Прежде чем переходить к терапии повреждения нижнего альвеолярного нерва, необходимо сначала остановиться на его этиологии. Общие причины травмирования нижнего альвеолярного нерва перечислены в блоке ниже. Нижний альвеолярный нерв может быть поврежден в результате повышения температуры более чем на 10 °C.
Предполагается, что повреждение нижнего альвеолярного нерва происходит в 1% случаев эндодонтического лечения премоляров. Состав применяемого силера также влияет на характер повреждения нерва. Если после окончания действия анестетика у пациента отмечаются невропатические симптомы, необходимо провести рентгенологическое исследование на предмет выхода в просвет нижнечелюстного канала пломбировочного материала.
Терапию необходимо начать в течение 24-48 ч с ПА-хирургии, удаления зуба, либо хирургического вмешательства, в зависимости от того, какой метод будет потенциально более эффективен в отношении повреждения нижнего альвеолярного нерва.
а) Нехирургические причины повреждения нижнего альвеолярного нерва. Повреждение тройничного нерва является одним из самых тяжелых осложнений стоматологических вмешательств с серьезными медико-правовыми последствиями. Частота встречаемости повреждений нижнего альвеолярного нерва составляет 5%, причем треть пациентов впоследствии отмечают возникновение невропатии, в том числе невропатических болей.
Невропатическая боль характеризуется симптомами, отличающими ее от других хронических болевых состояний: это парестезия, например покалывание или ползание мурашек по коже, жжение или стреляющая боль, удар электрическим током и вызванная этим боль в виде гипералгезии, механическая аллодиния (боль, вызванная раздражителем, обычно ее не вызывающим). Почти всегда есть область аномального ощущения, где максимальная боль сосуществует с областью сенсорного дефицита.
Это важный диагностический признак, так как сенсорный дефицит, обычно проявляющийся в отношении болевых и температурных раздражителей, указывает на повреждение афферентных волокон спиноталамического тракта.
Совместное повреждение нижнего альвеолярного и язычного нервов чаще всего встречается при операциях удаления нижних третьих моляров. Местная анестезия является второй по распространенности причиной повреждения этих нервов, и точный механизм такого повреждения может вводить в заблуждение. Это может быть и физическое воздействие (повреждение нерва иглой, эпиневральное/периневраль-ное кровоизлияние), и химическое (в результате воздействия анестетика).
Некоторые исследователи сообщают о наличии связи между повреждениями нервов и высокими концентрациями анестетиков (4% прилокаин и 4% артикаин).
Относительно небольшой процент случаев повреждения нижнего альвеолярного нерва (8%) связан с эндодонтическим вмешательством. Чаще всего повреждение нижнего альвеолярного нерва происходит при эндодонтическом лечении вторых моляров нижней челюсти, однако встречаются случаи повреждения нерва также при лечении первых моляров и премоляров нижней челюсти. Три главные группы факторов повреждения нижнего альвеолярного нерва при эндодонтическом лечении следующие:
1) химические факторы: цитотоксические материалы, применяющиеся при обработке (ирригационные растворы, интраканальные медикаменты) и обтурации каналов;
2) механические факторы: выведение эндодонтических инструментов за апекс и повреждение нерва или окружающих его тканей;
Наличие костной ткани между верхушкой корня и нервом не гарантирует защиты его от повреждения. Исследования дали объяснение этого факта (рис. 1-3). Исследуя трупные образцы нижних челюстей, была исследована истинная анатомическая связь между верхушками корней, нижним альвеолярным нервом и артерией, сделаны следующие выводы:
Рисунок 1. Секционный снимок области моляров нижней челюсти, показывающий наличие костных вакуолей [желтые стрелки]
Рисунок 2. Продольный срез области моляров нижней челюсти, на котором видно губчатую костную ткань, окружающую нейрососудистый пучок. Обратите внимание на большое количество фенестраций и трабекул
Рисунок 3. Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие дистального корня моляра. Обратите внимание на близость экструдированного материала к артерии и нерву
- Отсутствует компактный слой кортикальной кости, окружающей нижний альвеолярный нерв. В некоторых случаях была обнаружена немного более плотная губчатая кость, но она изобилует многочисленными перфорациями, что не позволяет ей значительно противостоять проникновению веществ через нее.
