Этапы очистки и формирования системы корневых каналов зубов
а) Доступ: принципы. Создание полости доступа является важным при эндодонтическом лечении и подробно описано в другом разделе этой книги. На этом моменте важно подчеркнуть, что ошибки в процессе создания доступа, например перфорации, значительно влияют на долгосрочный прогноз эндодонтически леченного зуба. Перерасширение или создание борозд в процессе создания доступа значительно уменьшает структурную прочность и может привести к перелому корня и к появлению условий, при которых восстановление невозможно.
Рекомендуется использовать цилиндрический алмазный бор, затем конусный бор с желобками и нережущим кончиком и, возможно, маленький шаровидный бор (рис. 1). Один эксперимент показал, что более консервативные полости доступа, в частности в премолярах, могут увеличить устойчивость к перелому и обеспечить аналогичные результаты лечения. Использование ультразвуковых насадок под увеличением направлено на достижение идеальной полости доступа (рис. 2), включая обнаружение и, возможно, перемещение устьев каналов.
Рисунок 1. Последовательность инструментов, использующихся для оптимальной обработки полости доступа (например, в резце). Алмазный или стальной бор с параллельными гранями используется для удаления нависающей эмали под углом 90° к поверхности эмали (1]. Затем бор разворачивается вертикально для обеспечения прямолинейного доступа к корневому каналу (стрелка]. Бор с нережущей верхушкой (например, бор Endo-Z или алмазный бор с шаровидным кончиком) затем используется для обработки доступа (2). Нависающие края или рога пульпы, заполненные мягкими тканями, в итоге очищаются круглым бором выметающими или тянущими движениями (3).
Рисунок 2. Клинические виды полости доступа в моляре нижней челюсти. А. Вид через операционный микроскоп (х20). В. Модификация ультразвуковым наконечником.
б) Предварительное расширение коронковой части. Продолжение полости доступа в большую часть коронковой трети канала называется корональным расширением. Если канал сужен, минерализован или к нему трудно создать доступ, полезно провести расширение коронковой части до того, как глубоко проникать в корневой канал. Этому изменению конфигурации канала должен предшествовать этап «разведки», в ходе которого К-файл небольшого размера (например, № 10) пассивно помещают в корневой канал на несколько миллиметров.
К инструментам для предварительного расширения относят ГГ (рис. 3) и специальные никель-титановые инструменты (рис. 4). Для инструментов ГГ рекомендованы техники как «step-back», так и «step-down», в то время как никель-титановые инструменты обычно используют в технике «crown-down». Позже были разработаны специальные вращающиеся инструменты для формирования устьев, которые используются как самостоятельный инструмент, а не их последовательность.
Рисунок 3. Схема коронкового расширения переднего зуба верхней челюсти. После создания полости доступа (см. рис. 1) и обильной ирригации используют боры Гейтс-Глидден в технике «step-down», чтобы расширить устье и обеспечить прямолинейный доступ к средней трети канала. Предварительно изогнутый К-файл №10 используется для исследования хода и размера канала.
Рисунок 4. Схема коронкового расширения в более сложном жевательном зубе верхней челюсти. Этот моляр имеет несколько сложностей, среди которых узкий медиально-щечный канал, выходящий из пульповой камеры под углом. Возможным подходом в случаях трудного входа в систему каналов является использование маленького формирователя устьев (OS1) после проверки коронковой ковровой дорожки К-файлом. Применение последовательности формирователей устьев (от OS3 до OS1) позволяет проникнуть затем в среднюю треть корневого канала. В широкие каналы может войти вторая последовательность формирователей устьев. Обильная ирригация и соблюдение ковровой дорожки 10 К-файлом являются необходимыми условиями для использования никель-титановых вращательных инструментов.
Использование вращающихся никель-титановых инструментов с боковой режущей поверхностью позволяет врачу изменять устье корневого канала, чтобы сформировать отверстие для последующей инструментальной обработки. Это относится к удалению коронковой минерализации и изменению хода канала путем удаления нависающих краев дентина. Например, второй медиально-щечный канал обычно выходит из пульповой камеры в медиальном направлении под дентинным навесом, а затем изгибается дистально. Именно такой изгиб в небольшом канале часто приводит к образованию ступеньки, которая, в свою очередь, мешает обработке канала на всю длину.
Предварительное расширение коронковой половины или 2/3 канала позволяет файлам беспрепятственно проникать к апикальной трети и обеспечивает врачу лучший тактильный контроль в направлении соответственно предварительно изогнутых файлов-проводников малого размера (рис. 5).
Рисунок 5. Различные предварительно изогнутые ручные файлы из нержавеющей стали для обнаружения хода и калибровки канала. Сравните изгибы инструментов с тем, что представлены в пластиковом блоке (шаг линейки 0,5 мм).
Одним из заявленных преимуществ раннего коронкового расширения является создание доступа для дезинфицирующих ирригационных растворов, однако это не было подтверждено экспериментально. С другой стороны, документально зафиксированной пользой коронкового расширения является уменьшение изменений рабочей длины в ходе обработки канала.
Об эффективности конкретных инструментов для расширения известно сравнительно немного. В одном исследовании сравнивали режущую эффективность инструментов с радиальными плоскостями и с треугольным поперечным сечением. Последние показали большую режущую эффективность по сравнению с дизайном с радиальными плоскостями; нескольку удивительно, что инструменты из гибкого мартенситного сплава резали быстрее, чем из традиционного никельтитанового.
в) Файл для апикального прохождения. Файлом для апикального прохождения называют небольшой К-файл (обычно 10 или 15 размера), который пассивно выводится немного за апикальное отверстие. Использование такого файла предполагается в большинстве техник использования вращающихся инструментов. Этот этап, как считается, удаляет скопившиеся остатки, помогает сохранять рабочую длину, что приводит к большему клиническому успеху. Одним из опасений, связанных с файлом для апикального прохождения, являлось то, что вместо очищающего действия файл мог протолкнуть остатки через апикальное отверстие. Однако исследование in vitro свидетельствует о том, что риск проталкивания был минимальным, когда каналы были заполнены NaOCl.
