Устройства и методы дезинфекции корневых каналов зубов
а) Доставка через шприц. Доставка ирриганта в корневой канал при помощи шприца и иглы обеспечивает точное внесение, обновление имеющейся жидкости, вымывание больших фрагментов дебриса, а также возможность прямого контакта с микроорганизмами в областях, непосредственно прилегающих к кончику иглы.
При пассивной ирригации через шприц действительный обмен ирриганта ограничен расстоянием от 1 до 1,5 мм апикальнее кончика иглы, при этом динамика раствора отмечается только рядом с отверстием иглы. Объем и скорость потока жидкости пропорциональны его очищающей эффективности внутри канала. Таким образом, успешную хемомеханическую очистку определяют как диаметр, так и расположение отверстия иглы.
Близкое расположение к рабочей длине требуется для обеспечения обмена жидкости в апикальной части канала, однако во избежание выведения раствора необходим строгий контроль. Поэтому важен выбор подходящей ирригационной иглы. Несмотря на то что иглы большого калибра обеспечивают более быстрый обмен большего объема жидкости, широкий диаметр не позволяет очищать апикальные или самые узкие участки системы корневого канала (динамика ирригации описана ранее в этой статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) (см. рис. ниже).
Ирригационные иглы, введенные в обработанные корневые каналы. А-В. Игла 27-го калибра едва достигает средней трети. C-D. Игла 30-го калибра с боковым отверстием достигает апикальной трети в соответствующе расширенных каналах
При любых обстоятельствах следует избегать чрезмерного давления или застревания иглы в канале без возможности оттока ирриганта, чтобы предотвратить его выход в ПА-ткани. В несформированных зубах с широкими апикальными отверстиями или при разрушении верхушечного сужения следует принять особые меры для предотвращения выхода ирриганта и возможных осложнений.
Существуют различные размеры и типы ирригационных игл. Размер иглы для ирригации следует выбирать исходя из размера и конусности канала. Большинство необработанных каналов слишком узкие для эффективного доступа к ним дезинфектантов, даже при использовании тонких игл (см. рис. выше и ниже).
Ирригация и движение ирриганта зависят от формы канала. Последовательное расширение канала в прозрачном пластиковом блоке выполнялось при помощи серии инструментов ProFile в соответствии с рекомендациями производителя. После каждого этапа обработки проводилась переменная ирригация синей и красной жидкостью. Обратите внимание, что присутствие ирриганта в апикальной части появилось после обеспечения необходимой формы. Обратите внимание на немедленное распределение жидкости после ирригации иглой 30-го калибра.
Таким образом, эффективное очищение корневого канала должно включать периодическое перемешивание содержимого канала небольшим инструментом, чтобы предотвратить накапливание остатков в верхушечной части канала (см. рис. ниже).
Оставление потенциально инфицированных тканей в «гребнях» и перешейках после обработки вращательными инструментами. А. Поперечный срез медиального корня моляра нижней челюсти, от средней до коронковой трети корня. Оба канала были обработаны; левый смещен медиально (х1О). Б. Вид под увеличением прямоугольника, отмеченного на рис. А. Обратите внимание на наличие мягких тканей в области перешейка (х63).
Размер и конусность обработанного канала в конечном счете определяют, насколько близко к финальным апикальным миллиметрам корневого канала можно расположить иглу. Чтобы предотвратить выведение ирриганта, рекомендуется использовать иглы с открытой верхушкой (а не иглы с открытым концом).
Некоторые иглы и насадки можно прикреплять к водовоздушному пистолету, чтобы увеличить скорость потока ирриганта и его объем. Примером может случить Ирригатор Stropko (Vista Dental Products), представляющий собой адаптер, присоединяющийся к водовоздушному пистолету, куда подходят стандартные иглы с креплением типа Luer для доставки и удаления ирриганта, а также высушивания струей воздуха.
б) Ирригация, активируемая вручную. Жидкость, внесенная в корневой канал, более эффективно достигнет поднутрений и не обработанных механически областей, если ее взбалтывать в канале. Рекомендованы короно-апикальные движения ирригационной иглы, перемешивающие движения эндодонтическим инструментом малого размера, и движения «к себе - от себя» подобранным гуттаперчевым мастер-штифтом.
