1. Сотрясение подразумевает отсутствие смещения, нормальную подвижность и чувствительность при перкуссии.
2. Подвывих подразумевает чувствительность при перкуссии, повышенную подвижность и отсутствие смещения.
3. Боковой вывих включает в себя смещение: вестибулярное, язычное, дистальное или медиальное.
4. Экструзия подразумевает смещение в направлении коронки.
5. Интрузия подразумевает смещение в апикальном направлении в альвеолу (вколачивание).
Определения с 1 по 5 описывают повреждения в порядке возрастания тяжести повреждения и последующих осложнений.
б) Распространенность. По данным различных докладов, неполный вывих — наиболее часто встречаемый вид травмы, составляет 30 — 44% от общего числа травм.
в) Лечение. При подвывихе или ушибе зуба отсутствует необходимость в срочном лечении. Необходимо проведение тестов на жизнеспособность пульпы и запись их результатов. Даже после слабой травмы, такой как подвывих, пульпа может не реагировать на тесты на витальность в течение нескольких недель, если не месяцев.
Когда пульпа не реагирует на тест сразу после травмы, пациентов стоит регулярно повторно осматривать и проверять на наличие каких-либо дополнительных признаков инфицирования корневого канала (описано далее).
При боковом и экструзивном вывихе необходимо выполнить репозицию зуба как можно скорее. При боковом вывихе апекс может проникнуть в зону лицевого черепа, поэтому зуб следует мягко и нежно опустить для снижения опоры до репозиции в исходное положение. Современные рекомендации IADT заключаются в физиологическом шинировании на 2 нед в случаях экструзивного вывиха и на 4 — при боковом вывихе.
Решение о лечении корневого канала принимается на основе рекомендаций по лечению авульсии (описаны ниже). Если у зуба полностью сформирован апекс и он вошел в кортикальную пластинку (апикальная транслокация), есть большая вероятность, что пульпа была лишена жизнеспособности; поэтому эндодонтическое лечение нужно проводить через 2 нед после травмы.
Если апекс еще не до конца сформирован, настоятельно рекомендуют ожидать появления признаков реваскуляризации. Для постоянных зубов с интрузией нехарактерно спонтанное повторное прорезывание, особенно если апекс уже полностью сформирован. Следует рассмотреть альтернативные варианты лечения, такие как ортодонтическая экструзия или восстановление первоначального положения зуба хирургическим путем.
Если для зуба с интрузией планируют проведение ортодонтического лечения, его нужно провести как можно раньше, не позже 2-3 нед после травмы. Только в нескольких научных работах была оценена эффективность такого подхода. В одном исследовании с использованием собаки в качестве подопытного животного выявили, что зубы с сильной интрузией подвержены анкилозу уже через 11-13 дней после травмы, несмотря на проведение ортодонтического лечения через 5-7 дней после травмы.
Относительно хирургического метода, в одном исследовании (с собакой в качестве исследовательской модели) выявили, что «осторожное немедленное хирургическое перемещение постоянного зуба с сильной интрузией и полностью сформированным корнем имеет много преимуществ и мало недостатков».
Другая работа, ретроспективное исследование человеческих зубов с интрузией, выявила, что восстановление положения зуба хирургическим путем привело к предсказуемому результату, только 5 зубов были безвозвратно утеряны за время наблюдения. Однако также было обнаружено, что уменьшение количества хирургических манипуляций положительно повлияло на лечение. Если зуб с интрузией немедленно был возвращен на место, он должен быть закреплен шиной как минимум на 4 нед, однако в большинстве случаев шину требуется оставить на более длительный срок.
г) Биологические последствия. Неполный вывих приводит к повреждению периодонтальной связки и цементного слоя, тяжесть которого зависит от типа полученной травмы (меньше всего — при сотрясении, больше всего — при интрузии). В разной степени нарушаются нейроваскулярные связи пульпы и пародонта, что приводит к повреждению или гибели пульпы зуба.
