Коронково-корневой перелом — это, скорее, пародонтологический, чем эндодонтический случай. Лечение следует начинать у пародонтолога, что в дальнейшем позволит установить пломбу или восстановить коронку. Восстановления можно достичь путем гингивэкто-мии, если трещина распространилась на корень.
Также зуб можно «вытянуть» с помощью ортодонтического лечения или хирургическим путем провести удлинение коронковой части зуба для доступа к поверхности корня с переломом. Если необходимость восстановления коронковой части зуба доказана, лечение перелома проводится с помощью ранее описанных методик.
Перелом корня подразумевает перелом в области цемента и дентина с повреждением пульпы; встречается сравнительно нечасто, составляет менее 3% всех случаев повреждений зубов. Зубы с несформированными корнями с витальной пульпой редко выдерживают горизонтальные переломы. Когда корень повреждается в горизонтальном направлении, коронковая часть смещается в различной степени, но, в большинстве случаев, корень зуба не смещается.
Так как циркуляция крови в корневой части пульпы не нарушается, некроз корневой части пульпы развивается редко. Необратимый некроз коронковой части пульпы, требующий эндодонтического лечения, происходит в 25% случаев.
а) Диагностика и клиническая картина. Клиническая картина перелома корня и неполного вывиха схожа. Степень смещения коронкового сегмента обычно зависит от расположения перелома и варьирует от его полного отсутствия, что выглядит как сотрясение (апикальный перелом), до сильного, имитирующего люксацию (перелом цервикальной части).
Рентгенологическое исследование для выявления переломов корня крайне необходимо. Так как переломы корня обычно наклонные (от вестибулярной к нёбной стороне) (рис. 1), на рентгеновском снимке в одной проекции их можно не заметить. Необходимо выполнять исследование минимум под тремя разными углами (45°, 90° и 110°), в трех проекциях, чтобы хотя бы на одном из снимков пучок рентгеновских лучей прошел прямо через линию перелома, что обеспечит ее визуализацию (рис. 2).
Рисунок 1. Извлеченный корень после перелома корня. Обратите внимание на косую линию перелома
Рисунок 2. Рентгеновский снимок, демонстрирующий важность применения снимков под разными углами для диагностики перелома корня. Все три рентгенограммы были сделаны друг за другом в течение минуты
б) Лечение. Неотложное лечение включает сопоставление сегментов как можно ближе друг к другу. Если смещение коронковой части сильное, апикальная треть верхушки корня может заклинить в лунке, а вестибулярный край корневого сломанного сегмента, который часто смещается вперед, может пройти через кортикальную пластинку и находиться на вестибулярной поверхности.
В данном случае выведения коронки зуба вестибулярно будет недостаточно для правильного сопоставления отломков зуба. Единственный способ добиться сопоставления двух сегментов — достать коронковый сегмент, постепенно несильно вытягивая его вниз, надавливая пальцами или при помощи щипцов и, когда он выйдет, возвратить его на его прежнее место (рис. 3).
Рисунок 3. Перелом корня с вестибулярной стороны во время репозиции
Традиционно рекомендованный способ лечения при помощи установки жесткой шины на 2-4 мес был заменен на установку полужесткой шины на соседние зубы на 2-4 нед. Если прошло много времени между травмой и лечением, возвращение сегментов в первоначальное положение будет, скорее всего, невозможно, что ухудшает долгосрочный прогноз для данного зуба.
в) Особенности заживления. Исследователи описали 4 типа реакций заживления ткани при переломе корня.
1. Заживление кальцифицированной тканью. На рентгене линия перелома заметна, однако фрагменты тесно прижаты друг к другу (рис. 4).
Рисунок 4. Заживление после горизонтальных переломов. А. Заживление с образованием кальцифицированной ткани. B. Заживление с образованием соединительной ткани. C. Заживление с образованием костной и соединительной ткани. D. Интерпроксимальная соединительная ткань без заживления
2. Заживление интерпроксимальной соединительной тканью. На рентгене фрагменты разделены тонкой полосой просветления, края перелома закруглены (рис. 4).
3. Заживление интерпроксимальной костной и соединительной тканью. На рентгене фрагменты разделены четким сформированным костным гребнем (рис. 4).
4. Интерпроксимальная воспалительная ткань без заживления. На рентгене — расширение линии перелома или полосы просветления становится более очевидным (рис. 4).
Первые 3 схемы считаются успешными — зубы обычно бессимптомные, а проверка чувствительности дает положительный результат. Возможно изменение цвета коронки, так как нередко происходит кальцификация коронкового сегмента (рис. ниже).
