Повреждение зуба приводит к повреждению его твердых тканей и околокорневых структур, поэтому лечение и последствия данных повреждений многофакторны. Знание взаимосвязи репаративных свойств данных структур зуба имеет важное значение. В данной главе основное внимание уделено роли дентинно-пульпарного комплекса в патогенезе заболеваний вследствие стоматологических травм и тому, как лечение данной патологии способствует восстановлению ткани после травмы.

а) Специфические аспекты травмы зуба. Большинство стоматологических травм происходит в возрасте 7-12 лет и в основном из-за падений или происшествий рядом с домом или школой. Преимущественно повреждения в полости рта возникают на вестибулярной поверхности, чаще на верхней челюсти, чем на нижней. В результате несчастных случаев, таких как автомобильные катастрофы, может произойти повреждение любого зуба и в любом возрасте. Как правило, после травмы зуба проводят эндодонтическое лечение однокорневых постоянных зубов без кариеса у лиц молодого возраста. Если лечение после травмы проведено быстро и правильно, вероятность успеха эндодонтического лечения очень велика.

б) Наиболее распространенные виды травматических повреждений зуба:

1. Перелом коронки. Наиболее часто перелом коронки фронтальных зубов без кариеса происходит у лиц молодого возраста, поэтому необходимо поддержание жизнеспособности сохранившейся или восстанавливающейся пульпы. К счастью, лечение жизнеспособной пульпы в такой ситуации имеет хорошие прогнозы, если терапия проведена правильно и соблюдены все последующие процедуры.

2. Коронково-корневой перелом. Для обеспечения полноценного восстановления и достижения плотного краевого прилегания оценку и лечение коронково-корневых переломов проводят с точки зрения полноценности околозубных (пародонтальных) тканей. Если зуб может быть сохранен с точки зрения пародонтологии, лечение пульпы проводят как при переломе коронки.

3. Перелом корня. В большинстве случаев пульпа в зубах с травмой корня не погибает при повреждениях. Почти во всех случаях апикальная, а во многих случаях и коронковая часть пульпы, остается витальной и восстанавливается после травмы. Если коронковая часть погибает, следует проводить лечение, аналогичное лечению постоянных зубов с несформированным корнем и невитальной пульпой. Апикальная часть корня редко нуждается в лечении.

4. Неполный вывих и полный вывих (люксация и авульсия). Вывих и полный вывих, как правило, заканчиваются гибелью пульпы и разрушением цементного защитного слоя корня зуба. Осложнение в виде проникновения инфекции в пульпу корня зуба, потерявшего цементный защитный слой, относит данный вид травмы к наиболее опасным. Своевременная и правильно оказанная помощь с последующей оценкой, в том числе и возможное эндодонтическое лечение, имеют важное значение.

в) Ведение пациентов после травмы зуба. В отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше) представлено описание специфических тестов пульпы, но несколько общих положений о тестах пульпы в поврежденных зубах могут быть полезны при попытке интерпретировать результаты.

На протяжении десятилетий существуют противоречия относительно обоснованности применения температурных и электрических тестов. После травмы с помощью данных тестов можно получить только обобщенные результаты. На самом деле они являются проверкой на жизнеспособность пульпы и не указывают на присутствие или отсутствие циркуляции крови в пространстве пульпы. Общепринятый факт, что после травмы проводящая способность нервных окончаний или чувствительных рецепторов нарушена достаточно, чтобы блокировать нервный импульс от электро/термо-стимуляции, что может послужить причиной получения ложноотрицательных результатов.

Зубы, которые проявляют чувствительность при первоначальном осмотре, могут быть признаны нежизнеспособными через некоторое время. В зубах, не проявляющих реакции, пульпу не считают некротизированной, так как она может дать реакцию при следующих исследованиях. Научно доказано, что восстановление нормального кровообращения в коронковой пульпе травмированного зуба с полностью сформированным корнем может занять до 9 мес. Наряду с восстановлением кровотока, восстанавливается и чувствительность пульпы и ее реакция на тесты.

Переход от отрицательного к положительному результату может рассматриваться как признак восстановления пульпы. Положительная реакция при повторных исследованиях может говорить о здоровой пульпе. Переход от положительной к отрицательной реакции может означать, что происходит дегенерация пульпы, следовательно, необходимо проведение эндодонтического лечения. Постоянное отсутствие ответа предполагает гибель пульпы, но даже такой результат не является гарантированным.