Заживление может быть благоприятным и неблагоприятным. Хорошее заживление наблюдается в случае полного восстановления цемента корня зуба. Неблагоприятный прогноз будет в случае удаления цементного слоя, где корень, в конце концов, будет замещен костной тканью.
Есть два вида резорбтивной реакции, в которых пульпа играет ключевую роль:
1. При внешней воспалительной резорбции корня некротическая инфицированная пульпа становится стимулом для пародонтального воспаления в области связки. Если был поврежден цемент, воспаление может проникнуть через дентинные канальцы и стимулировать воспаление на большом пространстве в области связки. Из-за нехватки цементной защиты воспаление пародонта включает в себя и резорбцию корня, а не только ожидаемую резорбцию кости.
2. При внутренней воспалительной резорбции корня воспаленная пульпа является тканью, вовлеченной в процесс разрушения структуры корня. Патогенез внутренней воспалительной резорбции корня еще не до конца изучен. Авторы считают, что коронковая некротизированная инфицированная пульпа является толчком к воспалению других слоев пульпы, расположенных апикальнее. Если поверхность корня потеряла предцементную защиту при травме, ВРК происходит в области рядом с воспаленной пульпой.
Таким образом, как некротизированная инфицированная пульпа, так и воспаленная пульпа способствуют данному типу резорбции корня.
д) Внешняя резорбция корня:
1. Вызвана повреждением внешней поверхности корня. Если при травме повреждается связочный аппарат, то побочные продукты данного механического повреждения дают толчок к воспалительной реакции. Заживление зависит от степени первоначального повреждения.
- Локализованная травма: заживление цементного слоя. Когда травма локализована (например, после сотрясения или подвывиха), происходит механическое повреждение цемента, что приводит к воспалительному процессу и локализации области резорбции корня. При отсутствии новой травмы восстановление пародонта и поверхности корня происходит в течение двух недель (рис. 1). Резорбция происходит в области механического повреждения, и лечение не требуется, так как отсутствуют симптомы, а в большинстве случаев она не определяется на рентгене.
Рисунок 1. Гистологический срез, определяется дефект, связанный с резорбцией корня, заживление с образованием нового цемента и восстановлением пародонтальной связки
Однако иногда небольшие области рентгенопрозрачности можно увидеть на поверхности корня зуба, если снимок был сделан под определенным углом. Важно не допустить ошибку при интерпретации, называя данные случаи прогрессирующими. Пульпа не вовлечена. Если пульпа реагирует на тесты на чувствительность, это подсказка — лечение проводить не требуется. Отношение «поживем — увидим» может позволить произойти неожиданному излечению. Важно осознавать, что на начальных этапах рентгенопрозрачность может смениться спонтанным заживлением, и не нужно начинать эндодонтическое лечение.
- Диффузная травма: заживление замещением костной тканью. В случае тяжелой травмы (например, интрузивный вывих или полный вывих с длительным пребыванием в сухих условиях) с диффузным повреждением более 20% поверхности корня может произойти неправильное прикрепление после того, как произойдет заживление. Первоначальная реакция, как всегда, — это воспаление в ответ на сильное механическое повреждение поверхности корня.
После первоначальной воспалительной реакции появляется диффузная область на поверхности корня, не покрытая цементным слоем. Клетки вблизи обнаженного корня конкурируют за то, чтобы заполнить его. Зачастую преостеобласты, а не медленные клетки связки пародонта преодолевают стенку и заполняют корень. Кость прилегает к корню без связки в качестве посредника, что называется денто-альвеолярный анкилоз. Однако анкилоз и последующее замещение костью могут считаться физиологическим процессом, так как кость резорбируется и меняет форму в течение жизни. Таким образом, корень резорбируется остеокластами, но на стадии преобразования дентин замещается костью, а затем и весь корень медленно заменяется костью.
Данный процесс называется замещением костной тканью (рис. 2). Первоначальное воспаление, призванное удалить механические осколки после травмы, является патологической реакцией и, согласно мнению авторов, обратимо. Однако в данных случаях травм стадия резорбции захватывает и корень (рис. 3).
