МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Препарирование зубов под реставрацию керамическими винирами

С пониманием биомеханики коронки зуба и с учетом разработки новых дентинных адгезивов расширился спектр показаний к применению адгезивных керамических реставраций (АКР) при лечении передних зубов. Чтобы предотвратить отказ реставраций в краткосрочной перспективе, новые поколения «керамических виниров» требуют обладания точной информацией о распределении напряжений в пределах комплекса зуб-реставрация.

Оптимальная структура зуба после препарирования и придесневой край коронки могут быть изменены в зависимости от первоначальной клинической ситуации, формы и расположения интактных твердых тканей. Поскольку препарирование зубов, получение оттисков и изготовление временных реставраций обычно происходят в течение одного клинического сеанса, в данных статьях на сайте также обсуждаются получение окончательных оттисков и вопросы изготовления временных реставраций.

При строгом соблюдении всех диагностических этапов практические реставрационные процедуры будут с самого начала характеризоваться максимальным доверием со стороны пациента и предсказуемостью. Имея перед собой четкую конечную цель, можно сосредоточить активные терапевтические усилия на технических процедурах, направленных на препарирование зуба.

Препарирование под керамические реставрации должно одновременно обеспечить оптимальную краевую адаптацию финальной реставрации и отразить абсолютное соблюдение морфологии плотных тканей.

Адгезивные керамические реставрации (АКР) следует отличать от традиционных коронок, особенно в вопросах сопротивления нагрузкам и ретенции.

Адгезивные свойства и физико-химические характеристики композитных цементов допускают воздействие существенных нагрузок на зону взаимодействия реставрации с зубом. С этой точки зрения, геометрические и механические параметры отпрепарированной полости имеют вторичное значение.

Это определяет возможность максимального сохранения интактной минерализованной ткани в процессе препарирования зуба, а следовательно, крайнюю консервативность подхода (рис. 1).

Препарирование зубов под реставрацию керамическими винирами
Адгезивные керамические реставрации (АКР) - 5 лет успешного клинического наблюдения. Исходная фотография резцов с переломом коронок (1а). Был удален только тонкий слой эмали (1b, 1c). Несмотря на тяжелое поражение плотных тканей и очень короткие клинические коронки, пародонтальная операция не потребовалась. Детализированные изображения гипсовых моделей зубного ряда (1d-1f). Соответствующие керамические реставрации были изготовлены с использованием комбинации полевошпатной керамики, гидротермального легкоплавкого стекла и техники огнеупорных штампов (1g-1i). На левом центральном резце резцовый край составляет более 5 мм. Отмечается очень низкая первичная стабильность реставраций; долгосрочный успех, по существу, зависит от адгезии. Клинические результаты более чем через 5 лет после лечения (1j), 1к). Техника кислотного протравливания использовалась вместе с адгезивом для эмали и светополимеризующимся реставрационным композитом (гибрид с мини-частицами) в качестве заполняющего вещества (реставрации были фиксированы только к эмали, потому что на момент установки не было разработано эффективных адгезивов для дентина). Реставрации поддерживают имеющееся значительное протрузионное ведение. В ходе 5-летнего наблюдения была обнаружена благоприятная реакция мягких тканей. Реставрации имеют превосходную краевую адаптацию, они герметичны, обладают стабильностью цвета и гладкостью поверхности. Не отмечается рецидивного кариеса или фиссур керамики (1m).

Однако минимальное препарирование зубов все-таки необходимо, поскольку оно облегчает позиционирование и сцепление керамической заготовки с зубом при процедуре окончательной фиксации. Долгосрочное сохранение целостности комплекса зуб-реставрация также подразумевает необходимость в достаточной по толщине гомогенной керамической части реставрации, что позволит получить ее определенное собственное механическое сопротивление.

В данных статьях на сайте систематизирована информация о редукции твердых тканей зубов, конфигурации и локализации десневого края, а также фундаментальные аспекты, связанные с охватом и перекрытием краевых участков; помимо этого в данной главе разбираются конкретные ситуации, такие как «что лучше - тонкие или толстые зубы?», вопросы предыдущих реставраций, закрытия диастем и т.д.

а) Основные принципы. Методы раннего препарирования зуба для АКР, к сожалению, не способствуют сохранению эмали. Для препарирования эмали были предложены боры с калибровочными алмазными кольцами, при этом контроль глубины препарирования связан с существующей поверхностью зуба (рис. 2). В том случае, если эмаль изначально была тонкой, ее снятие до глубины кольца приводит к значительному оголению дентина. Целью винира служит восстановление первоначального объема зуба, особенно в том случае, если изначально имеет место тонкая эмаль.

