Результаты коррекции дизокклюзии II класса и ее стабильность
Стабильность коррекции дизокклюзии II класса зависит от причины и тяжести этой аномалии. Главным параметром является рост тела. Успех лечения аномалии ортодонтическими методами зависит от применения их по показаниям.
а) Рост пациента. Нейтральный или горизонтальный тип роста лицевого скелета и ортогнатический или прогнатический тип лица являются предпосылкой успешной ортодонтической коррекции с хорошим функциональным результатом при дизокклюзии II класса с дентальным и скелетным компонентом (Ahn et al., 2001). При ортогнатическом и прогнатическом типе лица и горизонтальном типе роста лицевого скелета необходимо учитывать возможность длительного роста нижней челюсти после завершения лечения (Bjork, Skieller, 1983), а при особенно неблагоприятном сценарии - перехода дизокклюзии II класса в дизокклюзию III класса (рис. 353-356).
Рисунок 353. Параметры стабильности: начало функционального ортодонтического лечения. У этого пациента 9 лет диагностировано соотношение зубов I класса. Цефалометрические данные соответствуют соотношению I класса со скелетным компонентом (угол ANB 2°). Если судить по нормативным цефалометрическим таблицам, при имеющейся у пациента клинической картине угол ANB должен быть равным 4,1°.
Рисунок 354. Клиническая картина после лечения съемными пластиночными аппаратами. После лечения съемными пластиночными аппаратами у пациента достигнута удовлетворительная окклюзия. Сохраняется небольшая скученность передних зубов верхнего и нижнего зубных рядов. Цефалометрические данные указывают на горизонтальный тип роста лицевого скелета.
Рисунок 355. Лечение с экстракцией четырех премоляров. В возрасте 13 лет с учетом новых диагностических данных проведена экстракционная терапия в связи со скученностью передних зубов. Достигнута удовлетворительная окклюзия. Возраст пациента и его цефалометрические данные говорят о том, что рост, возможно, будет еще продолжаться.
Рисунок 356. Клиническая картина у того же пациента в возрасте 27 лет, через 12 лет после повторного лечения. Пациент в возрасте 27 лет. Рост пациента, продолжавшийся после повторного лечения, привел к развитию дизокклюзии III класса и преждевременным контактам в области резцов, которые можно исправить при дальнейшем ортодонтическом лечении.
Рисунок 357. Факторы стабильности результатов лечения дизокклюзии II класса аппаратом Sander II:
a. Несмотря на активный рост этого пациента, добиться стабильного выдвижения нижней челюсти вперед для коррекции скелетного компонента дизокклюзии II класса не удалось из-за отсутствия эффективного взаимодействия с ним.
b, с. Для лечения пациента без экстракции зубов аппарат Sander II был фиксирован с помощью стеклоиономерного цемента на 3 мес. Это дало возможность устранить избыточную сагиттальную щель.
Рисунок 358. Факторы стабильности результатов лечения дизокклюзии II класса аппаратом Sander II. В результате 3-месячного лечения фиксированным аппаратом Sander II и еще 9 мес. лечения тем же аппаратом, устанавливаемым на период ночного сна, проявления аномалии уменьшились и параметры стали соответствовать соотношению I класса. Ортодонтическое лечение необходимо продолжить. Лечение функциональным ортодонтическим аппаратом позволяет уменьшить объем и длительность последующего ортодонтического лечения, так как сагиттальная щель и глубина прикуса оказываются меньше.
Рисунок 359. Факторы стабильности коррекции дизокклюзии II класса при лечении лицевой дугой/Лечение этого пациента было начато рано; сохранение промежутков, открывшихся в результате дистализации верхних моляров, обеспечивалось ношением ретейнера на верхней челюсти. Риск рецидива у пациента очень высок. Лучше начать лечение позже, вскоре после появления характерных изменений в опорных зонах. Однако, учитывая, что вторые моляры часто бывают хорошо развиты, следует использовать для лечения асимметричную лицевую дугу.
б) Функциональные ортодонтические аппараты. Стабильность результата лечения можно обеспечить с помощью аппарата Sander II, если носить его регулярно в течение по меньшей мере 1 года и при условии высокого уровня взаимодействия с пациентом. В исследовании Casutt и Pancherz (2007) было показано, что эффективное взаимодействие с пациентом - наиболее важный фактор, влияющий на успех лечения функциональными ортодонтическими аппаратами.
Если взаимодействие с пациентом не налажено на достаточном уровне, аппарат Sander II следует носить в течение более длительного времени и дополнительно использовать эластики II класса в период ночного сна либо носить аппарат постоянно в течение 2-3 мес. (рис. 357, 358). Последняя мера должна применяться только в исключительных случаях. Дополнительное применение лицевой дуги, устанавливаемой на период ночного сна, показано для коррекции скелетного компонента аномалии, когда угол ANB равен 6° и более, при этом ретрогнатический тип лица - важный фактор стабильности результата лечения (Wichelhaus, 1993а, 1993b; Wichelhaus, Sander, 1995).