Поддержание апикальной проходимости в течение эндодонтических манипуляций не приводит к увеличению симптомов после лечения. К настоящему моменту имеются лишь ранние результаты исследований, одобряющие использование файла для проходимости. Тем не менее опыт показывает, что этот метод предполагает относительно небольшой риск и обеспечивает определенные преимущества, если файлы малого размера использовать осторожно.
г) Определение рабочей длины:
1. Приборы. Рентгенограммы, тактильная чувствительность, наличие влаги на бумажных штифтах и знание морфологии корней использовались для определения длины системы корневых каналов. На основе ранних экспериментов Custer, Sunada разработал первый запущенный в производство электронный апекслокатор, предполагая, что апикальное отверстие можно определить при помощи прямого электрического тока. В настоящее время электронный апекслокатор считается точным прибором для определения рабочей длины. Одно исследование показало, что использование электронных апекслокаторов в учебной стоматологической клинике привело к повышению качества контроля за глубиной обтурации и общему снижению количества выполняемых рентгенограмм. Однако эти устройства не следует считать идеальными, поскольку известны несколько параметров, которые могут повлиять на их точность.
Например, проблемы могут возникнуть в несформированных корнях. Как только корень формируется (т.е. образуется узкое ВО) и инструмент начинает контактировать со стенками каналов, точность электронного апекслокатора значительно возрастает. Некоторые исследователи не обнаружили статистически значимого различия между корнями с живыми и некротизированными тканями. Поскольку резорбция верхушки корня преобладает в случаях с некротизированной пульпой с длительно существующими апикальными поражениями, можно прийти к выводу, что апикальная резорбция не влияет значительно на точность электронного апекслокатора.
Некоторые врачи настаивают на использовании определения рабочей длины электронным способом вместо оценки рабочей длины путем помещения файла в корневой канал и рентгенографии. Однако выявлено, что сочетанное использование обоих методов приводит к большей точности. Более того, рентгенограммы могут дать дополнительную информацию об анатомии, которая может быть упущена при использовании только электронного апекслокатора.
Первые 2 положения апекслокаторов были чувствительны к содержимому корневых каналов и ирригантам, используемым в процессе лечения. Разработка алгоритма, получившего название «метод измерения соотношения», отличила третье поколение апекслокаторов. Чтобы перейти к внедрению этого метода в практику, было измерено сопротивление канала при помощи двух источников тока разной частоты, после чего соотношение было установлено с использованием электрических потенциалов, пропорциональных каждому сопротивлению.
В этом исследовании было установлено, что электролиты не оказывают значительного влияния на точность прибора. Это означает, что клинически канал не нужно высушивать, однако жидкости, контактирующие с коронками или металлическими реставрационными материалами, могут проводить ток, что приведет к ложным результатам.
Некоторыми из апекслокаторов третьего поколения являются Endex Plus, или Apit (Osada, Лос-Анжелес, Калифорния), Root ZX (J. Morita, Киото, Япония), и Neosono Ultima EZ (Acteon Satelec). Прибор Endex Plus использует ток частотой 1 и 5 кГц, а процесс апекслокации основан на вычитании (субтракции). Root ZX распространяет ток частотой 8 и 0,4 кГц, апек-слокация основана на результирующем соотношении. В дополнение к последним моделям апекслокаторов, производители разработали и уменьшенные модели (рис. 6, Б).
Рисунок 6. А. Апекслокатор Root ZX с загубником и зажимом для файла. В. Миниатюрный электронный апекслокатор NRG
В целом, использование апекслокаторов безопасно. Тем не менее инструкция по применению гласит, что их не следует применять у пациентов с водителями ритма без консультации с кардиологом. Однако при непосредственном присоединении к водителю ритма в условиях in vitro, электронные апекслокаторы не нарушали его функцию и не не искажали функций никаких сердечных приборов при испытаниях в рамках клинического исследования под контролем ЭКГ.
2. Основные принципы. Анатомические исследования и клинический опыт показывают, что обычно зубы имеют длину от 19 до 25 мм. Большинство клинических коронок зубов имеют высоту 10 мм, а большинство корней вариьруется от 9 до 15 мм в длину. Таким образом, корни можно разделить на трети, каждая из которых будет иметь длину от 3 до 5 мм. Важным исходом лечения корневого канала является конечная апикальная точка созданной формы канала относительно апикальной анатомии. Традиционное лечение считает, что обработка канала и последующая обтурация должны заканчиваться в области АС, самой узкой части канала (рис. 7).
Рисунок 7. Скан микрокомпьютерной томографии анатомического строения апикальных 5 мм медиального щечного корня (разрешение 8 нм). А-В. Трехмерная реконструкция внешних контуров и систем корневых каналов. С-L. Поперечные срезы корня с шагом 0,5 мм.
Эта точка, как считается, совпадает с цементно-дентинным соединением (ЦДС), что основывается на гистологических срезах и измельченных срезах. В то же время, расположение и анатомия ЦДС могут значительно изменяться от зуба к зубу, от корня к корню и от стенки к стенке в каждом канале. Более того, ЦДС нельзя точно определить по рентгенограмме. По этой причине некоторые специалисты являются сторонниками завершения обработки канала в случаях с некротизированной пульпой на 0,5-1 мм короче рентгенологической верхушки и на 1-2 мм короче в случаях необратимого пульпита. Несмотря на то что сегодня эта тактика не имеет окончательного подтверждения, контролируемые проспективные исследования, по-видимому, подтверждают ее эффективность.
Работа на меньшую длину может привести к накоплению и задерживанию остатков, что, в свою очередь, может привести к блокаде апикальной части (рис. 8). Если путь к верхушке заблокирован, обработка на меньшую длину может способствовать возникновению таких манипуляционных ошибок, как апикальная перфорация и перелом инструментов. Такие препятствия (состоящие из коллагеновых волокон, дентинной массы и, что наиболее важно, оставшихся микробов) в верхушечных частях канала являются основной причиной непроходящего или рецидивирующего апикального периодонтита, или патологии, возникшей после лечения.
Рисунок 8. Наличие дентинных опилок как возможный источник микробного раздражения. Зуб 47 перенес эндодонтическое лечение. Врач обратил внимание на апикальную блокаду, но не смог обойти ее. К сожалению, интенсивная боль сохранялась, и по просьбе пациента зуб был удален неделю спустя. А. Медиальный корень зуба 47, медиальный дентин удален. В. Вид при увеличении (х125) прямоугольника с рис. А демонстрирует апикальную блокаду (шаг линейки 0,5 мм).
