Выбор хирургического метода устранения рецессии десны
Из всего многообразия хирургических вмешательств, направленных на закрытие поверхности корня, методом первого выбора является корональное смещение лоскута. Эта манипуляция относительно проста, легко переносится пациентами, поскольку не вызывает значительного дискомфорта в послеоперационном периоде, а также позволяет получить высокий эстетический результат с точки зрения как степени закрытия обнаженной поверхности корня, так и соответствия цвета и объема десны в области вмешательства и на прилегающих участках.
По нашему мнению, при планировании устранения рецессий всегда нужно учитывать эстетический результат лечения, даже если пациент не предъявляет жалоб на внешний вид зубных рядов.
Зона кератинизированной десны апикальнее рецессии считается достаточной для коронального смещения лоскута при наличии следующих условий:
• адекватная толщина десны, ширина зоны кератинизированной десны превышает размеры рецессии (с учетом биотипа десны);
• достаточная глубина преддверия полости рта;
• отсутствие глубокого пришеечного абразивного дефекта зуба;
• корень зуба не выступает слишком вестибулярно.
При отсутствии достаточной зоны кератинизированной десны для коронального смещения лоскута необходимо еще раз обсудить с пациентом реальность его эстетических требований и предупредить о высокой вероятности неполного закрытия корня. В случае высоких эстетических требований нужно очень точно определить объем кератинизированной прикрепленной десны апикальнее обнаженной поверхности корня.
Если зона кератинизированной десны слишком мала или ее нет, показана пересадка соединительнотканного трансплантата с его перекрыванием коронально смещенным лоскутом. Кроме того, в такой клинической ситуации следует оценить состояние кератинизированной десны дистальнее зоны рецессии. При наличии в этой области достаточно широкой зоны кератинизированной десны возможно латеральное смещение лоскута для закрытия обнаженного корня. Неадекватные объем и качество мягких тканей дистальнее рецессии могут быть связаны с высоким прикреплением мышечных волокон или уздечек в области десневого края, а также относительно мелким преддверием полости рта.
При достаточно глубоком преддверии и отсутствии высокого прикрепления уздечек можно провести пересадку соединительнотканного трансплантата на уровне ЦЭС с корональным смещением лоскута. При высоком прикреплении уздечек или мелком преддверии полости рта необходимо использовать двухэтапный подход. Глубина щелевидного дефекта кости определяет выбор между пересадкой свободного десневого трансплантата апикальнее или латеральнее рецессии десны.
Если у пациента нет высоких эстетических требований, предпочтительным методом устранения рецессии является корональное смещение лоскута, а менее предпочтительным - латеральное смещение. В последнем случае необходимо наличие достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны мезиальнее или дистальнее рецессии. Отказ от использования нёба в качестве донорской области для пересадки соединительнотканного трансплантата снижает травматичность вмешательства, хотя и не обеспечивает столь же хороший эстетический результат. При недостаточно широкой зоне кератинизированной прикрепленной десны апикальнее и латеральнее рецессии показана пересадка соединительнотканного трансплантата с корональным смещением лоскута.
Следует помнить, что при полном отсутствии кератинизированной десны апикальнее рецессии нужно проверить высоту прикрепления уздечек или мышечных тяжей, а также глубину преддверия полости рта. При достаточно глубоком преддверии и отсутствии высокого прикрепления уздечек целесообразны пересадка соединительнотканного трансплантата и перекрывание его коронально смещенным лоскутом.
Напротив, при мелком преддверии полости рта и высоком прикреплении уздечек нужно точно измерить ширину рецессии. Относительно узкую и мелкую рецессию необходимо устранить с помощью свободного десневого трансплантата. Для устранения широких рецессий показано применение двухэтапного метода. Глубина щелевидного дефекта вестибулярной костной пластинки определяет выбор места пересадки свободного десневого трансплантата апикальнее или латеральнее рецессии десны.
При наличии множественных рецессий и достаточной зоне кератинизированной десны апикальнее обнаженных корней показано корональное смещение лоскута. В случае отсутствия достаточного объема и ширины кератинизированной ткани целесообразны пересадка соединительнотканного трансплантата и перекрывание его коронально смещенным лоскутом.
При полном отсутствии кератинизированной ткани апикальнее рецессии нужно определить глубину преддверия полости рта и локализацию прикрепления уздечек или мышечных тяжей. При достаточно глубоком преддверии и отсутствии высокого прикрепления уздечек показано использование двуслойного метода, который заключается в пересадке соединительнотканного трансплантата и с корональным смещением лоскута.
Напротив, в случае высокого прикрепления уздечек и мелкого преддверия рекомендуют комбинированные вмешательства: корональное и латеральное смещение лоскута для устранения максимально возможного числа рецессий в ходе одной операции. Если нет возможности устранить множественные рецессии с помощью комбинированных методов, единственной альтернативой им является двухэтапный подход, который заключается в пересадке свободного десневого трансплантата в наиболее апикальную часть рецессии, через 2-3 месяца после этого проводят корональное смещение лоскута.
При отсутствии у пациента высоких эстетических требований предпочтительный метод устранения рецессии - корональное смещение лоскута, а менее предпочтительный - латеральное смещение. В последнем случае необходимо наличие достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны мезиальнее или дистальнее рецессии. Отказ от использования нёба в качестве донорской области для пересадки соединительнотканного трансплантата снижает травматичность вмешательства, хотя и не обеспечивает столь же хороший эстетический результат. При высоком прикреплении уздечек или мелком преддверии полости рта показано применение двухэтапных методов.