Кроме традиционной ирригации, были предложены и опробированы дополнительные техники для эндодонтической дезинфекции, в том числе лазерные системы и газообразный озон. Было представлено несколько систем для эндодонтической ирригации и дезинфекции, среди которых система EndoActivator (Dentsply Tulsa Dental Specialties), пассивная ультразвуковая ирригация, EndoVac (Discus Dental Inc., Калвер-Сити, Калифорния), Safety-Irrigator (Vista Dental Products, Расин, Висконсин), SAF (описан ранее), фотоактивируемая дезинфекция (ФАД) и озон. Эти новые приборы используют давление, вакуум, вибрацию или их комбинацию с аспирацией.
в) Ирригация, активируемая звуком. В системе EndoActivator используются безопасные нережущие полимерные насадки в легком в применении низкочастотном наконечнике, чтобы быстро и интенсивно взбалтывать растворы ирригантов в процессе эндодонтического лечения (рис. 1).
Рисунок 1. EndoActivator, система со звуковой частотой.
В одном исследовании была проанализирована безопасность разных ирригационных систем путем измерения апикального выведения ирриганта. Авторы пришли к выводу, что у системы EndoActivator отмечалось минимальное статистически не значимое количество ирриганта, выводимого за верхушку по сравнению с группами ручной, ультразвуковой обработки и системы Rinsendo (Durr Dental, Битигхайм-Биссинген, Германия).
При анализе чистоты стенок корневого канала исследователи установили, что пассивная звуковая и ультразвуковая ирригации очистили корневые каналы значительно лучше, чем ручная обработка в сравнении с ручной ирригацией из шприца. При сравнении звуковой и ультразвуковой ирригаций результаты могут быть неоднозначными. Большинство исследований показали преимущество использования ультразвуковой ирригации. Различие лежит в колебательных движениях: звуковые устройства колеблются в пределах 1500 Гц и 6000 Гц, а ультразвуковые приборы требуют вибраций больше, чем 20 000 Гц.
Если звуковое устройство оставить в корневом канале на более долгий период времени, можно обнаружить лучший очищающий эффект. Звуковую или ультразвуковую ирригацию можно проводить при помощи активируемой мягкой проволоки или пластиковых вставок, эндодонтических инструментов или ирригационных игл. К примерам можно отнести вставки EndoSonor (Dentsply Maillefer) и EndoSoft ESI (EMS Electro Medical Systems, Ньон, Швейцария), IrriSafe (Acteon Satelec), систему EndoActivator (Dentsply Tulsa Dental Specialties) и звуковой шприц Vibringe (Vibringe B.V, Амстердам, Нидерланды).
При звуковой активации инструментов не наблюдалось непреднамеренной кавитации стенок корневого канала.
г) Пассивная ультразвуковая ирригация. Ричман (Richman) был первым, кто представил ультразвуковые устройства для эндодонтии. Файлы приводятся в колебательные движения на ультразвуковых частотах от 25 до 30 кГц, чтобы механически обрабатывать стенки корневых каналов. (Более подробное описание представлено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Было показано, что ультразвуковые файлы эффективно активируют ирригационные жидкости внутри системы корневого канала путем вызывания акустических потоков и кавитации.
В литературе описано 2 типа ультразвуковой ирригации: в первом ирригация объединена с одновременной ультразвуковой инструментацией, а второй, где одновременная инструментальная обработка отсутствует, называют пассивной ультразвуковой ирригацией. При ультразвуковой инструментации файл специально вводится в контакт со стенкой корневого канала. Из-за сложной анатомии канала ультразвуковая инструментация никогда не сможет контактировать со всеми стенками, и это может привести к неконтролируемому препарированию стенок канала без эффективной дезинфекции.
В исследовании, проведенном Macedo, частота колебаний инструмента, мощность ультразвука и конусность файла определяли частоту и величину кавитации. Некоторая степень кавитации возникала между файлом и поверхностью канала и достигала латеральных канальцев и перешейков.