Использование электронного апекслокатора помогло клиницистам более точно определить местоположение ВО и, тем самым, позволило безопасно обработать канал на уровне 0,5 мм от окончания канала.
д) Расширение/обработка канала:
1. Целесообразность. Как и расположение верхушечного сужения, диаметр апикальной части канала трудно оценить клинически. Некоторые рекомендуют определять диаметр канала путем последовательного прохождения канала тонкими инструментами до верхушки до тех пор, пока один из них не встанет плотно. В то же время такой подход, вероятно, приводит к недооценке диаметра канала. Это важный момент, поскольку первоначальный размер канала является основным определяющим фактором для желаемого окончательного диаметра апикальной части.
Не прекращаются споры между теми, кто предпочитает обрабатывать верхушечную часть до меньшего размера, но придавая конусную форму, и теми, кто придерживается апикальной обработки до большего размера для лучшего удаления инфицированного дентина и обеспечения доступа ирригационным растворам к верхушечным областям (табл. 2). Обе стороны делают акцент на важности сохранения первоначального хода канала в процессе обработки. В противном случае, достаточное количество антимикробного средства может не добраться до бактерий в апикальной трети канала. Исследователи показали высокий процент удаления бактерий в системе канала однокорневого зуба при использовании комбинации значительного расширения верхушечной трети и ирригации NaOCl. Ошибки в процессе обработки (например, образование ступенек, транспортация канала) могут произойти при препарировании до больших размеров как стальными, так и никель-титановыми инструментами (рис. 9).
Рисунок 9. Схематическое изображение демонстрирует наиболее частые ошибки обработки. А. Апикальная ступенька. В. Ступень. С. Апикальные ступенька и перфорация. D. Ступень и перфорация.
Ключевой является тщательная дезинфекция апикальной части корневого канала, поскольку в этой области наиболее вероятно сохранение остаточных внутрикорневых микроорганизмов Более широкое препарирование верхушечной части удаляет потенциально инфицированный дентин и позволяет более глубоко ввести иглу, а следовательно, и доставить антимикробный ирригант в корневой канал.
Исследование, в котором изучались вращающиеся никель-титановые файлы с тремя вариантами конусности (0,06, 0,08 и 0,10) и верхушками размером 20, 30 и 40, показало, что инструменты 20 размера оставляли значительно большее количество отходов в апикальной трети по сравнению с инструментами 40 размера. С другой стороны, исследование, в котором половина образцов была обработана до 25 размера, а другая — до 40, не показало статистически значимой разницы в росте бактерий после инструментальной обработки и отсутствие роста после 1 нед временного пломбирования Са(ОН)2. Было проведено сравнение последовательности «step-down» с дополнительным расширением верхушечной части до 35 размера по ISO и методики «step-back» без апикального расширения, при применении NaOCl и ЭДТА в качестве ирригантов.
В данном случае не было обнаружено значимой разницы между колониеобразующими единицами (КОЕ) при наличии или отсутствии апикального расширения. Эти ученые пришли к выводу, что в удалении дентина в верхушечной трети может не быть необходимости при достижении подходящей конусности коронковой части.
Несмотря на отсутствие согласия по вопросу подходящего размера обработки (см. табл. 2), эти исследования свидетельствуют о том, что обработка корневого канала должна соответствовать пространству канала, быть достаточно широкой и учитывать первоначальную поперечную форму канала (см. рис. ниже).
Пример желаемой формы, когда первоначальный корневой канал полностью входит в обработанный контур. А-В. Реконструкции микрококомпьютерной томографии клинического и мезиодистального вида моляра верхней челюсти, обработанного с помощью ротационной никель-титановой системы. Зеленая область показывает форму до лечения, а красная область показывает форму после лечения. Область смешения красного и зеленого не показывает изменений (т.е. отсутствие удаления корневого дентина). С-E. Поперечные срезы в коронковой, средней и верхушечной третях; поперечные срезы до лечения [зеленые] окружены контурами после обработки [красные] в большинстве областей.
Традиционная тактика очистки и формирования канала (например, техника «step-back») делала акцент на первоочередной обработке верхушечной трети системы корневого канала с дальнейшими различными методами расширения канала для облегчения пломбирования. В попытке достичь окончания канала врач сначала выбирал файл малого размера, придавал ему соответствующий изгиб и затем пытался работать файлом на всю длину. Если достичь верхушки не удавалось, файл извлекали, и после ирригации вновь вводили этот же файл или файл меньшего размера. Тем не менее часто полной длины достигнуть не удавалось как вследствие блокировки, так и из-за корональных препятствий.
Причинами последних являются нависания над уровнем устья, а также случаи, когда конусность канала меньше, чем инструмента, что задерживает его в коронковой части. Более того, в прямом корне часто бывает искривленный канал, при этом щечное или язычное искривление нельзя увидеть на рентгенограмме. Помимо этого, прохождение предварительно изогнутым файлом-проводником через канал, имеющий коронковое сужение, распрямит инструмент.
Для ручных и вращающихся инструментов разработаны различные последовательности инструментальной обработки; о них будет рассказано далее в этой главе. Тем не менее форма полости доступа является необходимым фактором, который следует оптимизировать до начала любой обработки канала.
Как было сказано ранее, создание соответствующей полости доступа (см. рис. 1) может включать использование цилиндрического алмазного или фиссурного бора, развертки с безопасным кончиком для дополнительного расширения и шаровидных боров для удаления нависающих краев движениями кнаружи. Полость доступа должна позволять инструментам беспрепятственно проникать к средней трети системы корневых каналов. Использование ультразвуковых инструментов под увеличением операционного микроскопа значительно облегчает удаление медиальных дентинных выступов в молярах нижней челюсти (см. рис. 2, А и Б) и других зубах. Существующие реставрации позволяют создавать идеальные полости доступа, которые служат резервуаром для ирригантов (рис. 2, В).