Рисунок 2. Гистологическая картина замещения костной тканью. Существует прямой контакт между костью и структурой корня. Резорбционные дефекты определяются в костной ткани и корне зуба, что является нормальным физиологическим процессом при замещении. Дефекты резорбции замещаются новой костной тканью, а резорбции подвергаются новые области. Таким образом, весь корень замещается костью в зависимости от скорости метаболизма у пациента
Рисунок 3. Рентгенологическая картина замещения костной тканью. Корень приобретает внешний вид окружающей кости (без компактной пластинки стенки лунки). Следует обратить внимание на отсутствие областей рентгенопрозрачности, типичных для активного воспаления
- Лечение. Стратегии лечения, направленные на уменьшение вреда от травмы периодонтальным структурам, выходят за рамки темы данной главы. Однако в общем, данные стратегии уменьшают первоначальную воспалительную реакцию на травму. Первоначальное воспаление по своей природе разрушительно и увеличивает площадь для заживления. Чем меньшую площадь требуется покрыть новым цементом, тем выше шанс на успешное восстановление.
В исследовании выявили, что если ледермикс, лекарство, состоящее из кортикостероида и тетрациклина, поместить в корневой канал сразу после серьезной травмы, при которой ожидается замещение костной тканью, удачное заживление происходит в большом проценте случаев. В более позднем исследовании было выявлено, что триамцинолон (доза кортикостероида из пасты ледермикс) оказался настолько же эффективен, как и ледермикс, для подавления внешней резорбции корня. Оба исследования были проведены на молодых собаках и должны быть проведены на людях.
2. Вызвана травмой внешней поверхности корня зуба и воспалением в корневом канале. Известные стимулирующие факторы, приводящие к резорбции корня, — это давление, инфицирование пространства пульпы, инфекция десневой борозды. Данная глава сфокусирована на инфицировании пульпарного пространства.
- Кальцификация пульпы корневого канала (облитерация канала). Кальцификация пульпы корневого канала часто происходит после травм с неполным вывихом (рис. 4). Частота кальцификации пульпы корневого канала обратно пропорциональна некрозу пульпы. Природа кальцификации корневого канала точно не установлена. Существует теория, согласно которой симпатический/ парасимпатический контроль тока крови к одонтобластам меняется, что приводит к неконтролируемой пролиферации дентина. Согласно другой теории, кровотечение и образование сгустка крови в пульпе после травмы формируют очаг последующей кальцификации, если пульпа остается витальной.
Рисунок 4. А. Кальцификация корневого канала после люксации. Рентгенологический снимок кальцинированного бокового резца верхней челюсти; следует обратить внимание на то, что, несмотря на кальцификацию, пульпа некротизирована и инфицирована, что очевидно благодаря наличию периапикального поражения. B. Типичный желтый вид зуба, вызванный утолщением дентина в пульповой камере
В одном исследовании обнаружили, что кальцификацию корневого канала обычно можно было диагностировать в течение года после травмы, и она чаще встречалась в зубах с открытым апексом (>0,7 мм на рентгеновском снимке), в зубах с боковым или экструзивным вывихом, в зубах с жестким шинированием.
- Некроз пульпы. Факторы, в наибольшей мере влияющие на развитие некроза пульпы, — это тип травмы (меньше всего при сотрясении, больше всего при интрузии) и уровень развития корня (чаще при сформированном, чем при не полностью сформированном корне). Некроз пульпы с большой вероятностью приведет к инфицированию системы корневых каналов с тяжелыми осложнениями.
- Инфицирование пульпарного пространства. Инфицирование пульпарного пространства вкупе с повреждением внешней поверхности корня приводит к околокорневой резорбции корня и кости и продолжается в активной стадии, пока в пульпе остается инфекция. Если корень теряет защиту в виде цемента, может развиться боковой периодонтит с резорбцией корня (рис. 5).
