Внутриканальные лекарственные средства для этапного лечения корневых каналов зубов
Если лечение не может быть завершено в одно посещение, оставшиеся внутриканальные бактерии пролиферируют между посещениями. Таким образом, внутриканальное вложение лекарственного средства, которое ограничит повторный рост бактерий, обеспечит продолжающуюся дезинфекцию и создаст физический барьер, может быть выгодным.
а) Гидроксид кальция. ГК — это наиболее широко используемое вещество для внутриканального вложения. Оно было предложено Германном (Hermann) в 1920 г.. Несмотря на то что его применение было тщательно описано для своего времени, доказательства его эффективности в клинической эндодонтии неоднозначны. Серия статей акцентировала внимание на антибактериальной эффективности Са(OH)2 в корневых каналах человека. Последующие исследования подтвердили эти сведения, и получило широкое распространение рутинное использование Са(ОН)2 в качестве внутриканального вложения между посещениями.
Однако новейшие клинические исследования и систематические обзоры не смогли показать явного преимущества Са(ОН)2 в дальнейшем удалении бактерий из корневого канала. Са(ОН)2 наиболее часто используется в виде суспензии Са(ОН)2 на водной основе. При температуре тела менее 0,2% Са(ОН)2 растворяется на Са2+ и ионы ОН-. Поскольку Са(ОН)2 требуется вода для растворения, вода должна использоваться и как несущая среда для пасты Са(ОН)2. При контакте с воздухом Са(ОН)2 образует карбонат кальция (СаСО3). Однако этот процесс очень медленный и имеет небольшое клиническое значение.
Паста Са(ОН)2 со значительным количеством карбоната кальция имеет зернистую структуру, поскольку карбонат обладает очень низкой растворимостью.
Са(ОН)2 — это медленно действующий антисептик. Эксперименты непосредственного контакта в условиях in vitro показали, что для полного уничтожения энтерококков требуется контакт на протяжении 24 ч. В другом исследовании, в котором принимали участие 42 пациента, было выявлено, что промывание канала NaOCl уменьшило уровень содержания бактерий только на 61,9%, а применение Са(ОН)2 в каналах на 1 нед привело к уменьшению на 92,5%. Эти исследователи пришли к выводу, что Са(ОН)2 следует использовать в инфицированных случаях, чтобы обеспечить более предсказуемую дезинфекцию.
В дополнение к уничтожению бактерий Са(ОН)2 обладает полезной способностью гидролизировать липидную часть липополисахаридов (ЛПС) бактерий, инактивируя таким образом биологическую активность ЛПС и уменьшая их эффект. Это действие предпочтительно, поскольку мертвый клеточный материал стенок остается и после уничтожения бактерий и может продолжать стимулировать воспалительные реакции в околокорневых тканях.
К основным характеристикам Са(ОН)2 относят ограниченную растворимость, высокий pH, использование в качестве антимикробного средства широкого спектра и способность длительно поддерживать актимикробное действие.
1. Другие применения Ca(OH)2. Длительное лечение с использованием ГК может применяться для апексификации незрелых зубов с некрозом пульпы до пломбирования каналов таким материалом, как гуттаперча. Также в случаях, когда желательно достичь реваскуляризации, Са(ОН)2 может быть использован вместо паст с антибиотиком (для получения более подробной информации смотрите обсуждение в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
2. Клинический протокол. Для начала действия ГК должен находиться в контакте с тканью. Порошок Са(ОН)2 может быть смешан со стерильной водой или изотоническим раствором натрия хлорида и внесен в канал при помощи каналонаполнителя. В качестве альтернативы смесь может применяться из стерильной однодозовой упаковки [например, Calasept (J.S. Dental, Риджфилд, Коннектикут), Calcijet (Centrix, Шелтон, Коннектикут) и DT Temporary Dressing (Global Dental Products, Норт-Белмор, Нью-Йорк)] (рис. ниже).
А. Внесение пасты гидроксида кальция в канал при помощи каналонаполнителя. В. Calciject — это легкая в применении, однодозовая система, предварительно заполненная гидроксидом кальция. Для прямого введения в корневой канал из шприца можно использовать картриджи Centrix NeedleTube.
Смесь должна быть густой, чтобы содержать как можно больше частиц Са(ОН)2, однако она не должна быть пересушена, чтобы сохранить достаточно влаги и обеспечить непрерывную диссоциацию, поддерживающую высокий pH. Для максимальной эффективности корневой канал должен быть гомогенно заполнен на всю рабочую длину.
3. Ограничения гидроксида кальция. Существуют некоторые трудности при использовании Са(ОН)2. Манипуляции и внесение Са(ОН)2 должным образом представляют собой сложность для среднего клинициста. Более того, удаление Са(ОН)2 часто оказывается неполным, что приводит к остаточному покрытию от 20 до 45% поверхности стенок канала, даже после обильной ирригации изотоническим раствором натрия хлорида, NaOCl или ЭДТА.