Основные тактики очистки и формирования для обработки корневых каналов можно разделить на «crowndown», «step-back», апикальное расширение и гибридную методику. При подходе «crown-down» клиницист пассивно вводит в канал инструмент большого размера на такую глубину, которая обеспечивает легкое продвижение. Затем используется следующий инструмент, меньшего размера, для более глубокого прохождения в канал; третий инструмент следует еще глубже, и этот процесс продолжается до тех пор, пока не будет достигнута верхушка. В технике «crown-down» можно использовать как ручные, так и вращающиеся инструменты. При этом наборы инструментов с различными диаметрами кончиков и конусностью позволяют использовать для продвижения к верхушке как уменьшающуюся конусность, так и уменьшение диаметра файла. Продолжаются споры о том, какая из этих тактик лучше для предотвращения блокирования конуса; на текущий момент в поддержку каждой из них убедительных доказательств нет.
При использовании подхода «step-back» рабочая длина пошагово уменьшается с увеличением размера инструмента. Это предотвращает образование ступенек в апикальных изгибах менее гибкими инструментами в процессе создания конусности для облегчения обтурации.
Как было обсуждено ранее, целью верхушечного расширения является полная подготовка апикальных областей канала для оптимальной эффективности ирригации и общего антимикробного действия. Апикальное расширение разбито на 3 фазы: предварительное расширение, апикальное расширение и финишная обработка верхушки.
Большинство техник работы с ротационными инструментами требуют методики «crown-down» для уменьшения крутящей нагрузки и снижают риск перелома инструмента. При последовательном использовании техника «crown-down» может помочь и в дальнейшем расширении каналов. Все основные техники, описанные до этого момента, могут быть объединены в гибридную методику для устранения или уменьшения недостатков отдельных инструментов.
Обработку корневого канала можно разделить на последовательность этапов, соответствующих глубине введения отдельных инструментов. Анатомические исследования и клинический опыт свидетельствуют о том, что большинство зубов имеют длину от 19 до 25 мм. Большинство клинических коронок зубов имеют длину 10 мм, а длина большинства корней варьируется от 9 до 15 мм. Таким образом, корни можно разделить на трети длиной от 3 до 5 мм.
Если используются соответствующие инструменты и подходящее строение полости доступа, можно избежать чрезмерного истончения структуры корня (см. рис. ниже). Возможными исходами чрезмерного удаления корневого дентина в зонах, получивших термин «опасные зоны», являются вертикальный перелом корня и перфорации. Чрезмерно усердная работа файлами, к примеру, может привести к большему числу манипуляционных ошибок (см. рис. ниже и 9). С другой стороны, идеальная форма без процедурных ошибок и с циркулярным сохранением первоначальной формы поперечного сечения канала может быть достигнута при помощи подходящей техники (см. рис. выше).
Результат чрезмерно усердной попытки эндодонтического лечения второго моляра верхней челюсти при помощи стальных файлов большого размера. Возникли множественные ленточные перфорации; следовательно, зуб необходимо удалить.
Пример чрезмерного истончения тканей зуба в процессе эндодонтического лечения. А-В. Реконструкции микрококомпьютерной томографии демонстрируют геометрию моляра верхней челюсти до и после лечения. С-D. Поперечные срезы коронковой, средней и верхушечной третей с поперечными срезами каналов до лечения. Обратите внимание на транспортацию и истончение, в частности, в основном медиально-щечном канале.
Для предварительного коронального расширения были представлены или предложены специализированные никель-титановые инструменты, такие как ProFile orifice shapers, файлы GT accessory, ProTaper SX, файл FlexMaster Intro, а также файлы RaCe размера № 40 с конусностью 0,10 или размера № 35 с конусностью 0,08. Эти инструменты подходят лучше, чем ГГ, и их использование безопаснее в более сложных случаях (см. рис. 3 и 4).
2. Техники:
2.1. Стандартная техника. Стандартная техника подразумевает определение одинаковой рабочей длины для всех инструментов, вводимых в корневой канал. Поэтому для придания окончательной формы каналу она опирается на имеющуюся форму инструментов. Прохождение узких каналов начинается тонкими смазанными файлами, так называемыми «движениями подзавода часов». Эти файлы продвигают на рабочую длину и работают вручную теми же движениями или движениями «четверть оборота — и потянуть», пока не появится возможность использовать следующий, больший инструмент. Теоретически окончательная форма должна быть спрогнозирована последним использованным инструментом (рис. 10). Затем для пломбирования корневого канала может быть использован один подходящий гуттаперчевый штифт.
Рисунок 10. Инструментальная обработка корневого канала ручными файлами: Часть I. После создания доступа к устью и обильной ирригации (1) определяется рабочая длина. К-файл 10 или 15 размера продвигается до точки желаемого окончания апикальной обработки при помощи электронного апекслокатора (2). Апикальная область канала затем расширяется К-файлами (3) в технике сбалансированной силы (см. рис. 12). Для обеспечения антимикробного действия неотъемлемой является частая обильная ирригация натрия гипохлоритом. Рекомендуется частая рекапитуляция тонким К-файлом для предотвращения блокады (4). Апикальное расширение завершается желаемым апикальным мастер-файлом (5), размер которого зависит от размера канала до лечения и конкретной тактики. Обычно в передних зубах, как в этом примере, можно достичь размера 40 или более. Файлы, размер которых превышает 20, могут быть использованы с никель-титановыми инструментами (например, NiTiFlex).
На практике же эта концепция часто нарушается: изогнутые каналы, обработанные по стандартной технике, будут шире, чем последний использованный инструмент, что связано с воздействием инструментов при вытаскивании вручную. Более того, адекватное уплотнение гуттаперчи в условиях такой маленькой конусности (0,02) затруднено или невозможно.
Стандартизированная техника была затруднена самой стандартизацией инструментов, используемых для ее выполнения. В частности, одинаковое увеличение размера на 0,05 мм до 55 размера было клинически более трудным при переходе от 10 до 15 размера, по сравнению с этапом перехода от 40 к 45 размеру. У очень маленьких файлов (размером от 6 до 10) проблем частично решалась следующими ключевыми моментами: 1) такие апикальные размеры, как у файла № 6, значительно не удаляют дентин, кроме случаев сильной кальцификации; 2) инструмент 8 размера, выведенный на 0,5-1 мм для обеспечения проходимости (будет описано далее в этой главе), контактирует с желаемой конечной точкой препарирования диаметром, приближенным к размеру кончика файла № 10; 3) точно так же, небольшое выведение файла 10 размера за апикальное отверстие облегчит путь для пассивного введения последующего файла № 15 на полную длину.