Температурные и электрические тесты пульпы всех цетральных зубов (от клыка до клыка) верхней и нижней челюстей необходимо проводить во время первого осмотра и тщательно документировать результаты для последующего сравнения при повторных тестах. Тесты необходимо повторять через 3 нед; 3, 6 и 12 мес и ежегодно после травмы. Целью данных тестов является установление тенденции восстановления физиологического состоянии пульпы зубов при травме. Особенно в пораженных зубах, размещение сухого льда (СО₂, -78 °C) или дихлор-дифторметана (-40 °C) на нижнюю треть вестибулярной поверхности зуба дает более точные результаты, чем применение обычного льда (рис. 1). Сильный холод как бы пронизывает зуб и достигает самых глубоких его частей. Ни сухой лед, ни дихлордифторметан не приводят к образованию воды со льдом (ice water), которая могла бы растаять и воздействовать на смежные зубы и десну, что привело бы к ложноположительному результату.

Поэтому следует избегать использования обычного льда при оценке травмы. Дихлордифторметановый спрей является дешевым аналогом обычного льда; его низкая температура обеспечивает более достоверные результаты по сравнению с обычным сухим льдом. Электрический тест пульпы основан на электрических импульсах, напрямую стимулирующих нервные окончания пульпы. Значение данных тестов для зубов лиц молодого возраста ограничено, но они полезны при сформированном корне и при запечатанных дентинных канальцах. Данная ситуация типична для зубов у пациентов пожилого возраста или для поврежденных зубов, в которых произошло преждевременное склерозирование. В таких ситуациях температурные тесты, результаты которых основаны на движении жидкости в дентинных канальцах, не могут быть использованы, а результаты электрического пульп-теста приобретают значимость.

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) была внедрена в начале 1970-х годов для измерения тока крови в сетчатке. Технологию также использовали, чтобы оценить ток крови в других тканях, таких как кожа и корковое вещество почки. При ЛДФ пучок света инфракрасного излучения (от 780 до 820 нм) или инфракрасного излучения ближней области спектра (632,8 нм) по световодному зонду доставляется к ткани. Когда пучок света попадает в ткань, он рассеивается из-за движущихся эритроцитов и постоянных/неподвижных клеток ткани. Фотоны, взаимодействующие с движущимися эритроцитами, рассеиваются, а частота изменяется в соответствии с эффектом Допплера. Фотоны, взаимодействующие с неподвижными тканями, рассеиваются, но эффект Допплера к ним неприменим. Часть излучения возвращается в фотодатчик, и формируется сигнал (рис. 2).

Были попытки использования ЛДФ для диагностики состояния пульпы в поврежденных зубах, так как это могло бы предоставить более точные результаты относительно витальности пульпы. Исследования дали многообещающие результаты, отмечая, что эффект Допплера помогает обнаружить ток крови более последовательно и, к тому же, раньше, чем обычные тесты. Во время опытов на молодых собаках при помощи ЛДФ ток крови верно определяли уже через 2 или 3 нед после полного вывиха молочного зуба и, в то же время, обнаруживали отсутствие тока крови в зубах, которые невитальны.

В настоящее время стоимость аппарата ЛДФ ограничивает использование данной технологии в частной стоматологии; их, в первую очередь, используют в больницах и учебных заведениях.

г) Рентгеновская диагностика. Рентгенологическое исследование необходимо для полного осмотра, постановки диагноза и лечения денто-аль-веолярных травм. На снимке можно выявить переломы корня, поддесневые переломы коронки, смещение зубов, переломы кости, резорбции корня, инородные предметы. Одного снимка недостаточно для постановки верного диагноза при любом случае, связанном с травмой. В руководстве по лечению стоматологических травм 2012 г. издания и в частных рекомендациях на сайте МедУнивер, IADT рекомендует выполнять по крайней мере 4 различных снимка при всех случая: снимок под углом в 90° относительно оси зуба, еще в двух разных проекциях, также обзорную рентгенограмму верхней и нижней челюстей (рис. 3).