Остаточный Са(ОН)2 может укоротить время схватывания эндодонтических силеров на основе цинкоксид-эвгенола (ЦОЭ). Что особенно важно, он может нарушать приклеивание пломбировочного материала в канале и нарушать качество лечения. Дополнительно беспокойство вызывает и тот факт, что Са(OH)2 не полностью эффективен против некоторых эндодонтических патогенов, в том числе Е. Faecalis и Candida albicans. Способность Са(ОН)2 полностью удалять бактерии из корневых каналов была поставлена под сомнение. Например, исследования в условиях in vitro показали, что дентин может инактивировать антибактериальное действие Са(ОН)2, а одно клиническое исследование показало, что количество каналов с положительным ростом бактерий возросло после внесения Са(ОН)2. Другие исследования также показали, что Са(ОН)2 не может предсказуемо искоренить бактерии, и что культуры изменили рост с отрицательного на положительный после внесения Са(ОН)2.
Когда в различных исследованиях приводятся противоречивые сведения, систематический обзор и метод метаанализа позволяют уточнить противоречивые данные исследований и текущее состояние знаний по конкретным вопросам. Таким образом, основываясь на наиболее доступных на текущий момент доказательствах, при оценке культуральным методом Са(ОН)2 имеет ограниченную эффективность в удалении бактерий из корневых каналов человека. Необходимо продолжать поиск лучших антибактериальных протоколов и методов отбора проб для обеспечения надежного удаления бактерий до пломбирования.
б) Фенольные препараты. Фенол (С6Н5ОН) и его производные часто используются в качестве внутриканальных лекарственных препаратов в эндодонтии. Считалось, что благодаря свойствам летучести они могли проникать в дентинные трубочки и участки анатомических нарушений. Однако позже было показано, что эти соединения имеют короткий срок действия, и их летучесть может проникать сквозь временные повязки, а также ПА-ткани, вызывая токсическое действие. Несмотря на высокую токсичность фенольных препаратов, производные фенола, например парамонохлорофенол (С6Н4ОНCl), тимол (С6Н3ОНСН3С3Н7) и крезол (С6Н4ОНСН3), остаются доступными. Сегодня предпочтение отдается Са(ОН)2 или отказу от внутриканального внесения лекарственных препаратов.
Фенол — это неспецифический протоплазматический яд, имеющий оптимальный антибактериальный эффект при концентрации от 1 до 2%. Многие стоматологические препараты содержат фенол в слишком высокой концентрации (например, около 30%). При такой концентрации антимикробное действие in vivo ниже оптимального и очень кратковременно. Производные фенола являются сильными антисептиками и более токсичны, чем фенол. Фенольные соединения доступны в виде камфорированных растворов. Камфорные растворы приводят к снижению токсичности фенольных компонентов, поскольку они замедляют высвобождение токсинов в окружающие ткани. Исследования в условиях in vitro показали, что фенол и его производные высокотоксичны по отношению к клеткам млекопитающих, и их антимикробная эффективность недостаточно уравновешивает их токсичность. С точки зрения клинических условий фенолы являются неэффективными антисептиками.
1. Формальдегид. Формальдегид, используемый в виде формокрезола, является высокотоксичным, мутагенным и канцерогенным. Тем не менее, он широко применяется в эндодонтии. Эти соединения все еще рекомендованы к применению в детской стоматологии для лечения молочных зубов. Формальдегидный компонент формокрезола может фактически варьироваться от 19 до 37%. Трикрезол-формалин, еще один препарат формальдегида, содержит 10% трикрезола и 90 формальдегида. Во всех этих препаратах содержание формальдегида выше, чем 10%, обычно используемого уровня для фиксации патоморфологических образцов тканей. Формальдегид летуч и выделяет антимикробные пары при нанесении его на ватный шарик для дезинфекции пульповой камеры. Все соединения формальдегида являются сильнодействующими токсинами, причем их антимикробная эффективность значительно ниже, чем их токсичность.
Клинических доводов для использования формокрезола в качестве антимикробного средства для эндодонтического лечения, основываясь на имеющихся сегодня знаниях, нет. Альтернативой являются более эффективные антисептики, обладающие значительно меньшей токсичностью.
в) Галогены. Растворы, содержащие хлор, используются для ирригации корневых каналов в течение многих лет. В виде хлорамина-Т, соли N-хлоро-тосиламида натрия. Йод в форме КЙ является очень эффективным антисептическим раствором с низкой тканевой токсичностью. КЙ является эффективным дезинфектантом для инфицированного дентина и может убивать бактерии в инфицированном дентине в течение 5 мин в условиях in vitro. КЙ выделяет пары с сильным антимикробным действием. Раствор можно приготовить путем смешивания 2 г йода и 4 г КЙ; затем эту смесь растворяют в 94 мл дистиллированной воды.
Настойка йода (5%) оказалась одним из немногих надежных средств для дезинфицирования раббердама и поверхностей зуба в процессе подготовки асептического эндодонтического рабочего поля.