2.2. Техника «шаг назад» («step-back»). Понимая всю важность создания большей формы, чем та, которая формируется в результате стандартного подхода, один исследователь предложил технику «step-back», включающую пошаговое уменьшение рабочей длины, обычо с шагом в 1 или 0,5 мм, приводящее к расширенной форме с конусностью 0,05 и 0,10 соответственно (рис. 11). Пошаговое уменьшение рабочей длины при использовании больших и более негибких инструментов также уменьшило частоту манипуляционных ошибое, а частности, в искривленных каналах. Эта концепция оказалась очень эффективной клинически.
Рисунок 11. Инструментальная обработка корневого канала ручными файлами: Часть II. Частая ирригация натрия гипохлоритом [1] более эффективна после достижения рабочей длины, посколько ирригационные иглы могут глубже проникнуть в канал. Конусность канала увеличивается, чтобы еще сильнее повысить антимикробную эффективность и облегчить последующую обтурацию. Ручные инструменты выставляются на меньшую рабочую длину с шагом в 0,5 мм [step-back], начиная с апикального мастер-файла [2 и 3]. Тонкий К-файл используется для рекапитуляции на рабочую длину в течение всего процесса [4], а апикальный мастер-файл используется для финальной рекапитуляции [5], чтобы убедиться в том, что удалены все дентинные опилки.
Несмотря на то что техника «step-back» первоначально была разработана для того, чтобы избежать манипуляционных ошибок в искривленных каналах, она применяется и для обработки определенно прямых каналов. За все годы было описано несколько модификаций техники «step-back». Другой исследователь выступал в поддержку пассивного введения последовательно увеличивающихся ручных инструментов на максимально возможную длину для разведывания и обеспечения некоторого расширения до того, как достигнуть рабочей длины.
2.3. Техника «шаг вниз» («step-down»). Другие исследователи описали иной подход. Они выступали в защиту первичного формирования коронковой части канала до того, как приступить к инструментальной обработке верхушечной части. Эта техника предназначена для уменьшения или устранения некротизированных остатков, которые могут быть вытолкнуты за ВО в процессе инструментальной обработки. Более того, при первоначальном расширении корональныз двух третей канала, инструменты для обработки верхушечной части беспрепятственно проходят на большую часть своей длины. Это, в свою очередь, может облегчить контроль и уменьшить вероятность образования ступенек около АС.
2.4. Техника «от коронки вниз» («crown-down»). Было представлено множество модификаций первоначальной техники «step-down», в том числе и описание техники «crown-down». Более традиционная техника «step-down» включает использование К-файла из нержавеющей стали, исследующего АС и устанавливающего рабочую длину. В отличие от этого, техника «crown-down» основывается больше на коронковом расширении и затем определении рабочей длины далее в процессе работы.
Чтобы обеспечить проникновение в технике «stepdown», может потребоваться расширить коронковую треть канала последовательно уменьшающимися развертками ГГ или другими вращающимися инструментами. Ирригация и рекапитуляция должны проводиться после каждого инструмента. Для должного увеличения апикальной трети и для скругления овоидной формы и латеральных устьев каналов может быть использована обратная последовательность инструментов, начиная, например, с № 20 и расширяя эту область до № 40 или 50. Конусную форму можно усовершенствовать, возвращаясь в канал инструментами большего размера, все время помня о важности ирригации и рекапитуляции.
Наиболее типичная техника «crown-down» или «двойного расширения» состоит из этапа разведки файлом небольшого размера, последовательной обработки «от коронки вниз» К-файлами нисходящих размеров и апикального расширения до размера 40 или подобного. Первоначальная техника включала отступление назад с шагом 1 мм файлами возрастающих размеров, сопровождавшееся частой рекапитуляцией небольшим К-файлом и обильной ирригацией. Далее подчеркивается, что значительного контакта со стенками в фазе «от коронки вниз» следует избегать, чтобы уменьшить гидростатическое давление и риск блокировки.
Некоторые исследования демонстрируют более центрированную обработку в зубах с искривленными каналами, выполненную с помощью модифицированной техники двойного расширения и файлов Flex-R по сравнению с К-файлами и техникой «step-back». Техника двойного расширения также предложена для вращающихся инструментов ProFile.
2.5. Техника сбалансированной силы. Что касается ручных движений, существует общее соглашение в том, что так называемая техника сбалансированной силы создает наименьшее количество нарушений в канале при использовании К-файлов. Техника была описана как последовательность вращательных движений для файлов Flex-R, однако ее также можно использовать для К-файлов и любых ручных инструментов, таких как ручные файлы GT. Было предложено множество объяснений очевидной и бесспорной эффективности методики сбалансированной силы, однако существует общее мнение, что она обеспечивает превосходную возможность центрирования в канале, превосходящую над другими техниками для ручных инструментов.
Техника сбалансированной силы включает 3 принципиальных этапа. Первый этап (после пассивного введения инструмента в канал) — это вращение инструмента по часовой стрелке примерно на 90° для сцепления с дентином (рис. 12). На втором этапе инструмент удерживается в канале с соответствующим усилием по оси и проворачивается против часовой стрелки, чтобы оторвать зацепленные дентинные опилки от стенки канала; это сопровождается характерным щелкающим звуком. Классически, на третьем этапе файл выводится движением по часовой стрелке для его очищения. Однако поскольку файлы, применяющиеся для техники сбалансированной силы, предварительно не изгибают, каждое линейное выведение по сути является пилящим движением и может приводить к некоторому выпрямлению хода канала. Таким образом, во многих случаях врач может продолжить продвижение апикально вместо выведения файла, в зависимости от степени сложности.
Рисунок 12. Схема движений рукоятки при ручной обработке в технике сбалансированной силы. Шаг 1. После введения К-файла NiTiFlex или Flex-R без давления инструмент поворачивают на 90° по часовой стрелке, прикладывая небольшое апикальное давление. Шаг 2. Инструмент поворачивают против часовой стрелки на 180-270°; прикладывается апикальное давление, требуемое для того, чтобы инструмент остался на той же глубине. Дентинная стружка удаляется с характерным щелкающим звуком. Шаг 3. Этот шаг похож на 1 и продвигает инструмент более апикально. Шаг 4. После двух-трех циклов инструмент заполняется дентинной стружкой и выводится из канала более длительным движением по часовой стрелке.
