Сложность определения точной локализации анатомического цементно-эмалевого соединения зубов при рецессии десны, а также наличие некоторых местных факторов, снижающих эффективность хирургических вмешательств, требуют использования методов, позволяющих прогнозировать вероятную степень закрытия обнаженного корня.
Другими словами, хирург должен уметь прогнозировать уровень расположения краевой десны после операции, т.е. заранее определять степень максимального закрытия корня (МЗК). Этот уровень, по сути, замещает ЦЭС, если последнее не визуализируется клинически.
а) Критерии идеального межзубного десневого сосочка. Под термином «вестибулярная грань клинической коронки» понимают воображаемую вертикальную линию, разграничивающую вестибулярную и проксимальную (дистальную или мезиальную) поверхности коронки зуба. Угол пересечения ЦЭС и вестибулярной грани называют углом ЦЭС. В большинстве случаев зона абразии ограничивается открытой вестибулярной поверхностью, поэтому даже при наличии абразивного пришеечного дефекта угол ЦЭС легко определяется с помощью осторожного отведения межзубного сосочка в сторону от зуба кончиком зонда или распатором.
Высоту анатомического межзубного десневого сосочка измеряют от воображаемой горизонтальной линии, соединяющей аппроксимальные углы ЦЭС соседних зубов, до вершины десневого сосочка, которая в норме совпадает с апикальной границей межзубного контакта. В идеале высота десневого сосочка (X на слайде) соответствует расстоянию от указанной воображаемой линии до межзубного контакта.
В области нормально расположенного зуба без потери клинического прикрепления и при интактном сосочке идеальная высота сосочка (X) совпадает с его анатомической высотой.
При некоторой утрате высоты межзубного сосочка его идеальную высоту (X) измеряют по расстоянию между линией, соединяющей углы ЦЭС, и контактным пунктом. В таком случае идеальная высота сосочка больше, чем анатомическая.
В области ротированного зуба обычно отмечаются аномальные межзубные контакты, поэтому идеальную высоту десневого сосочка (X) определяют на участке симметричного неротированного зуба описанным выше методом.
Исходя из классификации Миллера, при отсутствии потери прикрепления, сохранении высоты межзубной костной перегородки и идеальной высоте межзубных десневых сосочков возможно полное устранение рецессии.
б) Прогнозирование максимального закрытия корня (МЗК) в области зубов с утраченной высотой сосочка. После определения идеальной высоты десневого сосочка (X) ее переносят вертикально (апикально) от вершин мезиального и дистального анатомических сосочков зуба с рецессией десны. Горизонтальные проекции на десневой край в области рецессии образуют две точки, которые можно соединить кривой линией в соответствии со следующими ориентирами: 1) анатомическое ЦЭС (при условии его визуализации) причинного зуба; 2) ЦЭС симметричного или соседнего зуба; 3) биотип десны. Такая линия отражает предполагаемый уровень перекрывания обнаженной поверхности корня, или клиническое ЦЭС (к-ЦЭС).
Предполагается, что достигнутое в результате хирургического вмешательства закрытие поверхности корня на этом уровне остается стабильным после заживления (3 месяца). В специализированной литературе эта линия определяет практически достижимое МЗК с помощью пластических операций на пародонте.
в) Прогнозирование максимального закрытия корня в области зубов с утраченной высотой обоих сосочков. При примерно одинаковой утрате высоты обоих прилегающих сосочков линия МЗК практически параллельна анатомическому ЦЭС, а расстояние между этой линией и анатомическим ЦЭС будет равняться расстоянию между вершиной сосочка и соответствующим контактным пунктом. В таком случае наиболее коронковую часть рецессии невозможно прогнозируемо устранить с помощью хирургического вмешательства.
г) Прогнозирование максимального закрытия корня (МЗК) в области зубов с утраченной высотой одного сосочка. В продемонстрированном клиническом случае идеальная и анатомическая высота мезиального сосочка совпадают. Анатомическая высота дистального сосочка меньше его идеальной высоты. При уменьшении высоты только одного прилегающего к рецессии десны сосочка линия МЗК не параллельна ЦЭС, а часть обнаженной поверхности корня (в данном случае дистальная) не может быть закрыта мягкими тканями при хирургическом вмешательстве.
