а) Пришеечная и аппроксимальные краевые зоны. В пришеечной и аппроксималычых краевых зонах принято формирование небольших пазов без углов внутренней линии.

Такой край позволит максимально сохранить эмаль и предотвратит краевое подтекание. Для получения оптимальных эстетических результатов мы рекомендуем сохранить волнистый контур десны (см. рис. 7). Установка тонкой ретракционной нити (Gingibraid 0а или 1a, VanR) облегчает эту задачу, очерчивая индивидуальный десневой периметр. Канавка препарируется на постоянном расстоянии от нити, которое составляет приблизительно 0,5 мм, что формирует придесневой край. Формирование поддесневых краев реставрации рекомендуется только при закрытии диастемы или межзубного треугольника, что позволит зубному технику создать прогрессивно расширяющийся профиль реставрации.

Объем проникновения в межзубный промежуток зависит от типа межзубного контакта (рис. 8).

Небольшие контакты можно устранить путем консервативного расширения границ препарируемого зуба (рис. 8, слева). Однако в случае наличия большой контактной поверхности рекомендуется, чтобы поверхность была оголена, это позволит сформировать доступ к краю без чрезмерного проникновения в интерпроксимальное пространство (рис. 8, справа). Это не касается двух особых ситуаций, которые требуют значительного проникновения в межзубный промежуток: закрытия виниром старых реставраций 3-го класса и диастем/межзубных треугольников, но лучше избегать бесполезного использования аппроксимальной ткани зуба.

Существенный прогресс в отношении препарирования межзубных промежутков был достигнут при введении в практику ультразвуковых методов препарирования (Sonicflex/Sonicsys, KaVo) (рис. 9).

Вследствие неротационного принципа работы и полусферической формы (рис. 9 и 10) осциллирующие наконечники позволяют осуществить быстрое и минимально-инвазивное препарирование. Процедура формирования краевой зоны была значительно усовершенствована и на данный момент не представляет никакого риска для интактных поверхностей соседних зубов. Такие инструменты очень полезны в случае чрезмерной скученности зубов. Ультразвуковые наконечники, в отличие от обычных боров, позволяют осуществлять более консервативное препарирование аппроксимальных поверхностей (рис. 9b), в особенности при работе с большими межзубными контактными поверхностями и накладывающимися друг на друга зубами.

Еще одним показанием для осцилляционного препарирования является необходимость создания краевой зоны реставрации в поддесневой области, которую в этом случае можно создать довольно точно, не повреждая мягкие ткани.

б) Охват и перекрытие. Систематическое формирование охвата в резцовой и интерпроксимальной зонах используется на практике большинством врачей и было недавно оптимизировано по отношению к биомеханической интеграции виниров. Степень охвата зависит от изначальной ситуации (например, перелом коронки) и цели протезирования (например, если запланировано значительное изменение формы или закрытие диастемы, то максимальный охват является обязательным условием).

На практике формирование интерпроксимального и резцового охвата имеет массу преимуществ: оно облегчает придание эстетических параметров АКР в резцовой зоне, дает больше свободы зубному технику в отношении формы и профиля изготавливаемой реставрации и, самое важное, облегчает фиксацию финальной реставрации (за счет таких параметров, как стабильность АКР и свободный доступ ко всем краям в ходе адгезии).

Уже в конце 1980-х годов поляризационно-оптические исследования Highton и соавт. показали важность охвата резцовой и интерпроксимальных зон, который обеспечивал керамике превосходное собственное сопротивление, что было вызвано лучшим распределением нагрузок в реставрации. Дополнительные научные свидетельства говорят о том, что форма окончательной резцовой линии является функцией типа и объема охвата резцового края. С тех пор как расширенные показания для установки АКР включают лечение сломанных коронок резцов и стертых передних зубов возникли новые вопросы, касающиеся дизайна таких реставраций.

Необходимо учитывать объем потери зубных тканей, поскольку он будет в значительной степени влиять на местоположение линии окончательной реставрации нёбной поверхности зуба (рис. 11). В зависимости от уровня первоначального перелома на нёбный край винира будут действовать различные векторы напряжений (например, при переломе средней степени тяжести, проходящем через нёбную вогнутость, и при тяжелом переломе поясного бугорка).