2.6. Инструментальная обработка вращающимися инструментами. Вращающиеся никель-титановые инструменты являются бесценным дополнением к обработке корневых каналов, несмотря на то что ручные инструменты тоже могут обработать некоторые каналы так же эффективно, если использовать их в подходящей последовательности. Ручные инструменты следует использовать только после предварительного коронального расширения (например, развертками ГГ). После предварительного расширения полость доступа и каналы промываются ирригантом, и предварительно изогнутый «разведывающий» файл продвигается по каналу. При использовании ручных инструментов лубрикант может предотвратить апикальную блокаду на этом этапе. Как только рабочая длина будет достигнута (при помощи электронного апекслокатора и подтверждена рентгенологически), начинается препарирование апикальной части, чтобы облегчить «ковровую дорожку» последующей обработке ротационными инструментами (рис. 13).
Рисунок 13. Инструментальная обработка корневых каналов инструментами ProTaper. После ирригации и исследования канала (1 и 2) коронковая треть расширяется формирующими файлами S1 и S2. Затем используют ручные файлы для определения рабочей длины и обеспечения ковровой дорожки. Апикальная обработка завершается при помощи S1 и S2. Затем используют финишные файлы до желаемой рабочей длины.
Термин «ковровая дорожка» используется в эндодонтии с начала 2000-х годов и относится к обеспечению открытого доступа к окончанию канала, по которому могут впоследствии пройти машинные инструменты. Обычно минимальный размер ковровой дорожки — от 15 до 20 размера, и он должен быть подтвержден прямым, предварительно не изогнутым файлом. Для облегчения этого процесса были представлены различные небольшие машинные инструменты, например, Pathfiles (Dentsply Maillefer), Scout RaCe (FKG Dentaire SA, Ла-Шо-де-Фон, Швейцария) и G-file (MicroMega). Могут потребоваться обильная ирригация и постоянная рекапитуляция файлом меньшего размера на рабочую длину, и в ряде случаев клиницисту следует разработать творческий подход с использованием техник «crown-down» или «step-back».
На рис. 14 показано создание двух разных форм в медиальных корневых каналах моляра нижней челюсти, ясно иллюстрируя, что значительные зоны поверхности корневого канала в некоторых случаях остаются необработанными, даже при достижении апикального размера № 50 или конусности 0,09 (обратите внимание на красные области на рис. 14, Ж и И).
Рисунок 14. Пошаговое расширение системы медиальных каналов в удаленном моляре нижней челюсти показано при помощи реконструкций микрокомпьютерной томографии. Щечный канал (слева) был обработан инструментом Light-Speed (LS), а язычный [справа) — инструментом ProTaper (РТ). А. Вид до лечения с медиальной стороны. Обратите внимание на дополнительный срединный канал, ответвляющийся от язычного канала в коронковой трети. В. Первичная обработка и раскрытие устьев с помощью ультразвуковых инструментов. С. Первый шаг обработки корневых каналов, до LightSpeed 20 размера и ProTaper S1. D Дальнейшее расширение до LS 30 размера и PT S2. E. Апикальная обработка до LS 40 размера и РТ F1. F. Дополнительное расширение до LS 50 размера и PT F2. G. Наложенные реконструкции микрокомпьютерной томографии, сравнивающие первичную геометрию канала (зеленым) с формой, полученной после использования инструментов, представленных на рис. F. H. Окончательная форма после техники «step-back», выполненной инструментами LS и PT F3. I. Наложенные реконструкции микрокомпьютерной томографии, сравнивающие первичную геометрию с окончательной формой. Обратите внимание на небольшую ступень в щечном канале после обработки инструментами LS и выпрямление язычного канала после обработки РТ.
3. Специализированные техники инструментальной обработки никель-титановыми инструментами:
3.1. «От коронки вниз» («crown-down»). Этот подход являлся преобладающим в течение многих лет и используется и сегодня, например, для инструментов ProFile и некоторых других (ProFile Vortex, HERO 642, КЗ и FlexMaster). Следует отметить, что инструкции производителя для этих систем несколько различаются, а инструкции для GT rotary, RaCe и Twisted File различаются еще больше. Врачи должны всегда подробно читать рекомендации производителя по работе с данными инструментами.
Рабочую длину определяют после предварительного коронального расширения, и К-файлом обеспечивается свободная «ковровая дорожка» до 15 или 20 размера, в зависимости от анатомии канала. Если позволяет размер канала, обработку начинают с инструментов с конусностью 0,06, уменьшая диаметр кончиков. В более трудных каналах меньшего размера за инструментами с конусностью 0,06 следуют инструменты с конусностью 0,04, также с уменьшением диаметра кончиков. Обработку апикальной части выполняют либо множественными формирующими волнами, как предложено для вращающихся файлов GT, либо по технике «step-back». В ходе обработки рекомендуется проводить рекапитуляцию ручным файлом малого размера.
3.2. Техника одной длины. Подход, применяемый для инструментов ProTaper Universal и ProTaper Next, отличается от подхода для множества других никель-титановых ротаторных файлов (кроме MTwo, WaveOne и Reciproc) тем, что не выполняется традиционная процедура «crown-down» (см. рис. 13).
Ручные файлы размера № 10 или 15 пассивно вводят в коронковые две трети канала в качестве файлов, прокладывающих путь, что обеспечивает наличие плавной, воспроизводимой «ковровой дорожки». Этот этап необходим для формирующих инструментов ProTaper, поскольку у них в основном режущие боковые поверхности и тонкие, хрупкие кончики.
Затем в разведанное пространство канала, заполненное ирригантом (предпочтительно NaOCl), пассивно вводят формирующие файлы S1 и S2. При необходимости на этом этапе можно использовать файл SX для изменения положения устьев или удаления закрывающих участков дентина. После использования каждого формирующего файла каналы повторно промывают и вводят файл размера № 10 для рекапитуляции отломанных остатков и перемещения их в раствор. Этот процесс повторяют до тех пор, пока не будет достигнута глубина, на которую входили прокладывающие путь файлы размера № 10 или 15.