В литературе имеется много работ, в которых подробно описывается, как можно получить стабильные отдаленные результаты при лечении функциональными ортодонтическими аппаратами (Rudzki-Janson, Noachter, 1998; Mills, McCulloch, 2000; Faltin et al., 2003; Freeman et al., 2009). Тем не менее пока не ясно, сохраняются ли результаты коррекции скелетного компонента аномалии в отдаленном периоде (Siara-Olds et al., 2010). Как бы там ни было, при достигнутом результате, соответствующем окклюзии I класса, объем и длительность предстоящего ортодонтического лечения меньше, а следовательно, меньше и риск связанных с ним побочных эффектов.
Лечение функциональными аппаратами, в частности аппаратом Sander II, позволяет добиться стабильного положения нижней челюсти в сагиттальной плоскости (Sander, Lassak, 1990). Более того, отдаленные результаты коррекции скелетного компонента дизокклюзии с помощью функциональных ортодонтических аппаратов сравнимы с результатами ортогнатического хирургического вмешательства (Ibitayo et al., 2011). Нет существенной разницы между этими двумя способами лечения и в плане достигаемого эстетического результата (Shell, Woods, 2003), поэтому и в настоящее время еще нередко им отдается предпочтение как неинвазивному способу лечения при дизокклюзии II класса у молодых пациентов.
в) Лицевая дуга. Применение лицевой дуги для коррекции дентальной формы дизокклюзии II класса дает стабильный результат (Elms, Buschang, 1996; Lima Filho et al., 2003; Grave, Townsend, 2005) при условии контроля верхних моляров (они не должны перемещаться мезиально) (рис. 359). Эстетический результат при коррекции лицевой дугой, по сравнению с аппаратом Гербста, неудовлетворительный (Baccetti et aL, 2009), поэтому применение лицевой дуги показано при коррекции дентальной формы дизокклюзии II класса и для поддержания эффектов, оказываемых функциональными ортодонтическими аппаратами на скелетный компонент в вертикальной и сагиттальной плоскостях; применение лицевой дуги в качестве единственного средства для коррекции скелетной формы дизокклюзии II класса ограничено.
г) Аппарат Гербста. Стабильность соотношения зубных рядов в области моляров и клыков, достигнутого в результате лечения аппаратом Гербста, отмечается более чем у 70% взрослых пациентов (Bock et al., 2010). Сагиттальная щель после коррекции стабильна более чем у 90% пациентов (рис. 360). Наиболее важным фактором в обеспечении стабильности окклюзии после лечения аппаратом Гербста можно считать тип лица (Bock, Pancherz, 2006). Согласно данным Воск и Pancherz (2006), риск рецидива дизокклюзии или недостаточной стабильности окклюзии у пациентов с ретрогнатическим типом лица особенно высок, что связано с неблагоприятными особенностями их роста.
Рисунок 360. Факторы стабильности коррекции дизокклюзии II класса при лечении аппаратом Гербста. Здесь представлены фотографии, сделанные у пациента с частичным рецидивом после выдвижения нижней челюсти с помощью аппарата Гербста. Для обеспечения стабильности окончательного результата при лечении аппаратом Гербста сразу после его удаления, когда устранена избыточная сагиттальная щель, необходимо установить несъемный ортодонтический аппарат. Это позволяет заблаговременно использовать также эластики II класса на стальной дуге размером 0,016x0,022. На этапе выравнивания можно использовать также окклюзионные блоки.
д) Ортогнатическое хирургическое вмешательство. Более высокая стабильность результата коррекции при выполнении двухчелюстного хирургического вмешательства по сравнению с операцией, выполняемой только на одной челюсти, также является фактором, играющим роль в успехе лечения (Holtje, 1991). Кроме того, для стабильности важно, чтобы расстояние, на которое выдвигают нижнюю челюсть вперед, не превышало 6-7 мм (рис. 361). Чрезмерное растяжение мышц также играет роль в развитии рецидива (Steinhauser, Rudzki-Janson, 1994). Стабильность окклюзии, будучи фактором, от которого зависит функция жевательного аппарата и ее нарушение, играет дополнительную роль в обеспечении стабильности результата коррекции.
Рисунок 361. Параметры стабильности коррекции дизокклюзии II класса при ортогнатическом хирургическом вмешательстве. По соображениям стабильности результатов лечения при выдвижении нижней челюсти следует добиться гиперкоррекции. Дополнительными факторами, обеспечивающими успех лечения, являются расстояние, на которое выдвигают нижнюю челюсть, тип операции (на одной или на обеих челюстях), стабильность окклюзионных соотношений и адаптация мышц. Предпосылкой для достижения стабильного результата является преодоление вредных привычек.
Пациенты, которым выполняют ортогнатическое хирургическое вмешательство, должны пройти функциональную адаптацию, необходимую для стабилизации окклюзии и деятельности мышц жевательного аппарата.