Рисунок 5. Воспалительная резорбция корня, вызванная инфекцией пульпарного пространства. Обратите внимание на области рентгеноконтрастности в корне и окружающей кости.
Инфицирование пульпарного пространства может произойти только после некроза пульпы. Некроз происходит после довольно сильной травмы, при которой смещение корня приводит к разрыву кровеносных сосудов. В зубах со сформированными корнями не может произойти регенерация пульпы и, обычно за 3 нед, происходит инфицирование пульпы. (За деталями относительно бактериальной составляющей травматизированной некротизированной пульпы читателю стоит обратиться к отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше) или к Bergenholtz).
Так как для некроза пульпы требуется серьезная травма, как правило, страдают большие площади цементного покрытия корня, что приводит к потере его защитных свойств. В таком случае бактериальные токсины могут проходить сквозь дентинные канальцы и стимулировать воспалительную реакцию пародонта, что приводит к резорбции корня и кости. Пародонтальный инфильтрат состоит из грануляционной ткани с лимфоцитами, плазматическими клетками и ПМЯЛ. Многоядерные гигантские клетки подвергают резорбции поверхность корня, что продолжается до тех пор, пока размножение бактерий не будет приостановлено (рис. 6). На рентгеновском снимке резорбцию можно наблюдать как постоянно увеличивающуюся рентгенопрозрачную область в корне и прилегающей к нему кости (см. рис. 5).
Рисунок 6. Гистологическая картина многоядерных остеокластов (дентинокластов), резорбирующих дентин корня
- Лечение. Оценка нарушения связочного аппарата зуба, вызванного травмой, и уменьшение последующего воспаления должны быть целью неотложной помощи. В идеале, врачу необходимо оценить состояние пульпы через 7-10 дней после травмы. При дезинфекции корневого канала удаляется стимул перирадикулярного воспаления, вследствие чего резорбция останавливается. В большинстве случаев формируется новое соединение, но если повреждена большая площадь корня, происходит замещение костной тканью по схеме, описанной ранее.
Принципы лечения включают в себя предотвращение инфицирования пульпарного пространства или удаление бактерий, если они уже проникли в пульпарное пространство.
1) Профилактика инфицирования пульпарного канала:
А. Необходимо восстановить жизнеспособность. Если пульпа становится витальной, то не произойдет инфицирования канала и не разовьется внешняя воспалительная резорбция корня. При сложных травмах, когда теряется витальность пульпы, при определенных условиях возможна реваскуляризация пульпы. Реваскуляризация возможна в молодых зубах с несформированным апексом и если репозиция зубов на изначальное место выполнена в течение 60 мин после травмы (рис. 7). Если произошла авульсия зуба, то помещение зуба в раствор доксициклина на 5 мин или покрытие корня миноциклиновой пудрой перед реплантацией увеличивает вероятность наступления реваскуляризации в 2-3 раза. Однако даже при самых лучших условиях реваскуляризация часто не наступает, что приводит к диагностической дилемме.
Рисунок 7. Реваскуляризация несформированного корня зуба. Зуб с открытым апексом был реплантирован вскоре после полного вывиха. Контрольный рентгеновский снимок через 12 лет после операции подтверждает, что произошел повторный рост в пространство пульпы. Кажется, что костная ткань вросла и сформировалась новая пародон-тальная связка, с плотной компактной костной пластинкой в пространстве пульпы.
Если произойдет васкуляризация пульпы, внешняя резорбция корня не произойдет и корень продолжит формирование и развитие. Если произойдет инфицирование пульпы, последующая внешняя воспалительная резорбция корня может привести к полной потере зуба в короткие сроки. В настоящее время с помощью общепринятых диагностических методов не удается определить витальность пульпы в течение примерно шести месяцев после успешной реваскуляризации. Очевидно, что такой период времени неприемлем, потому что за этот срок зубы, у которых не произошло реваскуляризации, могут быть потеряны из-за резорбции. Недавно ЛДФ и пульсоксиметр продемонстрировали диагностический потенциал в области обнаружения васкуляризации в зубах с не полностью сформированными корнями (рис. 8). С помощью данных устройств можно определить наличие жизнеспособной пульпы в пульпарном пространстве в течение 4 нед после травмы.
