонтического лечения при этом типе дизокклюзии III класса весьма ограниченна. Показания к применению ортодонтических аппаратов также ограничены. Клинический прогноз благоприятен в тех случаях, когда удается привести нижнюю челюсть в заднее положение, при котором может установиться соотношение между верхними и нижними резцами «стык в стык» (Van Waes, Stockli, 2001).
д) Сочетание различных морфологических типов дизокклюзии III класса. Тяжелые формы дисгнатии могут быть обусловлены одновременно аномальным развитием верхней и нижней челюсти, что наблюдается, например, у некоторых пациентов с истинной прогенией, сочетающейся с микрогнатией расщепленной верхней челюсти. В особенно неблагоприятных случаях отмечается верхняя ретрогнатия и нижняя прогнатия. Таким пациентам показано комбинированное лечение с ортогнатическим хирургическим вмешательством.