А. Кальцификация корневого канала после люксации. Рентгенологический снимок кальцинированного бокового резца верхней челюсти; следует обратить внимание на то, что, несмотря на кальцификацию, пульпа некротизирована и инфицирована, что очевидно благодаря наличию периапикального поражения. B. Типичный желтый вид зуба, вызванный утолщением дентина в пульповой камере
Четвертый вариант типичен для случаев, когда коронковый сегмент становится нежизнеспособным. Микроорганизмы вызывают воспалительный ответ и появление линии просветления в месте перелома (рис. 4).
г) Лечение осложнений:
1. Переломы коронковой части корня. Исторически считали, что прогноз при переломе в коронковом сегменте корня зуба крайне неблагоприятен, рекомендовали удаление коронковой части. Исследование не подтверждает данный вариант лечения; фактически, если фрагменты коронки правильно соединены, шансы на успех такие же, как при переломе в середине корня или в апикальном сегменте (рис. 5).
Рисунок 5. Внутренняя резорбция корня в области перелома корня; диагностирован сложный перелом в средней части корня зуба. А. Коронковая часть перемещена на место, а затем вместе с боковым резцом была шинирована с применением композита. В. Контроль через 6 мес — пульпа реагировала на холод в пределах нормы, но на рентгеновском снимке был замечен дефект вследствие внутренней резорбции корня. Лечение не было показано, так как пульпа реагировала на тесты на жизнеспособность в пределах нормы. С. Контроль через 42 мес, зуб асимптоматичный, пульпа реагирует на тесты на витальность. Дефект, связанный с резорбцией, не выявлен, признаки дистрофической кальцификации были выявлены в апикальном и коронковом сегментах
Если сопоставление поврежденных отломков невозможно, рекомендуют удаление коронкового сегмента. Уровень перелома и длину оставшегося корня оценивают для возможности восстановления. Если апикальная часть корня достаточно длинная, то может быть проведено ортодонтическое «вытягивание» или хирургическое иссечение костной ткани выше уровня перелома, чтобы реставрация зуба стала возможной.
2. Переломы в средней и апикальной частях корня. Необратимый некроз пульпы происходит в 25% случаев переломов корня. Сначала есть вероятность, что во многих случаях пульпа в коронковой части некротизируется после травмы; однако из-за большого открытого апикального пространства в коронковой части восстановление ткани пульпы возможно, если все части правильно сопоставлены.
В большинстве случаев необратимый некроз происходит в коронковом сегменте, а витальным остается только апикальный сегмент. Таким образом, в корневой части пульпы показано эндодонтическое лечение, если в области апекса не определяется ПА-патология. В большинстве случаев просвет корневого канала широкий в коронковом сегменте, поэтому рекомендуется длительное лечение при помощи ГК или установка МТА пломбы.
Коронковую часть канала пломбируют после того, как в апикальной части коронкового сегмента сформируется твердый барьер и начнется перирадикулярное заживление.
В редких случаях, когда некротизированы и коронковая, и апикальная пульпа, лечение более сложное. Проводить эндодонтическое лечение через перелом очень трудно. Эндодонтические манипуляции, медикаменты и материалы для пломбирования пагубно влияют на заживление поврежденной области. Если заживление перелома завершилось, а затем произошел некроз апикальной части, прогноз намного благоприятнее.
При переломах корня в области апикальной трети корня зуба некротизированные апикальные фрагменты могут быть удалены хирургическим путем. Такой вариант лечения возможен, если оставшаяся часть корня зуба достаточной длины, чтобы удержать зуб в лунке. Удаление апикальной части при переломе в середине корня ухудшает прикрепление коронкового сегмента и ухудшает прогноз; в данном случае показана постановка имплантов для дополнительной поддержки зуба.
3. Последующее ведение. После завершения шинирования осмотры необходимо проводить, как и при всех остальных стоматологических травмах: через 3, 6 и 12 мес, затем ежегодно.
4. Прогноз. Следующие факторы влияют на восстановление:
1) Степень смещения и подвижность коронкового фрагмента очень важны в определении исхода. Выраженное смещение и подвижность коронкового фрагмента ухудшают прогноз.
2) При травмах зубов с несформированными корнями редко происходят переломы корней. Однако если это все же происходит, прогноз благоприятный.
3) Качество лечения — особенно важный фактор для успешного восстановления. Прогноз улучшается, если лечение быстрое, фрагменты близко расположены и накладывают полужесткую шину на 2-4 нед.
Осложнения включают в себя некроз пульпы и облитерацию корневого канала. Некроз пульпы можно успешно лечить при помощи ГК для стимуляции формирования барьера из твердых тканей. Облитерация корневого канала — распространенное явление, если корневой сегмент (коронковый или апикальный) остается витальным.