Рисунок 8. Рентгеновские снимки под разными углами для выявления внутренней резорбции. Рентгеновские снимки в двух разных горизонтальных проекциях отображают (А) поражение в пределах корневого канала на обоих снимках и (В) неповрежденную прилегающую кость на обоих снимках
Б. Для профилактики инфицирования корневого канала эндодонтическое лечение начинают в течение 7-10 дней после травмы. В зубах с закрытым апексом реваскуляризация произойти не может. В таких случаях необходимо начать эндодонтическое лечение в течение 7-10 дней после травмы до того, как ишемически некротизированная пульпа инфицируется. Теоретически, лечение зубов в течение данного периода может быть приравнено к лечению зубов с витальной пульпой, и эндодонтическое лечение пульпы, по возможности, может быть закончено в одно посещение. Однако эффективное лечение очень трудно провести так быстро после серьезной травмы, и по мнению автора, эффективнее начать эндодонтическое лечение с хемомеханической подготовки, после которой необходимо временно разместить в канале смесь ГК «сметанной» консистенции (см. рис. ниже).
Смесь гидроксида кальция сметанообразной консистенции на каналонаполнителе готова для внесения в канал
Затем, после полного заживления повреждения, врач может запломбировать канал по своему усмотрению, примерно через 1 мес после инструментальной обработки. Если эндодонтическое лечение было начато в течение 10 дней после травмы, нет необходимости проводить длительное лечение с применением ГК.
2) Устранение инфекции в пространстве пульпы. В случае лечения корневого канала более чем через 10 дней после травмы или если обнаруживается внешняя воспалительная резорбция, предпочтительно применение антибактериального протокола с применением защитного покрытия плотно установленным в канал ГК на долгий период. ГК может оказывать ощелачивающее действие в окружающих дентинных канальцах (см. рис. 9), уничтожать бактерии и нейтрализовывать эндотоксин, который является мощным стимулятором воспаления.
Рисунок 9. Высокий pH гидроксида кальция. Корневой канал был запломбирован гидроксидом кальция, а затем разрезан в поперечном сечении. Индикатор pH показывает высокий pH в канале и окружающем его корне, хотя в окружающей ткани pH нейтральный
Первое посещение (фаза микробиологического контроля) состоит из механической и медикаментозной обработки с приданием формы корневому каналу и внесением смеси ГК сметанной консистенции при помощи каналонаполнителя. Пациента осматривают в среднем через месяц и заполняют канал плотной смесью ГК. Заполненный канал на рентгенологическом снимке должен выглядеть кальцифицированным, так как рентгенопрозрачность ГК в канале обычно схожа с рентгенопрозрачностью окружающего дентина (см. рис. ниже). Затем рентгенологическое исследование выполняют через 3 мес. При каждом визите в дополнение к остановке процесса резорбции оценивают вымывание ГК, а зуб проверяют на наличие симптомов периодонтита.
А и В. Корневой канал, который «исчезает» после внесения плотной смеси чистого гидроксида кальция, который со временем вымывается вновь.
Так как поверхность корня настолько рентгеноконтрастна, что затрудняется оценка заживления, оценивают заживление прилежащей кости. Если в области прилежащей кости произошло заживление, предполагается, что в корне также процесс резорбции приостановлен и канал может быть заполнен материалом для постоянного пломбирования (рис. 10).
Рисунок 10. Заживление внешней воспалительной резорбции корня после лечения с применением гидроксида кальция. Области рентгенопрозрачности, которые определялись перед лечением, исчезли с восстановлением компактной пластинки костной ткани.