- Расстояние от нижнечелюстного канала до верхушек корней вторых моляров менее 1 мм, первых моляров — от 1 до 4 мм. Это объясняет тот факт, что наиболее часто парестезия встречается после лечения данных зубов.
- Мандибулярная артерия проходит вдоль супрамедиальной стороны нижнего альвеолярного нерва до первого моляра, а затем переходит на верхнюю сторону и идет до ментального отверстия. Перфорация этого сосуда вызывает кровотечение, оказывающее давление на нерв, а также к парестезиям в результате ишемии.
- Экструдированный пломбировочный материал может воздействовать на нерв при проникновении из корней зубов, верхушки которых непосредственно находятся в канале. Если между верхушкой корня и нижнечелюстным каналом имеется прослойка губчатой кости, то распространение экструдированного материала через трабекулы кости останавливается на периферии соединительнотканной оболочки нерва.
- Низкая плотность трабекул и наличие многочисленных вакуолей в кости обеспечивают диффузию экструдированных ирригационных жидкостей и обтурационных материалов в область нижнего альвеолярного нерва. В зубе с апикальной резорбцией апикальное отверстие часто увеличивается в диаметре; совокупность этих двух факторов объясняет появление сенсорных симптомов при отсутствии клинических и рентгенологических признаков экструзии и близости верхушек корней к нижнему альвеолярному нерву.
Предотвращение осложнений — ключ к успешному эндодонтическому лечению. Повреждение непосредственно нижнего альвеолярного нерва или сосуда (сосудов), который питает его, приводит к сенсорным нарушениям, которые могут быть временными или постоянными. Предварительная рентгенологическая оценка ситуации является обязательной; в некоторых случаях использование КЛКТ является более уместным и точным способом установления близости нижнего альвеолярного нерва к верхушкам корней (рис. 4).
Рисунок 4. А. Ортопантомограмма, демонстрирующая выведение большого количества материала за апикальное отверстие и его проникновение в костные вакуоли и нижнечелюстной канал. B. Коронарный срез компьютерной томографии, на котором видно, что экструдированный материал локализован латеральнее и ниже нижнего альвеолярного нерва [стрелки]. Сенсорные осложнения у пациента были временными
Важно предотвращать проникновение инструмента или попадание ирригационного раствора в просвет нижнечелюстного канала; повреждения в данных случаях могут быть механическими или химическими по происхождению, токсические вещества могут легко проникать в нижнечелюстной канал по трабекулярным пространствам и вакуолям. Латентность экструзии в результате того, что диффузия занимает некоторое время, обуславливает необходимость наблюдения за пациентом в течение 72 ч после операции, если была диагностирована экструзия.
Неосторожность при тепловой конденсации гуттаперчи в канале может привести к термической травме нижнего альвеолярного нерва.
Имеет место корреляция между продолжительностью действия травмирующего агента, его происхождением, выраженностью повреждения и прогнозом разрешения парестезии. Чем более длительное воздействие травмирующего агента, химического или механического, тем большее число нервных волокон подвергается дегенерации, а вероятность того, что парестезия станет постоянной, увеличивается. Если после операции диагностируется невропатия, а рентгенограмма подтверждает экструзию материала в нижнечелюстной канал, то терапия должна заключаться в хирургическом удалении экструдированного материала.
Тем не менее симптомы невропатии могут сохраняться и после удаления материала в результате химического повреждения нерва. Если чувствительность не восстанавливается в течение 2 мес, то прогноз лечения неблагоприятный и необходимо принять меры для облегчения состояния пациента путем консультаций и назначения лекарственных препаратов.
б) Хирургические причины повреждения нижнего альвеолярного нерва. Хирургические эндодонтические процедуры необходимы для уменьшения вероятности травмы нервов: нижнего альвеолярного нерва, подбородочного нерва и пучков, выходящих из ментального отверстия. Хотя ментальное отверстие чаще локализуется апикально по отношению ко второму премоляру, имеют место быть его передне-заднее смещение, коронарно-апикальное смещение и другие. Pogrel пришел к выводу, что тяжесть травмы зависит от способа ее получения: это может быть ранение лезвием скальпеля, травма в результате трения, дробление и растяжение.