д) Прогнозирование максимального закрытия корня (МЗК) в области ротированного зуба. При ротации зуба с рецессией десны идеальную высоту сосочков измеряют в области симметричного зуба описанным выше методом. Полученное расстояние отмечают от кончиков анатомических мезиального и дистального сосочков ротированного зуба. Горизонтальные проекции пересекают краевую десну и образуют две точки, которые соединяют изогнутой линией, определяющей границу МЗК. Хирургические вмешательства не позволяют закрыть обнаженную поверхность корня на стороне (в данном случае мезиальной), где ЦЭС располагается ближе к вершине сосочка.
е) Прогнозирование максимального закрытия корня (МЗК) при экструзии зуба (с истиранием окклюзионной поверхности или без него). Идеальную высоту сосочка определяют в области соседнего зуба (при условии отсутствия его экструзии) или симметричного зуба (при условии отсутствия его экструзии или ротации). Полученное значение переносят на сосочки зуба, подвергшегося экструзии, и проводят воображаемую изогнутую линию, которая обычно параллельна анатомическому ЦЭС, но проходит апикальнее последнего на расстоянии, соответствующем степени выдвижения зуба.
Обнаженная поверхность корня корональнее этой линии не может быть покрыта мягкими тканями при хирургическом вмешательстве.
Неполное устранение рецессии в области правого центрального резца верхней челюсти через 3 месяца после операции объясняется экструзией этого зуба. Совпадение расстояния между десневым краем и ЦЭС (остаточной рецессии) с расстоянием экструзии зуба указывает на достижение максимально возможного закрытия корня после хирургического вмешательства. Виртуальная модификация изображения (Adobe Photoshop) для коррекции ЦЭС и экструзии зуба (правый слайд) позволяет убедиться в отсутствии разницы между уровнем расположения десневого края в области двух соседних зубов.
ж) Прогнозирование максимального закрытия корня (МЗК) при экструзии ротированного зуба (с истиранием окклюзионной поверхности или без него). Идеальную высоту сосочка измеряют в области соседнего зуба (при отсутствии его экструзии) или симметричного зуба (при отсутствии его экструзии или ротации). Полученное значение переносят на сосочки ротированного зуба, подвергшегося экструзии, и проводят воображаемую изогнутую линию, которая обычно не параллельна анатомическому ЦЭС. Обнаженная поверхность корня корональнее этой линии не может быть покрыта мягкими тканями при хирургическом вмешательстве.
з) Прогнозирование максимального закрытия корня (МЗК) в области ротированного зуба с потерей интерпроксимального прикрепления (III класс по Миллеру). Идеальную высоту сосочка измеряют в области неротированного симметричного зуба. Полученное значение переносят на сосочки ротированного зуба с потерей интерпроксимального прикрепления. Горизонтальные проекции пересекают краевую десну и образуют две точки, которые соединяют изогнутой линией, определяющей границу МЗК. Обнаженную поверхность корня корональнее этой линии нельзя покрыть мягкими тканями при хирургическом вмешательстве.
Виртуальная коррекция ЦЭС (Adobe Photoshop), не покрытого мягкими тканями, позволяет имитировать лучший внешний вид зуба. Вероятнее всего, выполненная перед хирургическим вмешательством композитная реставрация до уровня планируемого МЗК способствовала бы достижению более высокого эстетического результата.
Прогнозирование МЗК позволяет: 1) оценить эффективность хирургического вмешательства с точки зрения степени закрытия обнаженной поверхности корня даже при отсутствии анатомического ориентира (ЦЭС) или при неблагоприятных условиях для полного закрытия корня (рецессии десны III класса по Миллеру); 2) создать оптимальный план комплексного реставрационного и пародонтологического лечения рецессий десны, ассоциированных с пришеечными дефектами и (или) неблагоприятными условиями для закрытия поверхности корня (например, ротация, экструзия, абразия зуба, рецессии десны III класса по Миллеру).
В таком случае повышается вероятность достижения высокого эстетического результата, удовлетворяющего требованиям пациента, что невозможно при проведении только хирургического вмешательства.
С учетом ротации клыка идеальную высоту десневого сосочка (X) следует измерять на участке симметричного зуба. Перенесение полученного значения на анатомические сосочки в области ротированного клыка указывает на то, что достигнуть полного закрытия корня невозможно. Зона, которая не будет перекрыта мягкими тканями (закрашена оранжевым на втором слайде справа наверху), находится апикальнее анатомического ЦЭС (красная линия). Композитная реставрация до уровня МЗК обеспечивает лучший эстетический результат, несмотря на неполное закрытие корня десной.