е) Внутренняя резорбция корня. ВРК в постоянных зубах встречается редко, характеризуется расширением корневого канала овальной формы. Внешнюю резорбцию, которая встречается намного чаще, часто ошибочно диагностируют как внутреннюю резорбцию.
1. Этиология. ВРК характеризуется резорбцией поверхности корневого канала многоядерными гигантскими клетками, прилежащими к грануляционной ткани пульпы (рис. 11). Наличие ткани с хроническим воспалением — обычное явление для пульпы зуба, однако это редко приводит к резорбции. Существуют разные теории относительно причины вовлечения грануляционной ткани пульпы в воспалительный процесс при внутренней резорбции. Наиболее логичным является объяснение, что воспаление ткани пульпы происходит вследствие инфицирования коронкового пульпарного пространства. Взаимодействие между тканями некротической коронковой пульпы и витальной корневой происходит за счет проникновения бактерий и клеток резорбции через дентинные трубочки (см. рис. 11).
Рисунок 11. Гистологическая картина внутренней резорбции корня. А. Срез, окрашенный по Брауну-Бренн. Наблюдаются бактерии в дентинных канальцах, перемещающиеся между некротизированными тканями корональной части и апикальной гранулематозной тканью и резорбирующими клетками. В. Область активной внутренней резорбции корня.
Один исследователь сообщает, что резорбция дентина часто сопровождается осаждением твердой ткани, которая напоминает кость или цемент, а не дентин. Он считает, что ткань, подверженная резорбции, не является тканью пульпы, но представляет из себя метопластическую ткань, которая возникла в результате наполнения пульпы макрофагоподобными клетками. Другие исследователи заключили, что ткань пульпы была замещена периодонтоподобной соединительной тканью, когда появилась внутренняя резорбция. В дополнение к требованию наличия грануляционной ткани, резорбция корня происходит только в том случае, если слой одонтобластов и дентина уничтожается или повреждается.
Причины потери предентина, прилежащего к грануляционной ткани, не очевидны. Зачастую, как предполагали, причиной была травма. Другой причиной потери предентина может быть резкое повышение температуры, которое происходит при препарировании дентина без соответствующего орошения. Нагревание, вероятно, уничтожает предентиновый слой, и если позднее коронковая часть пульпы инфицируется, то бактерии и продукты их жизнедеятельности могут инициировать воспалительный процесс в сочетании с резорбирующими гигантскими клетками в витальной пульпе, прилегающей к обнаженной поверхности корневого канала. ВРК была экспериментально достигнута при применении диатермии.
2. Клинические проявления. ВРК обычно проходит бессимптомно и впервые обнаруживается клинически на обычных рентгеновских снимках. Для того чтобы произошла внутренняя резорбция, по крайней мере часть пульпы должна быть витальной. Коронковая часть пульпы обычно некротизирована, в то время как корневая пульпа, которая включает в себя дефект внутренней резорбции, может оставаться витальной. Таким образом, отрицательный тест на чувствительность не исключает активную внутреннюю резорбцию. Также возможно, что пульпа перестанет быть витальной после периода активной резорбции, что отразится в отрицательном результате теста на чувствительность, признаках внутренней резорбции на рентгеновских снимках и рентгеновских признаках апикального воспаления. Традиционно считалось, что розовый зуб — это характерный симптом для ВРК.
Розовый цвет образовывается благодаря грануляционной ткани в дентине коронки, которая покрыта эмалью. Розовый цвет зуба также может быть признаком субэпителиальной внешней воспалительной резорбции корня, которую следует исключить до постановки диагноза ВРК.
3. Рентгенологическое исследование. Обычный рентгенологический признак ВРК — равномерное рентгенопрозрачное расширение канала корня (рис. 12). Так как резорбция начинается в корневом канале, дефект резорбции включает некоторую часть области корневого канала, поэтому контуры канала искажаются.
