Как уже было сказано, первоочередная задача эндодонтического лечения — сохранить пульпу живой после повреждения коронки.

а) Трещина коронки. Трещину коронки можно определить как неполный перелом или трещину эмали без потери структуры зуба.

1. Биологические последствия. Трещина коронки — это травма, которая крайне редко приводит к некрозу пульпы. Скрупулезное последующее наблюдение и лечение в течение пятилетнего периода в таких случаях — самая важная составляющая, предотвращающая дальнейшее развитие осложнений.

Если при последующем обследовании реакция на тесты чувствительности меняется, на рентгеновском снимке визуализируются признаки апикального или перирадикулярного периодонтита, или корень приостанавливается в развитии или разрушается, следует рассмотреть необходимость эндодонтического лечения.

б) Неосложненный перелом коронки. Неосложненный перелом коронки — перелом только в зоне эмали или же эмали и дентина, без повреждения пульпы.

1. Распространенность. Неосложненный перелом коронки является одной из самых часто встречающихся стоматологических травм. Предположительно, на ее долю приходится от одной трети до половины всех заявленных травм.

2. Биологические последствия. Вероятность некротизации пульпы при неосложненных переломах коронки мала. Вообще, наибольшей угрозой для витальности пульпы является ятрогенное повреждение во время эстетической реставрации зуба.

3. Лечение. При лечении переломов коронки возникают две ключевые проблемы. Во-первых, все дентинные канальцы, оказавшиеся без внешней защиты, должны быть «запечатаны» настолько быстро, насколько это возможно. Если отколовшийся кусочек зуба отсутствует или его невозможно закрепить на прежнем месте, а времени на полную реставрацию нет, необходимо изолировать обнаженный дентин, что предупредит поступление бактерий в канальцы и снизит дискомфорт пациента. Вторая проблема — сохранение структуры дентина.

В нескольких исследованиях подтвердили, что если сохранилось более 0,5 мм дентина, зуб может быть восстановлен, а пульпа не будет повреждена.

Однако если толщина оставшегося дентинного слоя меньше указанной цифры, защитный слой ГК, нанесенный на глубинную часть поврежденного дентина, снизит, если вовсе не предотвратит асептическое воспаление основной части пульпы, что приведет к значимому изменению реакции пульпы на воздействия бондинговой системы композитных материалов.

в) Осложненный перелом коронки. Осложненный перелом коронки — перелом эмали, дентина с повреждением пульпы (рис. 1).

1. Распространенность. Осложненные переломы корня составляют 0,9-13% от общего числа травм зуба.

2. Биологические последствия. Перелом коронки с повреждением пульпы при отсутствии лечения всегда приводит к некрозу пульпы. Однако то, как и в течение какого времени пульпа становится некротизированной, дает большой потенциал для пресечения данного процесса и сохранения ее жизнеспособности. Первая реакция после травмы — кровоизлияние и локальное воспаление (рис. 2).

Последующие воспалительные изменения в пульпе носят пролиферативный характер, но могут стать деструктивными с течением времени. Пролиферативная реакция предпочтительна при травмах, так как поверхность с переломом, как правило, плоская, что позволяет промывать ее слюной, при этом пища не остается на поврежденном зубе.

Пока загрязнение не станет очевидным, в течение первых 24 ч после травмы ожидается пролиферативный отклик с воспалением не более 2 мм вглубь пульпы (рис. 2). Через некоторое время в результате бактериальной контаминации происходит локальный некроз пульпы и медленное развитие воспаления пульпы зуба в апикальном направлении (рис. 3).

г) Лечение. При лечении осложненных переломов коронки применяют следующие методы: 1) сохранение жизнеспособной пульпы путем наложения защитной прокладки на обнаженную пульпу зуба, частичная или полная пульпотомия и 2) пульпэктомия. Выбор метода лечения зависит от возраста пациента, времени, прошедшего с момента травмы, сопутствующих обстоятельств пародонтальной травмы и от плана восстановительного лечения.

