Применение Emdogain (Эмдогейна, амелогенинов) при операции по поводу рецессии десны
Белки группы амелогенинов продуцируются амелобластами и отвечают за форму, размер и направление эмалевых призм, а также играют важную роль в дентино- и цементогенезе. В частности, на этапе дегенерации эмалевого органа клетки эпителиального корневого влагалища секретируют энамелины и амелогенины на поверхность новообразованного дентина.
К этому протеиновому слою прикрепляются мезенхимальные клетки зубного фолликула, трансформирующиеся в цементобласты, которые образуют бесклеточный цемент, являющийся субстратом для прикрепления волокон периодонтальной связки. Другие мезенхимальные клетки дифференцируются в клетки, продуцирующие периодонтальную связку и альвеолярную стенку лунки зуба. Таким образом, амелогенины имеют большое значение для формирования тканей пародонта.
Один из методов регенеративного пародонтологического лечения заключается в имитации процессов, которые в норме происходят на этапе эмбриогенеза корня зуба. С этой целью применяют препарат Эмдогейн (Штрауманн; Emdogain, Straumann), в состав которого входит эмалевый матриксный дериват (ЭМД), представляющий собой очищенную фракцию амелогенинов из вытяжки зачатков зубов поросят. Эмдогейн поставляется в виде геля в одноразовых шприцах.
Наряду с ЭМД в состав препарата включен носитель (пропиленгликольальдегид), который при температуре тела и кислотности пародонтальной раны прочно прикрепляется вместе с ЭМД к обработанной поверхности корня. К слою протеинов устремляются клетки-предшественники, что способствует их дифференциации в цементобласты, фибробласты и остеобласты, обеспечивая регенерацию пародонта.
При проведении пародонтологических вмешательств Эмдогейн наносят на поверхность корня после ее предварительной обработки гелем ЭДТА в течение 2 минут. Для обеспечения надежного сцепления протеинов, содержащихся в препарате, поверхность корня следует очистить от крови и слюны. Кроме того, ушивать рану рекомендуется не ранее чем через 2 минуты после нанесения Эмдогейна.
В стоматологической литературе встречаются противоречивые данные об использовании Эмдогейна при устранении рецессий десны. Многие авторы не смогли обнаружить статистически значимую разницу между корональным смещением лоскута в сочетании с ЭМД или без него с точки зрения степени закрытия корня, однако при применении ЭМД отмечалось большее увеличение зоны кератинизированной десны. Проведенный недавно метаанализ показал преимущество сочетания коронального смещения лоскута с ЭМД с точки зрения полного закрытия корня.
Наш собственный клинический опыт свидетельствует о том, что применение Эмдогейна при устранении рецессий десны в большинстве случаев не позволяет улучшить результат хирургического вмешательства. Как бы то ни было, в сложных клинических ситуациях, например при наличии широких рецессий, аномальном положении зубов (слишком вестибулярное выступание корней) или утрате проксимальной кости и прикрепления, настоятельно рекомендуется использовать Эмдогейн. В таких условиях нанесение ЭМД способствует улучшению соединительнотканного прикрепления мягких тканей к поверхности зуба.
Прикрепление, образующееся между лоскутом (или трансплантатом) и корнем, представляет собой комбинацию равных частей длинного эпителиального прикрепления (ЭП) в корональной области и нового соединительнотканного прикрепления (НСП) в апикальной. Оно характеризуется формированием нового цемента с перпендикулярно врастающими в него соединительнотканными волокнами. Образование ЭП и НСП идет по всей обработанной поверхности корня, а периодонтальная связка является источником клеток-предшественников, которые трансформируются в цементобласты.
Соединительнотканное прикрепление формируется по периферии дефекта в непосредственной близости от периодонтальной связки. Это объясняет более высокую эффективность устранения относительно узких рецессий десны. При наличии широких рецессий НСП не образуется на наиболее удаленных от периодонта участках, в частности посередине обнаженной поверхности корня, где отмечается только ЭП. В таких случаях дополнительное применение Эмдогейна позволяет увеличить площадь НСП до более чем 70 % площади мягкотканного прикрепления.
При устранении относительно узких рецессий в области нормально расположенных зубов разница в прикреплении, образованном при использовании ЭМД или без него, не имеет клинического значения. В подобных ситуациях даже преимущественно ЭП не повышает риск развития пародонтальных карманов.
Увеличение площади НСП по сравнению с площадью ЭП после нанесения ЭМД может быть предпочтительным при устранении очень широких дефектов или выраженном вестибулярном выступании обнаженной поверхности корня (рисунок А). В последнем случае горизонтальная глубина дефекта с мезиальной и дистальной сторон зуба относительно велика (стрелка на рисунке А). Увеличение площади НСП с помощью применения Эмдогейна (коричневые линии на рисунке А) повышает долгосрочную стабильность полученного результата и снижает риск образования пародонтальных карманов на проксимальных участках.
Столь же выраженное обнажение кости на проксимальных участках, как в предыдущем случае (рисунок А), может возникать при рецессии десны на фоне значительной утраты проксимальной костной поддержки (рисунок В), однако в подобной ситуации эффективность вмешательства можно повысить, применив ЭМД в сочетании с костным наполнителем и (или) мембраной. Максимальный объем восстановления костной ткани соответствует вестибулярному костному контуру в области прилегающих зубов.
Наносить костный материал в наиболее корональной части обнаженной поверхности корня не следует. Кроме того, не показано применение костных материалов при рецессиях десны в области корней, выступающих слишком вестибулярно (см. рисунок А).
Два основных условия, определяющих биологическую активность Эмдогейна, - полное перекрывание зоны нанесения материала лоскутом и плотная адаптация кератинизированной части лоскута к поверхности зуба. При этом обеспечивается стабильность сгустка, сформированного между лоскутом и зубом, а также его защита от контаминации и повреждения в результате действия внешних факторов.
Напомним, что применение Эмдогейна целесообразно при устранении широких рецессий, поэтому его используют в сочетании с латеральным или корональным смещением лоскута или пересадкой свободного десневого трансплантата. Основными показаниями к назначению ЭМД в пластической пародонтологической хирургии являются широкие и глубокие рецессии десны в сочетании с выраженным вестибулярным выступанием корня и рецессии десны с утратой проксимальной костной поддержки и прикрепления (определяется горизонтальным зондированием дефекта).