Поэтому в качестве эталона для редукции тканей зуба следует использовать диагностическую восковую модель, обеспечивающую восстановление первоначального объема зуба (рис. 3). Этот принцип позволит сохранить значительный объем здоровой ткани, причем не только эмали, но и дентиноэмалевого соединения (ДЭС).

Самым простым и важным инструментом для препарирования эмали является хорошо пригнанный силиконовый шаблон с горизонтальным секционированием, изготовленный на основе восковой модели (рис. 3).

Препарирование зубов под реставрацию керамическими винирами
Боры для начальной вестибулярной редукции. Схема горизонтального разреза центральных резцов в резцовом ракурсе (Н - нёбная сторона, В - вестибулярная). Вверху: Не рекомендуется использовать боры с калибровочными алмазными кольцами, потому что они режут по существующей поверхности и объему зуба. Избыточное удаление эмали (красный пунктир) ведет к оголению дентина (белые головки стрелок), особенно на уровне углов линии перехода стареющих зубов. Внизу: Использование традиционных боров (немного суженный, с закругленными краями) вместе с силиконовыми шаблонами, изготовленными на основе аддитивных восковых моделей, позволит экономно редуцировать эмаль и минимизировать оголение дентина, так как препарирование (красный пунктир) производится в соответствии с увеличенными углами линии перехода (белые головки стрелок) и увеличенным объемом коронки.
Препарирование зубов под реставрацию керамическими винирами
Максимальное сохранение тонкой вестибулярной эмали. На исходных фотографиях показаны короткие центральные резцы с существующими композитами и тонкой эмалью (3а-3с). С самого начала существует достаточное пространство для будущих реставраций (3b, что указано горизонтально секционированным силиконовым шаблоном из аддитивной восковой модели), что позволит осуществить чрезвычайно консервативное препарирование зуба. Техника препарирования включает создание межзубных и вестибулярных канавок (3d, Зе) с последующей редукцией вестибулярной поверхности (3f). На финальных АКР видны выраженные углы линии перехода и однородная толщина винира (3g-3i). На данный момент срок клинического наблюдения составляет более 7 лет.

б) Рекомендованная последовательность манипуляций. Этапы препарирования показаны на рисунке 4. Как и в случае изготовления макета, необходимо изготовить плотный и точный шаблон. Для этого в ходе изготовления силикон следует подвергнуть давлению.

1. Начальный контроль при помощи силиконового шаблона. До начала сокращения объема эмали вестибулярный шаблон позволяет определить, какие поверхности зуба потребуют минимального препарирования (обычно это аппроксимальные гребни и линии перехода) (рис. 4а).

2. Осевая редукция I: препарирование межзубной области. Осевая редукция требует применения суженных боров с закругленными краями трех различных диаметров, которые предназначены для работы с традиционными постоянными реставрациями. Рекомендуем боры 856L-014, 856L-016 и 856L-020 (Brosseler) или D6, 235 и 237 (Intensiv). Сначала используется бор наименьшего диаметра, при помощи которого вырезаются аппроксимальные редукционные канавки (рис. 4b и 4c). Этот этап можно усовершенствовать при помощи осциллирующих инструментов.

3. Установка ретракционной нити. Небольшая ретракция десны производится не для того, чтобы создать зазор между зубом и десневой бороздой, а для того, чтобы обеспечить обзор в ходе препарирования зуба около десневого края. При установке используется специальная техника, обеспечивающая низкую травматичность (рис. 4d). Более детальная информация о подготовке межзубной и пришеечной зон приводится в следующем разделе («Конфигурация и локализация краевой зоны реставрации»),