1. Стадия развития зуба. Потеря жизнеспособности зуба с не полностью сформированным корнем может иметь катастрофические последствия. Лечение корневого канала без сужения по направлению к верхушке зуба — задача сложная и трудоемкая. Возможно, более важно то, что некроз зуба с не полностью сформированным корнем оставляет его с тонкими дентиновыми стенками, крайне восприимчивыми к трещинам как во время, так и после апексификации. Необходимо сделать все возможное, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы зуба, по крайней мере до полного формирования корня.

Удаление пульпы из канала зуба со сформированным корнем не столь значимо, как из канала зуба с несформированным корнем, так как экстирпация пульпы зрелого зуба имеет очень высокие показатели успеха. Однако практика показала, что при оптимальных условиях лечение, направленное на сохранение витальности пульпы, может быть успешно проведено в зубе со сформированным корнем. Поэтому данная форма терапии может быть одним из вариантов лечения при определенных обстоятельствах, даже несмотря на то что пульпэктомия приводит к наиболее предсказуемому успеху.

При травме зуба с несформированным корнем, при возможности, всегда необходимо попытаться сохранить жизнеспособность пульпы зуба.

2. Время, прошедшее между травмой и лечением. В течение 48 ч после травмы первоначальная реакция пульпы является пролиферативной, глубина воспаления пульпы — не более 2 мм (рис. 3). Через 48 ч шансы прямого бактериального заражения возрастают с увеличением зоны воспаления; по прошествии времени вероятность сохранения витальности пульпы резко снижается.

3. Сопутствующие обстоятельства. Травма периодонта нарушает поступление питательных веществ в зуб, что особенно важно для зубов со сформированными корнями, в которых вероятность сохранения жизнеспособности пульпы ниже, чем в зубах с несформированными корнями.

4. План восстановительного лечения. В отличие от зуба с несформированным корнем, в котором так велики преимущества сохранения жизнеспособности пульпы, для зрелого зуба пульпэктомия является разумной альтернативой. Как было отмечено выше, при благоприятном стечении обстоятельств сохранение живой пульпы после травмы может пройти успешно, если восстановительное лечение не сложное. Если же требуется более сложное лечение (например, коронка или мостовидный протез), пульпэктомия — самый предсказуемый метод лечения.

д) Лечение витальной части пульпы: что нужно для успеха. Лечение витальной части пульпы имеет крайне высокие шансы на успех, если соблюдены следующие требования.

- Лечение невоспаленной пульпы. Работа со здоровой пульпой всегда была важна для положительного исхода лечения. Лечение воспаленной пульпы снижает вероятность успеха, так что лучшее время для лечения — первые 24 ч, когда воспаление поверхностное. При увеличении времени между травмой и лечением удаление пульпы должно быть проведено апикальнее, чтобы удостовериться в достижении невоспаленной пульпы.

- Антибактериальный клапан. Авторы считают данный пункт самым важным фактором успешного лечения. Контаминация бактерий во время фазы заживления может прервать процесс. Если оказавшаяся незащищенной пульпа изолирована от проникновения бактерий, успешное выздоровление пульпы с твердым тканевым барьером произойдет независимо от наличия лечебной прокладки и времени, прошедшего с момента травмы и начала лечения.

- Защита пульпы. При лечении витальной части пульпы традиционно используют ГК, главное преимущество которого заключается в его антибактериальных и дезинфицирующих свойствах в отношении поверхностных слоев пульпы. Чистый ГК приводит к некрозу примерно 1,5 мм ткани пульпы ткани, что, при наличии, удаляет поверхностный воспаленный слой (см. рис. 4). Высокий показатель pH (12,5) ГК становится причиной влажного некроза большей части поверхностных слоев.

Токсичность ГК нейтрализуется, когда затрагиваются глубинные слои пульпы, что становится причиной коагуляционного некроза в месте соединения живой и отмершей пульпы, что выражается в умеренном раздражении. Данное раздражение запускает воспаление и, в отсутствие бактерий, пульпа будет заживать под твердым тканевым барьером. Твердый барьер из ГК не вызывает некроз поверхностных слоев пульпы, а, как было показано также, инициирует заживление (рис. 5).