Рисунок 12. Резец верхней челюсти с внутренней резорбцией корня. Очевидно увеличение пространства пульпы. Контур канала не наблюдается из-за дефекта, связанного с резорбцией
4. Гистологическая картина. Аналогично другим воспалительным резорбтивным дефектам, гистологическая картина внутренней резорбции — это грануляционная ткань с многоядерными гигантскими клетками (см. рис. 10). Область некротизированной пульпы находится коронально к грануляционной ткани. Иногда можно определить дентинные канальцы, содержащие микроорганизмы и соединяющие между собой некротизированную зону и грануляционную ткань (см. рис. 11). В отличие от внешней резорбции корня, прилегающая кость не подвергается внутренней резорбции.
5. Лечение. Лечение ВРК, в целом, очень легкое. Поскольку ВРК является результатом воспаления в пульпе зуба, а кровоснабжение ткани осуществляется через апикальное отверстие, рекомендуют проведение эндодонтического лечения, в результате которого прекращается кровоснабжение резорбирующих клеток. После достижения адекватной анестезии канал от апикальной части до дефекта изучается, используют рабочую длину меньше полученной при рентгенологическом исследовании. Апикальный канал тщательно очищают и формируют, чтобы убедиться, что кровоснабжение ткани, приводящей к резорбции корня, прекращено.
К моменту завершения инструментальной обработки корневого канала он должен быть очищен и высушен с применением бумажных штифтов. Затем укладывают пасту на основе ГК, чтобы облегчить удаление ткани в случае нестандартного дефекта в следующее посещение. При повторном посещении корневой канал и область дефекта заполняются с применением техники горячей гуттаперчи (рис. 13).
Рисунок 13. А. Внутренняя резорбция корня в премоляре верхней челюсти с анамнезом травмы за 7 лет до постановки диагноза (голова пациента получила удар о боковое стекло во время автомобильной аварии). В. Контрольная рентгенография через 3 года после эндодонтического лечения
ж) Внешняя и внутренняя резорбции корня. Диагностические признаки. Часто бывает очень сложно отличить внешнюю резорбцию корня и ВРК, что может привести к постановке неправильного диагноза и неверному лечению. В следующих пунктах представлены типичные диагностические признаки каждого типа резорбции.
1. Рентгенологические признаки. Изменение угла наклона рентгеновских лучей позволяет отличить внешнюю и внутреннюю резорбцию. При внутренней резорбции повреждение расположено в корневом канале независимо от угла рентгеновского пучка (см. рис. 12). Дефект на внешней поверхности корня отходит от канала по мере изменения угла (рис. 14). Используя правило буккального объекта, можно различить, является внешний дефект корня щечным или язычно-щечным.
Рисунок 14. Наружная резорбция корня. Рентгеновские снимки в двух разных горизонтальных проекциях — проникновение поражения за пределы стенок корневого канала
При внутренней резорбции контур корневого канала обычно искажается, а корневой канал и радиолюминесцентный дефект резорбции определяются смежными (см. рис. 12). При внешнем дефекте контур корневого канала выглядит нормальным и можно наблюдать «прохождение» радиолюминесцентного дефекта (рис. 15).
Рисунок 15. Наружная резорбция корня премоляра нижней челюсти через 6 лет после завершения ортодонтического лечения. Обратите внимание на пятнистый внешний вид дефекта в области резорбции и на контур корневого канала в области дефекта
Наружная воспалительная резорбция корня всегда сопровождается резорбцией костной ткани в дополнение к корню (рис. 16). Рентгенопрозрачность будет заметна в корне и прилежащей кости, при ВРК кость не вовлечена, и, как правило, ренттгенопрозрачность ограничена тканью зуба (рис. 12). В редких случаях, если внутренний дефект перфорирует корень, прилегающая к нему кость резорбируется и радиолюминесценция появляется на рентгенограмме.