Наличие нескольких снимков увеличивает вероятность диагностики переломов корня, смещения зубов и других возможных повреждений. Однако 2D-изображения имеют общеизвестные ограничения, и нехватка 3D-данных может затруднить диагностику и неблагоприятно отразиться на последствиях лечения с течением времени. Интерпретация снимка может быть осложнена различными факторами, в том числе сложной анатомией, наложением зубов и окружающих денто-альвеолярных структур. В результате наложения ПА-снимки показывают только часть аспектов (т.е. 2D-изображение) настоящей объемной анатомии. Вдобавок, часто присутствует геометрическое искажение анатомических структур, запечатленных при помощи обычных рентгеновских методов. Такие проблемы решаются при использовании КЛКТ, которая дает точные 3D-изображения зубов и окружающих их денто-альвеолярных структур и в перспективе сможет улучшить возможности врачей для правильной постановки диагнозов вывихов, альвеолярных повреждений, переломов корня, резорбции корня (рис. 4).

В случаях повреждения мягких тканей желательно проводить рентгеновское исследование до наложения швов, чтобы удостовериться в отсутствии инородных тел. На снимке мягких тканей в натуральную величину, выполненном при пониженном напряжении, можно выявить много инородных тел, включая фрагменты зуба (рис. 5).

1. Конусно-лучевая компьютерная томография и денто-альвеолярные травмы. КЛКТ основана на использовании вращающегося корпуса с источником и датчиком рентгеновского излучения. Расходящийся пирамидальный или конусовидный источник ионизирующего излучения направляется через середину интересующей области на область датчика с противоположной стороны пациента. Источник излучения и датчик вращаются вокруг фиксированной точки опоры в пределах исследуемой области. Во время процедуры делаются сотни плоских изображений в области исследования с дугой по меньшей мере в 180°.

За одно вращение КЛКТ мгновенно дает точные 3D-изображения. Из-за того, что процедура КЛКТ соединяет изображения всей области исследования, только одна последовательность вращения прибора необходима для получения достаточного количества данных для создания изображения.

КЛКТ была предложена в качестве дополнительного инструмента визуализации в случаях, когда природа денто-альвеолярного перелома корня и стоматологических травм не может быть установлена при обычном осмотре и рентгенологическом исследовании. Однако на практике было неоднократно доказано, что использование КЛКТ дает более четкие изображения для диагностики в случаях денто-альвеолярных травм. Возможно, использование КЛКТ-изображений в случаях денто-альвеолярных травм станет «передовой технологией» в ближайшем будущем.

2. Резорбция корня. Развитие и прогрессирование резорбции корня происходит без клинических симптомов, поэтому ее сложно распознать. Таким образом, окончательный диагноз резорбции корня зависит от его рентгенологической визуализации, которая, в свою очередь, ограничена точностью рентгеновского аппарата. В связи с недостаточной рентгеноконтрастностью корня зуба на снимке можно определить только выраженную резорбцию корня. Таким образом, признаки резорбции корня можно обнаружить только на мезиальной или дистальной части корня с большой долей вероятности через некоторое время; вестибулярные, нёбные и язычные стороны корня зуба увидеть труднее. При подозрении на резорбцию корня зуба необходимо сделать несколько снимков в разных проекциях. Обычные рентгеновские аппараты плохо зарекомендовали себя в раннем обнаружении незначительных дефектов резорбции, степень дефекта в значительной степени недооценивается по сравнению с КЛКТ.

В научной литературе для более точной диагностики и определения лечения рекомендуют использовать КЛКТ для оценки реального состояния зубов с диагнозом «резорбция корня», что в конечном счете улучшит прогноз для зубов с резорбцией корня, которые нуждаются в эндодонтическом лечении (рис. 4).

3. Горизонтальный (поперечный) перелом корня. Существует значимый риск неправильного определения локализации перелома в передних зубах при использовании внутриротовой рентгенографии, так как перелом может располагаться в сагиттальной плоскости под углом. На практике доказано, что горизонтальные переломы корня лучше выявляются при использовании КЛКТ, а перелом можно оценить в корональной, аксиальной и поперечной проекциях (рис. 4). В сравнении с обычными рентгеновскими аппаратами использование КЛКТ увеличило точность диагностики реального состояния горизонтальных переломов корня.

4. Неполный вывих (люксация). Как упоминалось выше, обычная внутриротовая рентгенография слабо чувствительна в обнаружении минимальных смещений зубов, а также корневых и альвеолярных переломов. Внедрение КЛКТ значимо улучшило возможность точной диагностики травм и дало возможность обойти большую часть технических ограничений обычного рентгена (рис. 4).

- Также рекомендуем "Эндодонтическое лечение перелома коронки зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.5.2023