Главный недостаток ГК заключается в том, что он не запечатывает поверхность перелома. Поэтому требуется использование дополнительного вещества, для уверенности, что бактерии не проникнут в пульпу, особенно во время критической фазы заживления.

Многие вещества, такие как цинкоксид-эвгенол, трикальциум фосфат и композиты, были предложены как медикаменты для лечения витальной части пульпы. На данный момент ничто не может дать более устойчивый результат, чем ГК, вкупе с плотной корональной герметизацией. Во время опыта на собаках, например, в пульпе, запечатанной напрямую при помощи различных бондинговых систем, определялась воспалительная реакция от средней до выраженной, с прогрессирующим распространением некроза тканей со временем и полным отсутствием формирования твердого тканевого защитного слоя.

Аппликация материала на основе ГК характеризовалась инфильтрацией воспалительных клеток, ограниченным некрозом, а также частичным или полным созданием твердого защитного слоя. При аналогичном исследовании с участием людей in vivo (при живом организме) обнаружилось, что применение материала Scotch-bond Multi-Purpose Plus (3М, St. Paul, MN) вызывало воспаление при прямом покрытии ткани пульпы; однако прямое покрытие материалом Dycal с последующим запечатыванием Scotchbond Multi-Purpose Plus показало благоприятные результаты.

В настоящее время биокерамические материалы являются одними из наиболее распространенных вариантов покрытия пульпы. МТА, биокерамический материал первого поколения, зарекомендовал себя как вещество, хорошо покрывающее пульпу. У МТА до постановки высокий pH, сходный с показателем ГК, а после постановки он способствует созданию антибактериальной пробки. Кроме того, МТА достаточно твердый, чтобы послужить основой для окончательной реставрации.

Однако МТА не имеет той же популярности, как ГК, в качестве вещества для покрытия пульпы при лечении травм. Вероятно, есть 3 главные причины. Первая — МТА требует влажной среды в течение 6 ч, чтобы правильно затвердеть, лечение проходит в два этапа, в отличие от одноэтапных процедур при применении других медикаментов. Использование МТА, таким образом, делает необходимым помещение на него влажного ватного тампона до затвердевания, затем уже может быть проведено «постоянное» восстановление, но уже позднее.

Второй возможной причиной является то, что МТА имел серый цвет и, по сообщениям, приводил к изменению цвета коронки зуба при использовании его на фронтальных зубах. Чтобы исправить эту проблему, новая белая версия МТА была выпущена несколько лет назад. Изначально были предположения, что пульпа взаимодействовала с белым веществом МТА не так хорошо, как с серым. Было проведено относительно небольшое количество исследований по сравнению серого и белого МТА, однако в большинстве случаев выявили, что пульпа реагирует на них одинаково. К сожалению, белый МТА так же менял цвет, как и серый, по-видимому, из-за наличия оксида висмута в составе материала.

Третьей вероятной причиной является то, что на рынке появились биокерамические материалы нового поколения, которые обладают всеми достоинствами МТА и лишены его недостатков, описанных ранее. Они затвердевают достаточно быстро, чтобы провести процедуру за один врачебный прием, и не меняют цвет зуба. Данные материалы считаются превосходящими ГК в качестве покрытия при травмах с повреждением пульпы.

е) Методы лечения:

1. Защитное покрытие пульпы. Защитное покрытие пульпы подразумевает нанесение специального материала непосредственно на поврежденную пульпу без удаления мягких тканей.

- Показания. Существует небольшое количество показаний для покрытия пульпы при лечении поврежденной пульпы. Сравнение уровней успеха данной процедуры (80%) и частичной пульпотомии (95%) указывает на то, что поверхностное покрытие пульпы не должно рассматриваться после травмы с повреждением пульпы. Более низкий процент успешных операций несложно объяснить, так как поверхностное воспаление развивается вскоре после травмы. Если лечение проводится на поверхностном уровне, работа частично будет проводиться с воспаленной пульпой, что снизит шансы на успех.

К тому же, герметичную пломбу сложно поставить при поверхностном покрытии пульпы, так как нет достаточной глубины, которая упростила бы ее постановку, как при частичной пульпотомии.