1. Хлоргексидин. Хлоргексидин также используется в качестве внутриканального медикамента, что было подробно описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
г) Стероиды. Стероиды применялись местно в пределах системы корневого канала, чтобы уменьшить боль и воспаление. Ledermix (Riemser Arzneimittel AG, Инзель-Римс, Германия) — это доступный в продаже продукт, разработанный в 1960 г. професором Эндрю Шредером (Andre Schroeder). Активными ингредиентами являются мощный противовоспалительный кортикоид триамцинолона ацетонид в сочетании с антибиотиком широкого спектра демеклоциклином. Это внутриканальная паста, широко применяемая в некоторых странах. Паста Ledermix показана в качестве первичной повязки, особенно если пациент обратился с эндодонтическими симптомами. Паста Ledermix содержит ацетонид триамцинолона, являющийся противовоспалительным средством, в концентрации 1%. Клинический эффект заключается в быстром уменьшении боли, связанной с острыми воспалительными явлениями в пульпе и периодонте.
Паста Ledermix — это незатвердевающий водорастворимый пастообразный материал для использования в качестве медикамента для корневых каналов или средства для прямого или непрямого покрытия пульпы (НПП). Механизм действия этого препарата основан на подавлении синтеза рибосомального белка в бактериях. Характеристики высвобождения и прохождения в дентин триацимнолона из пасты Ledermix были исследованы при различных условиях. В целом эти исследования показали, что триамцинолон высвобождается из пасты в корневом канале и может достигать системной циркуляции путем диффузии через дентинные трубочки, боковые канальцы и апикальное отверстие. Также благодаря способности ингибировать корневую резорбцию он был испытан на реплантированных зубах у собак.
Результаты показали, что группы, в которых проводилось лечение Ledermix, триамцинолоном и демеклоциклином, имели значительно более благоприятное заживление и большую оставшуюся корневую структуру, чем группа, заполненная гуттаперчей и силером (положительный контроль).
д) Паста, содержащая 3 антибиотика. Схема, включающая 3 антибиотика, куда входят метронидазол, ципрофлоксацин и миноциклин, была впервые опробована на предмет ее эффективности против дентина, инфицированного Escherichia coli в условиях in vitro. Та же группа исследователей также изучила ее бактерицидные свойства против микроорганизмов из кариозного дентина и инфицированной пульпы. Они выявили, что смесь антибиотиков довольно активно удаляет бактерии. Есть сведения о клинической эффективности тройной антибактериальной пасты в дезинфекции несформированных зубов с апикальным периодонтитом. Одним возможным опасением применения интраканальных антибиотиков является возможность возникновения бактериальной устойчивости. Кроме того, внутриканальное применение миноциклина может вызвать изменение цвета зуба, создавая возможные косметические осложнения. По этой причине были рассмотрены применение двойной пасты (метронидазол, ципрофлоксацин) и, как альтернатива, отказ от этого протокола в пользу Са(OH)2. Другой причиной для этого изменения может быть описанная высокая токсичность пасты, приготовленной из порошка антибиотика, к стволовым клеткам.
е) Биоактивное стекло. В настоящее время проводятся исследования применения биоактивного стекла в качестве внутриканального медикамента. В одном исследовании использовалось стекло, состоящее из 53% SiO2 (проценты по массе), 23% Na2O, 20% СаО и 4% Р2О5, и изготовленное из химически чистых Na2CO3, СаНРО4, 2Н2О, СаСО3 и Бельгийского песка. При использовании в корневых каналах обнаружено, что биоактивное стекло убивает бактерии, однако механизм действия не зависел от pH и дентин не влиял на его действие. Некоторые новейшие пломбировочные материалы (например, Resilon; Pentron Clinical Technologies, Уоллингфорд, Коннектикут) содержат биоактивное стекло.
ж) Лубриканты. При эндодонтическом лечении лубриканты в основном используются для эмульгирования и удержания в виде суспензии остатков, образующихся при механической инструментальной обработке. Несмотря на то что ирригационные растворы служат лубрикантами при ручной обработке, на рынке представлены также средства в виде геля. Два из них — RC-Prep на основе воска, содержащий ЭДТА и перекись мочевины, и Glyde на основе гликоля. Другой заявленной функцией лубрикантов является облегчение механических движений эндодонтических ручных и ротаторных инструментов. Исследование, изучавшее влияние смазывания на режущую эффективность, выявило, что водопроводная вода и 2,5% NaOCl увеличивали режущую эффективность по сравнению с сухими условиями.
Авторы исследования упомянули способность ирриганта удалять остатки в качестве фактора увеличения эффективности. Также при препарировании каналов инструментами ProFile и РгоТарег в стандартизированных дентинных дисках с ирригацией отмечалось снижение крутящего момента, однако использование лубриканта в виде геля привело к таким же значениям торка, как и в сухих несмазанных каналах.
Таким образом, ирригация является незаменимым этапом эндодонтического лечения, обеспечивающим дезинфекцию. NaOCl является ирригантом выбора благодаря его способности растворять ткани и дезинфицировать. ЭДТА или другие хелаторы следует использовать в конце всех манипуляций для удаления смазанного слоя, а за этим должно следовать финишное промывание NaOCl в течение 1 мин для максимальной очищающей эффективности и минимизации эрозии дентина. Эта тактика также уменьшает инактивацию NaOCl путем химических взаимодействий.