Препарирование зубов под реставрацию керамическими винирами
Рациональная процедура препарирования зуба. Начальный контроль при помощи силиконового шаблона позволяет выявить доступное пространство для будущей реставрации (4а). Препарирование зуба начинается с частичного проникновения в межзубный промежуток (4b, 4с), что сопровождается установкой ретракционной нити. Используется бимануальная техника, что позволяет избежать травмирования мягких тканей: нить фиксируется в придесневой зоне пародонтальным зондом и при помощи шпателя перемещается в десневую бороздку (4d). Затем при помощи более крупного бора формируются канавки на вестибулярной поверхности (4е). Они плохо видны из-за минимального вовлечения здоровых тканей (6-4f). Каждая канавка индивидуально контролируется силиконовым шаблоном (4g). Некоторые неровности существующей поверхности останутся практически нетронутыми, например, угол вестибулярно-проксимальной линии перехода на дистальную поверхность правого центрального резца. Для осевой редукции используется самый крупный бор (4h), осевая редукция предотвращает формирование волн на поверхности, которые возникают при повторном проникновении в канавки. Контроль осевой редукции показывает, что проксимальные гребни остаются практически нетронутыми, что обеспечивает максимальное сохранение эмали (4i). Просвет резцового края контролируется при помощи нёбного шаблона (4j), после чего производится формирование нёбного придесневого края коронки (т.е. немного вогнутого поддесневого уступа) при помощи крупного круглого алмазного бора (801-016 или 801-023, Brosseler) (4k). Очень важно закруглить все острые грани, это можно сделать при помощи мягких гибких дисков (4l). Окончательный вариант отпрепарированных зубов после удаления ретракционной нити имеет чистый придесневой край (4m). В мезиальной части край препарирования остается в пределах существующих ранее композитных реставраций, а в дистальной части из-за деминерализации эмали край следует продлить в нёбном направлении.

4. Осевая редукция II: вестибулярные канавки. Чтобы создать вестибулярные редукционные канавки, используется бор среднего диаметра (рис. 4е и 4f). Мы рекомендуем создавать 3 вертикальные канавки на центральных резцах и клыках и 2 канавки на латеральных резцах. Глубина каждой канавки контролируется индивидуально при помощи силиконового шаблона (рис. 4g). Не следует принимать во внимание существующую поверхность зуба; чтобы проверить глубину прорези, следует использовать только силиконовые шаблоны.

5. Осевая редукция III: грубое препарирование. Грубую осевую редукцию лучше производить крупным бором (рис. 4h), что позволит предотвратить избыточное препарирование в зоне канавки. Таким простым способом можно избежать формирования волнистых поверхностей. При помощи этого метода необходимо создать однородное пространство толщиной 0,5-0,7 мм (рис. 4i) и в конечном счете сформировать такую же толщину пространства под керамику на аппроксимальных и осевых уровнях.

6. Контроль резцовой редукции. Можно использовать нёбную половину силиконового шаблона, которая позволяет проконтролировать резцовый просвет (рис. 4j). Требуется по крайней мере 1,5 мм.

7. Нёбный охват и препарирование резцового края. Формирование нёбного придесневого края обычно является последним этапом в препарировании зуба (рис. 4к). Более детальная информация о препарировании резцовой и нёбной зон приводится в разделе «Охват и перекрытие».

8. Доводка. Важно, чтобы отпрепарированный зуб не имел острых углов; следует помнить, что качество отпрепарированного зуба (достаточное пространство для реставрации, гладкие контуры, отсутствие заусенцев) и качество окончательных оттисков значительно облегчат работу специалиста, работающего с керамикой, что приведет к минимизации толщины композитной прокладки на зуботехническом штампе и таким образом сократит риск появления трещин после адгезии.

Препарирование зубов под реставрацию керамическими винирами
Силиконовый шаблон вестибулярной поверхности по типу "Блокнота". Традиционный силиконовый шаблон полимеризуется при давлении 4 атм в нагнетательном баке, затем разрезается на секции в горизонтальном направлении. Слои удерживаются друг относительно друга на одной из сторон модели (справа). Шаблон можно раскрыть, как книгу, что позволяет увидеть уровни редукции на протяжении от резцового края до пришеечной части (слева).
Препарирование зубов под реставрацию керамическими винирами
Основные элементы препарируемого зуба. На данном схематическом рисунке показано, что осевая редукция может меняться в диапазоне от более чем 0,7 мм в резцовой части зуба (см. рис. 4i) до приблизительно 0,5 мм в пришеечной. Резцовый просвет должен составлять по крайней мере 1,5 мм, но может увеличиваться до 5-7 мм при переломах коронки.

Важно контролировать глубину редукции тканей на разных горизонтальных уровнях препарируемого зуба (от пришеечного до резцового); этого можно с легкостью достичь при помощи секционирования силиконового шаблона по методу «блокнота» (рис. 5), в результате которого формируется сборный многослойный шаблон.

Основные элементы препарирования зуба представлены на рисунке 6. Последняя проверка отпрепарированного зуба должна включать внимательный осмотр пути установки будущей реставрации, а также проверку на предмет отсутствия заусенцев, особенно в тех случаях, когда аппроксимальные края продолжаются в нёбном направлении. Конкретные ситуации, касающиеся локализации краев реставрации и их конфигурации, обсуждаются в отдельной статье на сайте.

- Также рекомендуем "Препарирование краевой зоны реставрации керамическими винирами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.10.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.