Нужно признать, что в первых исследованиях, в которых предполагали, что при воспаленной пульпе попытки ее покрытия противопоказаны, были проведены еще в 1970-х с амальгамой в качестве стандартного вещества для восстановления коронки. Если в качестве причин неудач приводить появление трещин в амальгаме и утечку ГК, а также влажную среду, тогда, возможно, это слабая коронковая пломба, а не воспаленная пульпа, ведет к неудачам в таких случаях.

В более поздних исследованиях предполагают, что с биокерамическими материалами в качестве покрытия воспаленная пульпа не станет препятствием, как считалось до этого, а скорее, плотная корональная герметизация станет главным фактором для осуществления успеха. Таким образом, использование данного материала в качестве основы в таких ситуациях может дать больше возможностей для покрытия воспаленной пульпы.

Однако в ситуации, когда при травме зуба пульпа повреждена (травмы, которые обычно происходят в молодом возрасте), пациент обычно приходит на лечение в течение 48 ч из-за чувствительности и эстетических проблем. Таким образом, воспаление пульпы обычно только поверхностное. В таких случаях авторы все еще считают благоразумным удалять верхний слой воспаления и покрывать пульпу биокерамическим веществом.

2. Частичная пульпотомии. Частичная пульпотомии подразумевает удаление ткани коронковой пульпы до здорового слоя. Знания реакции пульпы после травмы делают возможным точное определение данного уровня. Данная процедура часто называется пульпотомией по Цвеку (Cvek pulpotomy).

- Показания. Такие же, как для защитного покрытия пульпы.

- Техника. Выполняют анестезию (если возможно, без вазоконстриктора), устанавливают раббердам и проводят поверхностную дезинфекцию. В пульпе делают отверстие от 1 до 2 мм в глубину, используется высокоскоростной наконечник для бормашины со стерильным алмазным буром соответствующего размера и обильным водным охлаждением (рис. 6). Не следует использовать боры механического наконечника (с низкой скоростью) или стоматологический экскаватор. Если кровотечение чрезмерное, пульпу удаляют глубже, пока кровотечение не станет умеренным.

Избыток крови удаляют, промывая стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, область вокруг осушают стерильным ватным тампоном. Для промывания рекомендуют использовать 5% раствор натрия гипохлорита (NaOCl; хлорная известь). Хлорная известь химически удаляет сгустки крови; удаляет поврежденные клетки пульпы, дентиновые опилки; контролирует кровоизлияние с минимальным повреждением нижнего слоя «нормальной» ткани пульпы.

Необходимо избегать образования сгустков крови, иначе дальнейшее лечение будет под угрозой. Тонкий слой чистого ГК смешивают со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида или анестезирующим раствором до густой смеси и аккуратно помещают на место поражения пульпы. Если размер пульпы не позволяет большей потери ткани, можно использовать ГК. Подготовленное отверстие заполняют материалом, который имеет наибольшие шансы на создание пломбы, не пропускающей бактерий (цинкоксид-эвгеноловый или стеклоиномерный цемент) до уровня поврежденной поверхности. Материал в отверстии и все дентинные канальцы покрывают и восстанавливают при помощи бондинга.

Альтернативный вариант: после остановки кровотечения пульпу можно покрыть МТА, на него поместить влажный ватный тампон, доступ может быть ограничен на требуемое время. Ватный тампон следует удалить как можно раньше, а зуб восстановить с помощью композитной пломбы.

- Последующее ведение. Последующее ведение такое же, как и при защитном покрытии пульпы. Особое внимание необходимо уделять результатам чувствительных тестов на сохранение жизнеспособности пульпы и рентгенологическому подтверждению продолжающегося формирования корня (рис. 7).

- Прогноз. Данный метод имеет много преимуществ по сравнению с защитным покрытием пульпы. Поверхностную воспаленную пульпу удаляют во время подготовки пульпового отверстия. ГК дезинфицируют дентин и пульпу и удаляют дополнительное воспаление пульпы. Самое главное — образуется пространство для материала пломбы, не пропускающей бактерии, которая позволит пульпе восстановиться и образовывать твердый слой при благоприятных условиях. К тому же, коронковая пульпа сохраняется, что позволяет проводить тесты на чувствительность при последующих посещениях. Прогноз крайне благоприятный (94-96%).