При рассмотрении высоких уровней растягивающих напряжений, которые могут возникать в нёбной вогнутости в ходе приложения функциональной нагрузки (рис. 12) может возникнуть вопрос: не следует ли иногда заменять часто создаваемый при препарировании нёбный желобок на более простую форму края, такую как уступ? Использование уступа на практике позволяет добавить к краю реставрации толстый слой керамики, вместо того чтобы создавать тонкое краевое расширение реставрации (как это происходит в случае с нёбным желобком). На рисунке 12b показано, как изменение структуры нёбного края, а также увеличение керамической части реставрации влияют на распределение напряжений в ходе приложения экстремальной функциональной нагрузки. Исследовались реставрации резцов с переломами средней и тяжелой степени. Результаты можно обобщить следующим образом:

1. При максимальном сохранении тканей зуба зависимость распределения напряжений на нёбной поверхности восстановленного зуба от финишной линии АКР невелика (рис. 12b, левая колонка). Однако были обнаружены значительные различия при сравнении напряжений на уровне края реставрации. Ограничение перекрытия резцов (уступ или желобок) защищает край реставрации от растягивающих напряжений в области нёбной вогнутости. Не рекомендуется использовать длинный желобок, который переходит на нёбную вогнутость, поскольку это приводит к формированию тонкого слоя керамики в зоне максимальных растягивающих напряжений.

Продление нёбного края за пределы вогнутости часто является результатом расширенного препарирования аппроксимальных зон, что придает виниру форму, напоминающую форму трехчетвертной коронки (рис. 13, слева). По этой причине в случае обширного препарирования межзубных промежутков рекомендуют использовать желобок или уступ, что позволит избежать нёбной вогнутости (рис. 13, справа).

2. В случае переломов коронки средней тяжести (потеря резцовой трети) или сильном износе нёбный край часто локализуется в зоне максимальных растягивающих напряжений (рис. 12b, F1 и F2). В таких ситуациях создание уступа ограничивает величину реставрации, тем самым уменьшая напряжения в зоне взаимодействия реставрации с зубом.

Повышенная стертость зубов ставит врача перед той же дилеммой, что и перелом средней степени тяжести: резцовая линия пересекает критическую зону нёбной вогнутости. И вновь уступ (F1) допускает лишь минимальное проникновение реставрации в зону вогнутости, в то время как желобок (F2) перемещает край реставрации в зону более высоких напряжений.

При проектировании уступа эмали нужно быть очень осторожным. В ходе этой процедуры могут образовываться разрезанные вдоль эмалевые призмы, которые будут отрицательно сказываться на последующей адгезии к эмали22. Ориентация эмалевых призм проиллюстрирована на рисунке 14. Ситуация кажется наиболее критической в резцовой зоне, где эмалевые призмы рассечены под углом 30°. В этой ситуации можно порекомендовать препарирование желобка (между 12 и 13), потому что он разрежет эмалевые призмы под углом, близким к 90°, и останется на достаточном расстоянии от вогнутости. Для сломанных зубов подходит горизонтальный уступ, потому что он разрежет эмалевые призмы под углом больше 50°.

Еще один способ, который позволяет избежать размещения края реставрации в нёбной вогнутости сломанных зубов, состоит в формировании композитной надстройки, играющей роль «волнолома» напряжений. Этот метод был изучен Andreasen и соавт. в ходе исследования с приложением нагрузки до слома, при этом был получен результат большой результирующей прочности коронки. Для воспроизведения этой ситуации и вычисления распределения напряжений использовался анализ по МКЭ (рис. 15). Композит обеспечивает благоприятный эффект, одновременно позволяя уменьшить напряжение на нёбной вогнутости (перераспределение напряжения на более гибкий композит) и перемещая край винира в «безопасную» резцовую зону.

Однако к таким конструкциям следует относиться очень внимательно; было доказано, что толстые слои композита могут вызвать развитие дефектов керамики после фиксации реставрации. Реплантация отломанного фрагмента зуба, когда это возможно, безусловно важна; было доказано, что она дает хорошие результаты при комбинации с виниром. Фактически, этот метод лечения кажется правильным до установки виниров из-за однородного с интактным зубом терморасширения и отсутствия гигроскопического расширения реплантированного фрагмента зуба.

3. При тяжелом переломе коронки (потеря 2/3 ткани зуба) нёбные кроя реставрации подвержены лишь небольшим растягивающим силам, поскольку они расположены в пришеечной зоне в области низких напряжений (см. рис. 12b, F3 и F4). В пришеечной зоне с ее гладкой выпуклостью можно препарировать уступ или желобок, не создавая при этом паразитных напряжений.

Удивительно, но тяжелые переломы (F3-F4) лечить проще, чем переломы средней степени тяжести. Сама реставрация обеспечивает снижение напряжений в нёбной вогнутости из-за перераспределения напряжений в керамической массе.

Интересно, что зона взаимодействия в системе реставрация-зуб не подвержена напряжениям, которые более вредны, чем напряжения, обнаруженные в других вариантах реставраций.

Не случайно при лечении пациента с переломами коронок АКР были изготовлены для обоих резцов (см. рис. 10), нёбный край реставрации одного резца был расположен ниже нёбной вогнутости, а другого - выше (рис. 16). Такой дизайн реставраций имевшихся повреждений зубов благоприятен с точки зрения научных данных, обсуждаемых в статьях на сайте.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.10.2022