Пассивная ультразвуковая ирригация впервые была описана Weller и соавт.. Термин «пассивная» относится к нережущим движениям ультразвукового файла. Пассивная ультразвуковая ирригация основана на передаче акустической энергии от колеблющегося файла или гладкой проволоки к ирриганту в корневом канале.
Пассивную ультразвуковую ирригацию следует проводить в канале после того, как будет достигнут окончательный верхушечный размер и конусность. В канал следует ввести свежий раствор ирриганта и активировать ультразвуком файл малого размера или гладкую проволоку (например, размером № 15). Поскольку корневой канал уже сформирован, файл или проволока могут двигаться более свободно, а ирригант может проникать в апикальную часть системы корневых каналов, делая очищающий эффект более значительным. При применении этого нережущего метода возможность создания отклонений от формы корневого канала сведена к минимуму.
Очевидно, что файл большего размера, чем № 15 или 20, потребует более широкого корневого канала, чтобы уменьшить ослабление колебаний, возникающее при контакте со стенками.
Ультразвуковая активация ирриганта, по-видимому, улучшает очистку системы корневых каналов в условиях in vitro, а результаты in vivo несколько противоречат друг другу. Поэтому объективных рекомендаций, касающихся их рисков и преимуществ, не создано. Ультразвуковая активация ирриганта может быть прерывистой или непрерывной. Для ирригации и одновременной активации жидкостей был представлен ProUltra PiezoFlow (Dentsply Tulsa Dental Specialties).
Прибор состоит в основном из ультразвуковой иглы, присоединенной к резервуару с натрия гипохлоритом (NaOCl). Эта система непрерывной ультразвуковой ирригации позволяет одновременно непрерывно доставлять ирригант и активировать его. В отличие от пассивной ультразвуковой ирригации, периодического обновления ирриганта между ультразвуковыми активациями файла не требуется. Исследования показали лучшее удаление остатков и лучшее проникновение ирриганта в дентинные трубочки.
д) Отрицательное апикальное давление. Другим подходом к достижению лучшего доступа ирриганта к апикальной части канала является так называемая ирригация с отрицательным давлением (рис. 2). При нем ирригант вводится в полость доступа, а к аспирационной системе стоматологической установки присоединяется очень тонкая игла, помещаемая в корневой канал. Избыток ирриганта из полости доступа перемещается апикально и выводится путем аспирации. Сначала макроканюля, эквивалентная инструменту № 55, конусности 0,02 по ISO, удаляет коронковые остатки.
Рисунок 2. Система EndoVac: микроканюля с закрытым концом под увеличением (А) и клинический вид системы EndoVac в сочетании с Safety-Irrigator [В].
Затем микроканюля, соответствующая размеру № 32, конусности 0,02 по ISO, удаляет частички, расположенные близко к рабочей длине. Эта система доступна в продаже (EndoVac, Discus Dental) и может стать ценным дополнением для дезинфекции каналов. Одной из главных характеристик системы является ее безопасность. Множество исследований подтвердили, что EndoVac не выводит ирригационный раствор за верхушку. С другой стороны, поскольку ирригация сосредоточена в коронковой части, течение ирриганта в верхушечных последних миллиметрах канала очень пассивное. Высказаны некоторые опасения по поводу того, что в апикальной области течение ламинарное и пассивное.
В одном исследовании режим отрицательного апикального давления вызывал наименьшее касательное напряжение у стенки.
Другим устройством, использующим технологию давления и аспирации, является система RinsEndo (Durr Dental, Битигхайм-Биссинген, Германия). Она аспирирует вносимый раствор через ирригационную иглу, помещенную близко к рабочей длине, и в то же время активирует иглу колебаниями амплитудой 1,6 Гц.
е) Safety-Irrigator. Safety-Irrigator (Vista Dental Products) — это система ирригации/эвакуации, которая доставляет раствор в верхушечную область под положительным давлением через тонкую иглу, имеющую боковое отверстие, и удаляет раствор через большую иглу около устья канала, (рис. 3). Safety-Irrigator содержит большую эвакуационную коронковую трубку, позволяющую безопасно промывать и одновременно удалять раствор. Она подходит к любому стандартному шприцу с креплением Luer.