3. Полная пульпотомия. Полная пульпотомия включает удаление всей коронковой пульпы до уровня устьев корневых каналов. Данный уровень удаления пульпы выбран произвольно из-за анатомического удобства. Так как воспаленная пульпа иногда распространяется дальше устьев корневых каналов, вглубь корневой пульпы, совершается много ошибок, которые приводят к лечению воспаленной, а не здоровой (невоспаленной) пульпы.

- Показания. Полная пульпотомия показана в тех случаях, когда предполагают наличие воспаления до глубинных слоев пульпы. Повреждение пульпы через более чем 72 ч после травмы или кариеса — два примера, при которых может быть показано данное лечение. Из-за вероятности нанесения прокладки на воспаленную пульпу полная пульпотомия противопоказана для зубов со сформированными корнями. В зубах с не полностью сформированными корнями при данном лечении польза превышает риск в случае тонких стенок и несформированной верхушки корня зуба.

- Техника. Выполняют анестезию, устанавливают раббердам и проводят поверхностную дезинфекцию как при защитном покрытии пульпы и частичной пульпотомии. Коронковую пульпу удаляют как при частичной пульпотомии, но до уровня отверстий корня зуба. Покрытие ГК, образование клапана, не пропускающего бактерии, и реставрацию коронки проводят как при частичной пульпотомии.

- Последующее ведение. Последующее ведение такое же, как при защитном покрытии пульпы и частичной пульпотомии. Главный недостаток этого метода лечения в том, что выполнение тестов на чувствительность нецелесообразно из-за отсутствия коронковой пульпы, поэтому последующие рентгеновские снимки собенно важны, чтобы оценить симптомы апикального периодонтита и удостовериться в продолжении формирования корня.

- Прогноз. Поскольку пулытотомия в пришеечной области проводится с пульпой, которая, по предположениям, воспалена до глубоких слоев, а уровень удаления пульпы выбран случайным образом, совершается много ошибок, которые ведут к лечению воспаленной пульпы. Следовательно, вероятность успеха около 75% — меньше чем при частичной пульпотомии. Из-за отсутствия возможности оценивать состояние пульпы после полной пульпотомии, некоторые авторы рекомендуют рутинно выполнять пульпэктомию после того, как корни окончательно сформируются (рис. 8).

Данная рекомендация основана на высоком проценте успеха пульпэктомии — 95%, тогда как при развитии апикального периодонтита прогноз лечения корневого канала значимо ухудшается до 80%.

4. Пульпоэктомия. Пульпоэктомия подразумевает удаление всей коронковой и корневой пульпы зуба до уровня апикального отверстия.

- Показания. Пульпоэктомия проводится при осложненном переломе коронки зрелого зуба, если условия не являются идеальными для лечения витальной части пульпы или если очевидно, что восстановление зуба потребует установки штифта. Данная процедура не отличается от лечения корневого канала витального зуба без травмы.

е) Лечение нежизнеспособной пульпы:

1. Зубы с несформированными корнями: апексификация:

- Показания. Апексификацию следует проводить в зубах с открытыми апексами и тонкими дентиновыми стенками, в которых стандартные инструментальные техники не могут создать апикальный уступ и обеспечить качественное пломбирование корневого канала.

- Биологические последствия. Зуб с не полностью сформированными корнями и нежизнеспособной пульпой представляет некоторые трудности для эндодонтического лечения. Канал часто шире в области апекса, чем в области коронки, что делает необходимым использование техники пломбирования с применением мягкой гуттаперчи, чтобы обеспечить качественную герметизацию апикальной части. Из-за того, что апекс очень широкий, нет АС, которое предотвратило бы попадание размягченного материала за пределы корня зуба и травматизацию периапикальных тканей. Также отсутствие апикального барьера и вытеснение материала из канала может привести к отсутствию апикальной герметизации и апикальная часть будет восприимчива к вымыванию жидкости.