Рисунок 16. Моляр нижней челюсти с субэпителиальной наружной воспалительной резорбцией в мезиальной части. Обратите внимание на небольшое отверстие в корне и обширную резорбцию в дентине; однако пульпа не обнажена. Также обратите внимание, что дефект, связанный с резорбцией, присутствует в прилегающей области костной ткани и на рентгеновском снимке выглядит похожим на карман под костью
2. Тест на жизнеспособность. Внешняя воспалительная резорбция латеральной и апикальной поверхностей корня включает в себя инфицированное пространство пульпы, поэтому отсутствие реакции теста на чувствительность подтверждает диагноз. Но субэпителиальная внешняя резорбция корня не распространяется на пульпу (считается, что бактерии являются причиной образования борозды зуба). Нормальная реакция теста на чувствительность обычно ассоциируется с данным типом резорбции. ВРК обычно происходит в зубах с витальной пульпой, которая положительно отвечает на тест на чувствительность. Однако зубы, подвергнутые ВРК, обычно не реагируют на этот тест, так как зачастую пульпа была удалена или некротизирована, а активные клетки резорбции расположены в апикальной части канала. Также пульпа могла некротизироваться после активной фазы резорбции.
3. Розовое пятно. При апикальной и боковой внешней резорбции корня пульпа невитальна, поэтому грануляционная ткань, которая обуславливает наличие пятна, отсутствует. При субэпителиальной внешней резорбции корня (рис. 17) и ВРК розовое пятно проявляется из-за грануляционной ткани, которая «подрывает» эмаль и является симптомом.
Рисунок 17. Розовое пятно субэпителиальной наружной воспалительной резорбции корня. А. Рентгенографическая картина. В. Клиническая картина
з) Возможные диагностические признаки:
- Внешняя воспалительная резорбция корня из-за инфекции пульпы.
А. Апикальная: отсутствие реакции пульпы на термо- или электростимуляцию с или без травмы в анамнезе.
Б. Боковая: в анамнезе травма, отсутствие реакции пульпы на термо- или электростимуляцию, область поражения сдвигается на рентгеновских снимках по мере изменения угла. Корневой канал на рентгеновском снимке перекрывает дефект. Определяется рентгенопрозрачная область в костной ткани. Субэпителиальная внешняя воспалительная резорбция корня из-за инфекции бороздки; в анамнезе травма (часто забывается или ее долговременные риски не оцениваются пациентом); положительный тест на чувствительность пульпы; поврежденная область расположена в месте присоединения зуба; место поражения изменяется на рентгеновских снимках, снятых под разными углами; контур корневого канала не искажен и может быть визуализирован на рентгеновском снимке; дефект костного гребня из-за повреждения; возможно образование розового пятна.
- ВРК: в анамнезе травма, препарирование коронки или пульпотомия; вероятна реакция пульпы на термальный или электрический стимул; может произойти в любом месте вдоль корневого канала (только не на уровне прикрепления); повреждение связано с корневым каналом на снимках под разными углами; рентгенопрозрачная область определяется в корне без дефекта прилежащей кости; возможно розовое пятно.
Большая часть неверных диагнозов, связанных с резорбцией, ставятся при диагностике субэпиталиальной внешней и внутренней резорбций. Диагноз обязательно должен быть подтвержден по мере продолжения лечения. Если в качестве лечения выбирают эндодонтическое лечение, при явной ВРК кровотечение в пределах канала должно прекратиться после экстирпации пульпы, так как грануляционную ткань кровоснабжают апикальные кровеносные сосуды. Если кровотечение продолжается в течение всего лечения, особенно если оно наблюдается при повторном посещении, источник кровоснабжения может быть с внешней поверхности. Тогда необходимо выполнить лечение для проникновения во внешнюю резорбцию. При обтурации необходимо заполнить канал целиком, начиная с месторасположения внутренней резорбции.
Если этого не удается достичь, врач должен заподозрить наличие внешнего повреждения, которое проникает сквозь корень. И наконец, если кровотечение ликвидировано при экстирпации пульпы, любое продолжение процесса резорбции на повторных рентгеновских снимках должно стать сигналом о возможности постановки неверного диагноза и о наличии внешнего дефекта резорбции.