Рисунок 3. Safety-Irrigator.
Созданный для уменьшения риска осложнений, связанных с NaOCl, этот прибор для ирригации отрицательным давлением поставляется полностью укомплектованным и оснащенным ирригационной иглой с боковым отверстием для дополнительной безопасности. Эта система была испытана в условиях in vitro, чтобы оценить удаление дентинных остатков из искусственно созданных бороздок в стандартизированных корневых каналах, и было установлено отсутствие значительных различий между ручной динамической активацией неконусным гуттаперчевым штифтом, Safety Irrigator и ирригацией с отрицательным апикальным давлением.
Эти методы обеспечили большую очищающую эффективность, чем промывание из шприца (р<0,005), но значительно меньшую, чем ручная динамическая активация конусным штифтом (р<0,05). Непрерывная ультразвуковая ирригация была значительно лучше, чем все другие методы, испытанные в данном исследовании (р<0,001).
ж) Система Gentle Wave. Компания Sonendo Inc. разрабатывает так называемую мультизвуковую технологию очистки (Gentle Wave, рис. 4), которой требуется только доступ к пульповой камере. Эта система неинструментальная и проходит клинические испытания, согласно данным компании, с многообещающими результатами.
Рисунок 4. Система GentleWave. Система использует мультизвуковую энергию, чтобы создавать широкий диапазон волн в ирригационном растворе для очистки системы корневого канала. Она состоит из двух основных компонентов: наконечника и системы управления (показана на рисунке).
Похоже, что она может достигать недоступных участков канала со значительно большей площадью очищения, чем другие системы. Первое исследование in vitro показывает возможность системы проводить очистку лучше, чем традиционное промывание иглой или ультразвуковая ирригация.
з) Ирригация, активируемая лазером. Лазеры широко применяются в стоматологии, и к ним относят диодный, Nd:YAG, эрбиевый и углекислотный лазер, обеспечивающий излучение как в ближнем, так и в дальнем спектре электромагнитных волн. Лазерные устройства были предложены для увеличения эффективности ирригантов. Была изучена способность лазеров очищать и эффективно дезинфицировать корневой канал. Длина волны Er:YAG лазера (2940 нм) обладает наибольшим поглощением в воде и наивысшим сродством к гидроксиапатиту, что делает его подходящим для использования при эндодонтическом лечении.
Энергия лазера может быть использована для активации ирригационных растворов разными способами — например, на молекулярном уровне, как при ФАД, или на уровне объемного потока, как в лазер-активируемой ирригации. Несколько исследований in vivo и ex vivo показали, что лазер-активируемая ирригация менее перспективна в удалении смазанного слоя и дентинных остатков, чем пассивная ультразвуковая ирригация. Механизм действия основан на создании эффекта вторичной кавитации с расширением и последующим сжатием жидкостей.
Эти результаты не противоречат сведениям, относящимся к новой методике с применением эрбиевого лазера, использующей фотон-индуцированный фотоакустический поток ирригантов. При данной методике кончик лазера помещается в отверстие полости доступа в коронке зуба и сохраняется неподвижным без продвижения в устье корневого канала. Требуется использование недавно разработанного конусного и лишенного покрытия кончика с особыми, минимально разрушающими настройками лазера, что приводит к низкой энергии (20 мДж), частоте повторения импульсов в 15 Гц и очень короткой длительности импульса (50 мкс).
Различие в проникновении лазера и уничтожении бактерий связано с различиями в степени поглощения дентином света разной длины волны. Бергмане (Bergmans) и соавт. в своем исследовании in vivo пришли к выводу, что облучение Nd:YAG лазером является не альтернативой, а возможным дополнением к существующим протоколам дезинфекции каналов, поскольку свойства лазерного излучения могут обеспечивать бактерицидный эффект в пределах 1 мм толщины дентина. Эндодонтические патогены, растущие в виде биопленки, тем не менее трудно удалить даже под прямым лазерным воздействием.