Дополнительная проблема таких зубов с тонкими дентинными стенками — это предрасположенность к переломам, как во время, так и после лечения.

Данные проблемы преодолевают путем стимуляции создания барьера из твердой ткани для успешной обтурации и укрепления ослабленного корня для профилактики переломов, как во время, так и после апексификации.

- Техника:

1) Дезинфекция канала. В большинстве случаев зубы с невитальной пульпой инфицированы, поэтому первый этап лечения заключается в дезинфекции корневого канала для обеспечения заживления ПА-тканей. Длину канала определяют при помощи дооперационной рентгенографии с использованием параллельной техники, после подготовки доступа к каналам файл помещают на установленную длину. Когда длина подтверждена рентгеном, проводят очень слабое наполнение (из-за тонких дентиновых стенок) с обильной ирригацией 0,5% раствором NaOCl.

Более низкая концентрация NaOCl используется из-за возросшей опасности проникновения вещества через апекс при несформированных корнях. Увеличенное количество ирригационного раствора компенсирует низкую концентрацию NaOCl. Ирригационная игла, которая может пассивно подойти близко к апикальному отверстию, необходима для дезинфекции канала с несформированным корнем зуба. Канал осушают бумажными штифтами и вносят ГК консистенции зубной пасты при помощи каналонаполнителя (рис. 9). Дополнительная дезинфекция ГК продолжается по крайней мере в течение недели после размещения, так что продолжать лечение можно в любое время через одну неделю.

Дальнейшее лечение не стоит откладывать больше, чем на месяц, так как ГК может быть вымыт тканевыми жидкостями через открытый апекс, а канал станет восприимчивым к повторному заражению.

2) Апикальный барьер из твердых тканей. Традиционный способ. Формирование барьера из твердых тканей в апексе требует среды, аналогичной необходимой среде для формирования твердых тканей при лечении витальной части пульпы: поддержание слабого воспаления, которое послужит толчком к заживлению, и отсутствие бактерий для уверенности, что воспаление не будет прогрессировать.

Как и при лечении витальной пульпы, для данной процедуры используют ГК. Порошок чистого ГК смешивают со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида (или раствором анестетика) до густой консистенции (рис. 10). ГК наносят на мягкие ткани в области апекса при помощи плаггера, чтобы инициировать формирование твердых тканей (дентинного мостика). Затем заполняют ГК все пространство корневого канала. ГК удаляют из полости до уровня устьев корневых каналов и заполняют пломбировочным материалом для постоянного использования. Выполняют рентгеновский снимок; канал должен выглядеть кальцифицированным, означая, что он полностью заполнен ГК (рис. 11).

Так как удаление ГК оценивают, основываясь на его радиоплотности в канале, благоразумно использовать смесь ГК без добавления рентгенокотрастных составляющих, таких как сульфат бария. Такие добавки не вымываются так же легко, как ГК, поэтому, если они присутствуют в канале, оценка вымывания невозможна.

С интервалом в 3 мес выполняют рентгеновские снимки, чтобы оценить, сформировался ли барьер из твердых тканей (дентинный мостик) и произошло ли вымывание ГК из канала. Оценка проводится, чтобы предупредить вымывание кальция из корневого канала. Если нет очевидного вымывания, ГК можно оставить без вмешательства еще на 3 мес. Следует избегать излишнего выведения ГК, если это возможно, так как считается, что первоначальная токсичность материалов способна отдалить заживление.

Когда предположительно барьер из твердой ткани сформирован, ГК следует вымыть из канала при помощи NaOCl. Файл подходящего размера может быть использован, чтобы достичь апекса и аккуратно его исследовать на предмет наличия барьера (дентинного мостика). Когда барьер заметен на рентгеновском снимке и может быть исследован инструментом, канал готов к пломбированию.

3) Биокерамический барьер. Создание физиологического твердого тканевого барьера (дентинного мостика) хотя и является довольно предсказуемым способом, занимает в любом случае от 3 до 18 мес при использовании ГК. Недостатки длинного периода заживления в том, что пациент должен приходить на прием несколько раз, а перелом зуба может произойти во время лечения до того, как слабые корни смогут окрепнуть. Вдобавок, в одном исследовании выявили, что долговременное лечение с ГК может ослабить корни и сделать их еще более предрасположенными к перелому.