После ирригации апикальная треть проходится полностью и расширяется как минимум до 15 размера К-файла и подтверждается рабочая длина (см. рис. 13). В зависимости от анатомии канала оставшаяся обработка верхушечной части может быть произведена машинными формирующими и финишными файлами ProTaper. В качестве альтернативы на эти инструменты можно надеть держатели и использовать их в технике сбалансированной силы.
Затем ProTaper S1 и S2 доводят на полную рабочую длину, по-прежнему свободными очищающими движениями. После ирригации и рекапитуляции остатков К-файлом следует подтвердить рабочую длину при помощи электронного апекслокатора или рентгенограммы. Из-за прогрессирующей конусности и более активных режущих граней, высоко расположенных в строении ProTaper, нарушения в средней и коронковой трети канала устраняются на этой стадии.
Обработка завершается одним или несколькими финишными файлами ProTaper, которые используют невыметающими движениями; из-за уменьшающейся конусности эти файлы достигнут рабочей длины пассивно. Завершают процедуру ирригацией и рекапитуляцией (см. рис. 13).
3.3. Техника LightSpeed. Со времени внедрения инструментов LightSpeed рекомендации производителя изменились. В этом разделе представлена версия, использовавшаяся для первоначальных инструментов LightSpeed, а не для варианта LS (рис. 15).
Рисунок 15. Окончание обработки системой LightSpeed для последующей обтурации. При промывании системы каналов (1) апикальная обработка продолжается, пока инструменту LS не потребуется 12 «клюющих» движений до достижения рабочей длины. Следующий инструмент LS используется на длину на 4 мм меньше рабочей длины для подготовки к обтурационной системе LightSpeed’s SimpliFill. В качестве альтернативы каналы могут быть расширены для других техник обтурации путем обработки каждым последующим инструментом на 1 мм короче (5).
После создания доступа и предварительного коронального расширения инструментом по выбору достигается рабочая длина и производится апикальное расширение по меньшей мере неплотно прилегающим К-файлом № 15. Затем инструменты LSX медленно продвигают на рабочую длину, отмечая тактильный ответ. Первый инструмент, который испытает сопротивление на 4 мм короче рабочей длины, и представляет финальный апикальный размер. Затем он продвигается на всю рабочую длину, как и меньший инструмент до этого. Следующий инструмент большего размера помещают на 4 мм короче рабочей длины. Это готовит верхушечные 5 мм к заполнению обтуратором SimpliFill (SybronEndo). Формирование средней части корня завершают последовательно увеличивающимися инструментами LSX. В завершение так называемый ротационный апикальный мастер-файл используют для рекапитуляции на рабочую длину.
Все инструменты LightSpeed используют следующим образом: медленное непрерывное движение к верхушке, пока лезвие не застрянет. После моментальной паузы лезвие продвигают дальше с переменными («клюющими») движениями.
3.4. Техника для самоадаптирующегося файла. Для этого необычного файла этапу коронкового расширения — например, при помощи Gates-glidden - предшествует исследование канала маленьким К-файлом, включающее в себя подтверждение апикальной проходимости и определение рабочей длины. «Ковровая дорожка» до 20 размера считается достаточной, затем в канал вводят выбранный SAF с непрерывной ирригацией через центр полого файла с частотой примерно 5 мл/мин. Это поддерживает непрерывный поток активного ирриганта, который выносит остатки тканей и дентинные опилки, образуемые этим файлом. В течение процедуры используется один файл. Первоначально он сжимается в корневом канале и постепенно расширяется по мере очищения и формирования канала. Файл может пассивно вращаться вокруг своей продольной оси, а врач направляет его на рабочую длину.
Предложенные временные рамки для инструментальной обработки одного канала диктуют его окончательный размер и составляют примерно 3-4 мин. Пломбирование можно выполнить различными техниками, использующими пластичную гуттаперчу.
3.5. Гибридные техники. С некоторых пор была предложена комбинация различных никель-титановых систем препарирования, чтобы устранить отдельные недостатки современных инструментов. Несмотря на то что возможно множество сочетаний, наиболее популярные и полезные включают предварительное корональное расширение с последующими дополнительными последовательностями для апикального препарирования. Тем не менее врачи должны помнить, что анатомические вариации в каждом канале следует устранять индивидуально с помощью отдельной последовательности инструментов. Наиболее важно то, что овальные каналы простираются глубоко к верхушечной области, и по сути во многих случаях апикальное отверстие может быть овальным.
Естественно, в крайнем случае ротационный файл может сформировать круглый канал (рис. 16); поэтому необходимо продумать тактику для соответствующей обработки овальных каналов, без чрезмерного ослабления структур корня (сравните рис. выше). Один гибридный подход полностью подготавливал 95% или более таких каналов, что привело к созданию очень больших апикальных размеров, которые может быть трудно достичь при помощи большинства техник инструментации.
Рисунок 16. Оставление потенциально инфицированных тканей в «гребнях» и перешейках после обработки вращательными инструментами. А. Поперечный срез медиального корня моляра нижней челюсти, от средней до коронковой трети корня. Оба канала были обработаны; левый смещен медиально (х1О). Б. Вид под увеличением прямоугольника, отмеченного на рис. А. Обратите внимание на наличие мягких тканей в области перешейка (х63).
Польза от применения комбинации инструментов для эндодонтического лечения:
- Инструмент можно применять таким образом, чтобы использовать его индивидуальные сильные стороны и избежать слабых (наиболее важно].
- Ручные инструменты обеспечивают проходимую «ковровую дорожку».
- Конусные ротационные инструменты эффективно расширяют коронковую часть канала.
- Менее конусные инструменты позволяют дополнительно расширять апикальную часть.
Гистологические препараты (см. рис. 16) и реконструкции микроКТ показывают критические области, которые не были обработаны механически несмотря на использование различных отдельных ротаторных техник. Целью гибридизации техник работы с никель-титановыми вращающимися инструментами, следовательно, является увеличение апикального размера при помощи быстрых и безопасных клинических манипуляций.
Различные клиницисты использовали этот тип смешанных манипуляций в своей практике (см. рис. ниже). Принцип включает использование разных инструментов: например, разверток ГГ и К-файлов для обеспечения прямолинейного доступа, инструментов ProTaper для формирования основной части и предварительного апикального расширения; никель-титановых К-файлов или инструментов LightSpeed для верхушечного расширения и различных инструментов для окончательного сглаживания.
