Подкожная эмфизема — это проникновение воздуха или каких-либо газов под кожу или в подслизистый слой, результатом которого является набухание мягких тканей. Отдельным видом подкожной эмфиземы является шейно-подкожная лицевая эмфизема (ШЛПЭ), представляющая собой довольно редкое явление; по происхождению может быть травматической, ятрогенной и спонтанной.
Первый случай ШЛПЭ был зарегистрирован Turnbull в 1900 г.. Был подробно расписан рассказ музыканта, у которого развилась ШЛПЭ во время игры на горне после удаления зуба мудрости; набухание разрешилось через несколько дней после того, как он перестал играть на инструменте. Действительно, большинство ранее описанных случаев ШЛПЭ объединяет тот факт, что эмфизема возникает в результате повышения внутриротового давления в случае предшествующего удаления зуба у пациента. С появлением воздушного наконечника стоматологической установки частота регистрации случаев ШЛПЭ увеличилась.
Несмотря на то что удаление зубов, в особенности нижней челюсти, остается самой распространенной причиной ШЛПЭ, имеет место возникновение ШЛПЭ при реставрациях, периодонтальной хирургии, ортопедическом лечении и эндодонтическом лечении.
Сжатый воздух, подаваемый через водно-воздушный пистолет или стоматологический наконечник во время стоматологического вмешательства, вызывает 71% случаев ШЛПЭ. Во время одного исследования было рассмотрено 47 компьютерных томограмм (КТ), которые сопровождали задокументированные случаи ШЛПЭ, при этом в 66% случаев причиной был сжатый воздух из стоматологического наконечника. Существуют и другие способы попадания воздуха в лицевые пространства:
- Использование стоматологического лазера (Er:YAG) в десневом кармане: сжатый воздух в данном случае используется для охлаждения, но под давлением он может разрушать выстилку десневой борозды.
- Попадание перекиси водорода за пространство канала: чаще всего через перфорацию или при выведении инструмента за апикальное отверстие.
- Отсутствие изоляции рабочего поля или ненадлежащая изоляция: сжатый воздух может быть применен для увеличения видимости при лечении моляров с последующим его проникновением через десневую борозду.
- Баротравма, вторичная к синдрому Бурхаве: спонтанный разрыв дистального отдела пищевода в результате неукротимой рвоты, вызывающей увеличение внутрипищеводного давления.
Попадание воздуха за пределы корневого канала определяется как диаметром апикального отверстия корневого канала, так и положением наконечника. Воздушная эмфизема может распространяться вдоль поверхностных тканей лица аналогичным образом (рис. 1 и 2). Воздух, попадающий в парафарингеальное и ретрофарингеальное пространство, может привести к инфекции мягких тканей, вызвать непроходимость дыхательных путей, повреждение зрительного нерва и даже смерть. Однако большинство случаев проявляются лишь появлением мягкой, кожного цвета припухлости, которая возникает во время или после стоматологического вмешательства.
Рисунок 1. А. Внешний вид пациента после снятия коффердама. В. Выраженный отек левой суборбитальной области, птоз левого века, разглаживание левой носогубной складки. При пальпации отмечается выраженная крепитация, но болезненности пациент не отмечает. С. Внешний вид пациента через два дня после начала антибиотикотерапии, эмфизема разрешена, ткани имеют нормальный внешний вид
Рисунок 2. А. Предоперационная рентгенограмма зуба 22. Дистрофическая кальцификация пульповой камеры и корневого канала. В. Файл №10 введен на рабочую длину; в действительности файл проходит через перфорацию стенки корневого канала, появившуюся при обработке дистальной части канала ультразвуком. Высушивание канала сжатым воздухом способствовало проникновению последнего в мягкие ткани и вызвало эмфизему, представленную на рис. 1 (А и В). С. Участок перфорации был запломбирован материалом на основе минерального триоксидного агрегата, после чего было завершено лечение зуба
Главным симптомом ШЛПЭ является крепитация (ощущение хруста тканей при пальпации), которая может не определяться пальпаторно в течение нескольких часов. Более серьезным проявлением может быть медиастенит, который характеризуется диспноэ, тяжелым голосом, болью в грудной клетке и спине, симптомом Хаммена (Hamman) (пузырящийся или хрустящий звук, обусловленный наличием воздуха в перикарде, в определенный момент сердечного цикла). Необходимо помнить о вероятности возникновения вторичных осложнений, таких как гнойный медиастенит и некротизирующий фасцит, для лечения которых применяются антибиотики широкого спектра действия.
Дифференциальная диагностика ШЛПЭ проводится с аллергическими реакциями (более выраженные кожные признаки, меньшая выраженность сердечных/респираторных синдромов), гематомой (быстрое накопление жидкости без предшествующего дисколорита и без крепитации), ангионевротическим отеком (ограниченная область отека, которому предшествует ощущение жжения слизистых оболочек или кожи).
Лечение в значительной степени эмпирическое и зависит от тяжести ШЛПЭ. Обычно назначают антибиотики, подразумевая нестерильность попавшего в ткани воздуха и попадание в рану большого количества микроорганизмов и некротизированной ткани. Введение через кислородную маску 100% кислорода ускоряет разрешение эмфиземы, потому что кислород, замещающий попавший в ткани воздух, намного легче поглощается клетками. Более тяжелые случаи требуют немедленной госпитализации и внутривенного введения антибиотиков; при этом состояние пациента контролируется с помощью различных приборов.
В случае отсутствия серьезных осложнений эмфизема обычно разрешается в течение 4-7 дней. Перед началом повторного стоматологического лечения должна быть точно выявлена причина эмфиземы с целью избежать редицива.
С точки зрения эндодонтии для минимизации риска возникновения подкожной эмфиземы необходимо уменьшить воздействие сжатым воздухом в рабочем поле. Изоляция с использованием коффердама, использование бумажных штифтов для высушивания каналов и высокообъемная аспирация значительно уменьшают риск попадания воздуха в ткани. Использование наконечника с направленным назад отверстием для отведения воздуха (rear-exhausting) для резекции верхушки корня и ультразвука для обработки корневых каналов также способствует уменьшению вероятности развития ШЛПЭ.