Биокерамический материал используют, чтобы создать барьер из твердой ткани вскоре после дезинфекции канала (см. выше в пункте Традиционный метод) (рис. 12). Сульфат кальция проталкивают через апекс, чтобы создать резорбируемый экстрарадикулярный барьер, к которому будет крепиться биокерамический материал. Материал смешивают и помещают на 3-4 мм апикальной части канала, примерно так же, как наносят ГК. Влажный ватный тампон следует поместить на биокерамический материал и оставить по крайней мере на 6 ч. После того, как материал полностью затвердел, весь канал заполняют пломбировочным материалом. Пришеечную часть канала заполняют композитом до уровня десны (рис. 12).

Было опубликовано несколько отчетов об использовании техники апикального барьера, которая уверенно завоевала популярность среди врачей. На данный момент не проведено исследования долгосрочных результатов, сравнивающего уровень успеха данной техники с традиционной техникой с использованием ГК.

4) Пломбирование корневого канала. Поскольку апикальный диаметр канала больше коронального в большинстве зубов с несформированными корнями, для данных зубов показана техника с применением жидкой гуттаперчи. Следует избегать чрезмерного горизонтального давления при заполнении из-за тонких стенок корня. Если твердый тканевый барьер был получен в результате долговременного лечения при помощи ГК, значит, он состоит из коагулированной мягкой ткани, кальцифицированной ткани и цементовидной ткани (рис. 13). Также внутри находятся островки соединительной ткани, что придает барьеру структуру «швейцарского сыра».

Из-за неравномерной структуры барьера цемент или мягкий наполнитель нередко проталкивается через него в апикальные ткани во время пломбирования (рис. 14). Формирование барьера из твердой ткани может происходить на небольшом расстоянии от места, где на рентгене виден апекс, так как барьер формируется везде, где ГК соприкасается с живой тканью. В зубах с широкими открытыми апексами живая (витальная) пульпа может выжить и распространиться от периодонтальной связки на несколько миллиметров вглубь корневого канала. Пломбирование должно быть завершено на уровне барьера из твердой ткани без распространения в сторону рентгенологического апекса.

5) Укрепление тонких дентиновых стенок. Процедура апексификации стала предсказуемо успешной (см. ниже Прогноз), но тонкие дентинные стенки все еще представляют собой клиническую проблему. В случае повторных травм зубы с тонкими дентинными стенками более восприимчивы к повреждениям, которые делают их невосстанавливаемыми. По сообщениям, в среднем 30% таких зубов будут разрушаться во время или после эндодонтического лечения. Вследствие таких осложнений некоторые врачи поставили под сомнение целесообразность апексификации и выбрали более радикальные процедуры, такие как удаление зуба с последующими масштабными восстановительными процедурами, например, имплантацией.

В исследованиях выявили, что внутрикорневые реставрации могут изнутри укреплять эндодонтически пролеченные зубы, тем самым усилить их сопротивление перелому. Однако после установки корневой пломбы материал должен быть удален до маргинального уровня костной ткани и поставлена пломба из композита.

6) Последующее ведение. Необходимо проводить регулярный осмотр пациента и оценку состояния ПА-тканей на предмет предотвращения или успешного лечения апикального периодонтита. Восстановительные процедуры должны оцениваться с позиции профилактики возникновения перелома корня зуба.

7) Прогноз. ПА-заживление и формирование барьера из твердой ткани происходят предсказуемо при длительном ведении с применением ГК (79-96%). Однако долговременный прогноз подвергается риску из-за вероятности переломов тонких дентинных стенок таких зубов. Ожидается, что новые технологии, позволяющие укрепить зубы изнутри, описанные ранее, увеличат их долговременную жизнеспособность.