и) Фотоактивируемая дезинфекция. Фотодинамическая терапия или терапия, активируемая светом, могут иметь применение в эндодонтии благодаря их антимикробной эффективности. По существу, антимикробная фотодинамическая терапия является двухэтапной процедурой, включающей введение фотосенсибилизатора (этап 1: фотосенсибилизация инфицированных тканей), за которой идет освещение (этап 2: облучение фотосенсибилизированной ткани) сенсибилизированной ткани, что может вызывать токсические фотохимические реакции в клетке, приводящие к ее лизису. Каждый из этих элементов по отдельности не будет иметь эффекта, но вместе они имеют синергический эффект для антибактериального действия.
Безусловно, эксперименты in vitro демонстрируют многообещающие результаты при применении в качестве вспомогательного дезинфицирующего устройства. Шреста (Shresta) и Кишен (Kishen) пришли к заключению, что тканевые ингибиторы, существующие в корневом канале, в разной степени влияли на антибактериальную активность фотодинамической терапии, и необходимы дальнейшие исследования для улучшения их антимикробной эффективности в эндодонтии.
к) Антибактериальные наночастицы. Наночастицами называют микроскопические частицы, размер которых в одном и нескольких измерениях лежит в пределах от 1 до 100 нм. Известно, что наночастицы обладают свойствами, уникальными по сравнению с их более крупными или порошковыми аналогами. Выявлено, что антибактериальные наночастицы имеют широкий спектр антимикробной активности и гораздо менее склонны к резистентности к микроорганизмам, чем антибиотики. Такие наночастицы в эндодонтии исследуются несколькими путями, например, смешиванием с ирригантами, фотосенсибилизаторами и силерами.
Сегодня соглашение достигнуто в том, что успешное применение наночастиц в эндодонтии будет зависеть как от эффективности антимикробных наночастиц, так и от способа внесения для распространения частиц во все анатомические особенности системы корневых каналов.
л) Супероксидированная вода. Супероксидированная вода, называемая также электрохимически активированной водой или водой с окислительным потенциалом, является эффективным изотоническим раствором натрия хлорида, который был подвергнут электролизу с образованием супероксидированной воды, хлорноватистой кислоты и радикалов свободного хлора. В продаже она доступна под названием Sterilox (Sterilox Technologies, Радном, Пенсильвания). Этот раствор нетоксичен к биологическим тканям, однако способен убивать микроорганизмы. Раствор получается путем электролиза изотонического раствора натрия хлорида, процесса, отличающегося от того, что используется при производстве NaOCl.
Тем не менее различие заключается в том, что раствор, накапливающийся на аноде, собирается как анолит, а на катоде — как католит. Эти растворы демонстрируют свойства, зависящие от силы изначального изотонического раствора натрия хлорида, применяемой разности потенциалов и скорости выработки. Технология, позволяющая собирать соответствующие растворы, заключается в конструкции анода и катода и берет начало либо из России (электрохимически активированная вода), либо из Японии (вода с окислительным потенциалом). Несмотря на то, что растворы носят разные названия, принципы процесса производства похожи.
Использование супероксидированной воды мало описано в эндодонтической литературе, однако выглядит обещающим. Растворы, полученные обеими технологиями, были изучены на предмет способности очищать корневые каналы, удалять смазанный слой и убивать бактерии и их споры. Результаты благоприятны и демонстрируют биосовместимость с живыми системами.
Растворы анолита и католита, полученные по одной такой методике (Radical Waters Halfway House 1685, Южная Африка), показали себя многообещающими в качестве антибактериальных средств против выращенных в лаборатории одновидовых моделей биопленки. Такие растворы были рекомендованы подходящими для удаления биопленки в системе водоснабжения стоматологической установки, и даже были выпущены на рынок с этой целью. Предусмотрительные врачи могут предпочесть дождаться большего количества исследований, демонстрирующих безопасность и эффективность в рядовых клинических условиях, прежде чем принять новые, малоизученные ирригационные растворы.