Эндодонтическое лечение в случае апикальной и межкорневой патологии. А. Рентгенограмма зуба 36 до лечения демонстрирует наличие межкорневого поражения. В-С. Рентгенограммы после обработки и пломбирования корневых каналов. Обратите внимание на латеральный канал в коронковой трети корневого канала. D-E. Рентгенограмма через 2 мес показывает быстрое заживление.
Свищевой ход как симптом хронического апикального абсцесса и эффект от обычного эндодонтического лечения. А. Внутриротовая фотография левой стороны верхней челюсти с дренирующим свищевым ходом [стрелка] в периапикальной области зуба 26. В. Рентгенограмма до лечения с гуттаперчевым штифтом, введенным в свищевой ход и указывающим на задне-щечный корень зуба 26. C. Завершенное пломбирование корневого канала после 2 нед временного вложения гидроксида кальция. D. Внутриротовая фотография той же области, что и на рис. А, демонстрирующая, что к моменту обтурации свищевой ход закрылся.
После того, как стальной файл сформировал ровную «ковровую дорожку» к коронковым 2/3, ирригация и механическая обработка последовательными формирующими файлами РгоТарег открывает и предварительно расширяет апикальную треть (рис. 17). Как только была достигнута рабочая длина, апикальная треть промывается NaOCl и дальше расширяется финишными файлами РгоТарег F1 и F1. Финишный файл РгоТарег F3 относительно негибкий, и поэтому из-за его боковой режущей способности его следует осторожно использовать в искривленных каналах (рис. 18). Можно провести и дальнейшее расширение при помощи инструментов F4 и F5, однако эти файлы нельзя использовать в каналах, изогнутых под острым углом.
Рисунок 17. Гибридная техника: Часть I. После ирригации [1] и разведывания канала (2) для коронкового предварительного расширения и обеспечения прямолинейного доступа к средней трети используют развертки Гейтс-Глидден (3) или файлы РгоТарег SX (4). Затем используют предварительно изогнутые К-файлы для исследования и определения рабочей длины (5).
Рисунок 18. Гибридная техника: Часть II. В системе корневых каналов, промытой ирригантом (1), используют формирующие инструменты ProTaper S1 и S2 (2), а затем финишные инструменты F1 и F2 (3) для предварительного расширения апикальной трети, позволяя ирригантам проникать в канал. Можно использовать финишный инструмент, если это возможно (4).
Эффективность техник, объединяющих различные ротационные инструменты, в расширении каналов была недавно документально потдверждена путем наложения поперечных срезов корневых каналов (рис. 19). Этот метод может помочь выявить недостаточно обработанные области и ослабления корневых структур.
Рисунок 19. Влияние гибридной техники на анатомию корневых каналов, изученное на модели Браманте. А1-А4. Проведена инструментальная обработка медиальных каналов удаленного моляра нижней челюсти. До обработки показаны поперечные срезы (В1-D1). В2-D2. Поперечные срезы после предрасширения с помощью ProTaper F3 [левый канал] и инструмента № 45 с конусностью 0,02 [правый канал]. Окончательными апикальными размерами стали LightSpeed (LS) № 50 и 50 с конусностью 0,02 в левом и правом каналах соответственно.
Другой подход с применением, например, никельтитановых К-файлов, ротаторных инструментов с конусностью 0,02 (например, RaCe) или LightSpeed LSX (рис. 20), также может быть успешным, при желании препарирования до больших размеров. В конечном итоге, общая форма может быть сглажена как машинными, так и ручными инструментами. Ручные инструменты РгоТарег или GT могут помочь в устранении резких апикальных изгибов или ступенек и обеспечить доступ ирригантам к верхушечным областям каналов.
Рисунок 20. Гибридная техника: Часть III. В сопровождении ирригации (1) инструменты LightSpeed могут быть использованы для основного расширения (2 и 3) и для расширения апикальной части (4). Ручные никель-титановые инструменты [5] можно использовать так же (более подробное объяснение представлено в тексте).
Некоторые гибридные системы, по-видимому, работают лучше, чем другие, однако решающими факторами, судя по всему, являются анатомия корневого канала и соответствующая цель обработки.
Большинство клинических случаев, в которых требуется эндодонтическое лечение, позволяют проводить обработку каналов множеством различных систем. В зависимости от индивидуальных анатомических особенностей и тактики врача могут быть использованы различные последовательности. Медиально-щечные каналы моляров верхней челюсти могут демонстрировать значительный изгиб; инструментальная обработка вращающимися файлами или гибридные техники позволяют сохранить изгиб и провести оптимальное расширение. Иногда в этих случаях используют ручные инструменты, отличные от стандартизированных по ISO файлов, для обеспечения плавной конусной формы или устранения ступеней.
ж) Конечное апикальное расширение. Теоретически размеры файлов в процессе обработки канала получили название первичного апикального файла, апикального мастер-файла и финишного файла (или ПАФ, АМФ и ФФ соответственно). Первый исползуемый файл, ПАФ, должен дать врачам направление для определения окончательного размера обработки каналов. С другой стороны, многие современные техники инструментальной обработки имеют, в зависимости от их дизайна, предопределенные конечные размеры, — например, обработка инструментами WaveOne нацелена на получение финального размера № 25 с конусностью 0,08 или № 40 конусностью 0,08.
Какой бы апикальный размер не был предусмотрен концептуально, после обработки всего канала до конусной формы следует оценить размер верхушечной части в этой точке путем апикальной калибровки. Для этого этапа часто рекомендуют К-файлы или файлы K-flex; файлы следует аккуратно продвигать на рабочую длину, и необходимо отметить точку застревания. Наличие АС могло привести к тому, что рабочая длина может быть достигнута файлом желаемого размера в процессе калибровки без формирующего усилия; тем не менее файл следующего большего размера будет отстоять на некоторое расстояние. В конце концов, следует удостовериться, что сохранена проходимость.
Если апикальная калибровка свидетельствует о том, что канал недоформирован, проводят дополнительное расширение при помощи любой подходящей для конкретной анатомии корневого канала техники, часто возникает необходимость в гибридной методике.