8) Ревитализация пульпы. Ревитализация некротизированной пульпы считается возможной только после полного вывиха постоянного зуба с несформированными корнями и реплантации его в течение 40 мин. Преимущества ревитализации пульпы заключаются в возможности дальнейшего развития корня и в укреплении дентинных стенок из-за сохранения твердых тканей, что защищает корень от переломов (также см. также отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Существует ряд условий, которые позволят реплантированному зубу с несформированными корнями после полного вывиха восстановиться. Молодой зуб с открытым апексом короткий, что позволяет быстро расти новой ткани в пространстве пульпы.

Некротизированная пульпа обычно еще не подвергается дегенерации и инфицированию, а является подобием матрикса, в который может врастать новая ткань. Экспериментально доказано, что апикальная часть пульпы может остаться живой и после реплантации распространиться коронально, замещая некротическую часть пульпы. Так как в большинстве случаев коронка зуба не повреждена и в ней нет кариеса, проникновение бактерий в пульповое пространство через трещины и другие дефекты зуба будет медленным. Противостояние между формированием новой ткани и заражением пространства пульпы благоприятствует развитию новой ткани.

Восстановление пульповой ткани в некротизированном инфицированном зубе с апикальным периодонтитом считалось невозможным примерно до предыдущего десятилетия. Однако если возможно создать среду, аналогичную той, что необходима тканям для восстановления в случае авульсии зуба, то регенерация пульпы, вероятно, произойдет. Если канал правильно продезинфицирован, есть матрикс, в который новая ткань может расти, и доступ перекрыт пломбой, то восстановление должно произойти, как в зубе с несформированным корнем после авульсии.

Банш и Троп представили один из первых докладов, предположили возможность воссоздания среды для восстановления тканей в зубах с несформированными корнями при авульсии. В докладе был описан случай (рис. 15) лечения второго премоляра нижней челюсти, у которого были рентгеновские и клинические симптомы периодонтита, а также свищевой ход. Канал был продезинфицирован без инструментальной обработки, но при помощи обильного орошения 5,25% раствором NaOCl с последующим внутриканальным применением смеси антибиотиков с равным содержанием ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина в течение 3 нед.

Через 3 нед произошло вымывание смеси антибиотиков, а сгусток крови образовался вплоть до уровня эмалево-цементной границы и представлял из себя субстрат для формирования новой ткани; затем выполнили глубокую коронковую реставрацию, чтобы обеспечить хорошую корональную герметизацию и предотвратить бактериальную контаминацию. Клиническое и рентгеновское подтверждение заживления появилось через 22 дня; объем деструкции костной ткани на рентгенологическом снимке в течение 2 мес уменьшился; а на повторном приеме через 24 мес наблюдалось утолщение стенок дентина и удлинение корня, как и у соседних и контрлатеральных зубов.

Более недавние опубликованные случаи и серии случаев подтверждают, что возможно врастание ткани с последующим формированием дентина и продолжением развития корня. Исследования также подтвердили мощные антибактериальные свойства пасты из смеси трех антибиотиков, которую используют в таких случаях.

В последние несколько лет произошел бум в области исследований, направленных на то, чтобы сделать эту процедуру более предсказуемой как в лечении апикального периодонтита, так и в формировании пульпы без образования соединительной ткани.

Миноциклин в составе описанной выше антибактериальной пасты приводит к дисколориту, что привело к проведению большого количества исследований по исключению или замене данного антибиотика в составе пасты или отмене применения пасты вовсе. Исследования находятся на стадии поиска синтетического вещества, которое более предсказуемо может служить матриксом для врастания новой ткани по сравнению с кровяным сгустком, используемым в данных примерах.

Также продолжаются исследования в области стволовых клеток и факторов роста, направленные на более предсказуемое образование одонтобластов и, таким образом, клеток пульпы.

Процедуру, описанную здесь, можно попробовать выполнить в большинстве случаев, и при отсутствии признаков восстановления через 3 мес можно воспользоваться более традиционными методами.

2. Зубы со сформированными корнями. Обычное эндодонтическое лечение рекомендуют для зубов со сформированными корнями с закрытым апексом.

- Также рекомендуем "Эндодонтическое лечение перелома корня зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.5.2023