Если концы перерезанного нерва быстро сопоставляются между собой после травмы, естественно или хирургически, то пролиферирующие аксоны будут стремиться восстановить разрыв, и, если удастся восстановить периневральную трубку, то постепенно восстановится и функция нерва. Однако в тех случаях, когда зазор превышает критическую длину, на проксимальном конце может развиться неврома. Неврома представляет собой грубую волокнистую ткань, содержащую нервные пучки с непропорционально пролиферирующими безмиелиновыми волокнами. Лечение в течение трех месяцев после травмы включает в себя создание анастомоза путем стяжения концов или трансплантации нерва.
Тщательное предоперационное исследование с помощью рентгенограмм и КЛКТ необходимо для оценки размера нижнечелюстного канала, расположения нерва и близости области хирургического вмешательства к ветвям тройничного нерва. Перед выходом из нижнечелюстного канала нижнечелюстной нерв обычно направляется вперед, а затем вверх и назад в область премоляров. Если вмешательство планируется проводить в этой области, то категорически рекомендуется проведение предварительного исследования с помощью КЛКТ. Контроль за локализацией нервной ткани значительно уменьшает вероятность травмы нерва.
При осторожном отслоении лоскута будет образовываться тканевая «воронка» у его основания (рис. 5); это контрольный признак выходящего нервного пучка. Эта выходящая ткань может быть отмечена генцианвиолетом или метилтиониния хлоридом (Метиленовым синим). Выделив ее таким образом, врач может избежать непреднамеренной травмы нерва ретрактором. Ткани должны быть минимально растянуты, а нижняя часть лоскута должна увлажняться.
Рисунок 5. После отслоения лоскута в области премоляров визуализируется ментальный нерв, выходящий из одноименного отверстия; обратите внимание на образованную тканевую «воронку» у основания отслоенного лоскута
Транзиторная парестезия может наблюдаться в тех случаях, когда имело место быть длительное хирургическое вмешательство, непреднамеренное растяжение нерва или обильный постоперационный отек. В данном случае необходимо провести нейросенсорное тестирование и определить границы зоны парестезии. Полное восстановление чувствительности в течение 4 нед свидетельствует о нейропраксии и предполагает благоприятный прогноз.
в) Прогноз. Несмотря на то что прогноз в случае травмы нижнего альвеолярного нерва биорезорбируемым или инертным материалом в целом благоприятен, поскольку материал элиминируется со временем, может иметь место повреждение нерва под действием токсических продуктов, входящих в состав материала, или обусловленное pH материала. Кроме того, давление материала на сосудисто-нервный пучок может стать причиной гематомы или вызвать воспаление, что также будет оказывать повреждающее воздействие на нижний альвеолярный нерв.
Прогноз зависит от тяжести повреждения нерва, токсичности раздражителя, количества материала и скорости его резорбции. Поскольку парестезия может иметь как механический, так и химический характер возникновения, удаления избыточного материала может быть недостаточно, поскольку нервные волокна могли быть подвергнуты химической дегенерации. Парестезия, вызванная мгновенным раздражением нерва, например в результате мгновенного воздействия инструментом или отека от инфекции или минимального воспаления, обычно разрешается в течение нескольких дней.
Если в течение 6 мес отсутствуют признаки выздоровления, шансы на восстановление чувствительности невелики, хотя все же имеют место быть. Консультирование и терапевтическое лечение должны оказываться в течение 48 ч после травм, вызванных проведением анестезии и воздействием эндодонтических инструментов.
Рентгенологические исследования, в особенности КЛКТ, для выявления степени повреждения тканей по отношению к твердым тканям (например, размер и локализация повреждения или расположение экструдированных материалов по отношению к нижнечелюстному каналу или верхнечелюстной пазухе).
г) Профилактика осложнений, связанных с повреждением нерва. Профилактика осложнений во время эндодонтического лечения является очень важным моментом, так как повреждение нерва приведет к потере чувствительности пациентом. Особое внимание следует обращать на расстояние между апексами корней зубов и нижнечелюстных каналов. Для первых моляров нижней челюсти это расстояние обычно составляет от 1 до 4 мм, а для вторых и третьих моляров нижней челюсти — менее 1 мм. При манипуляциях на премолярах нижней челюсти необходимо помнить о близости ментального отверстия.
Кроме того, исследования с применением КЛКТ показали, что апекс мезиобуккального корня второго верхнего премоляра находится в непосредственной близости от нижней стенки верхнечелюстной пазухи (рис. 6).
Рисунок 6. Коронарный срез конусно-лучевой компьютерной томографии, демонстрирующий, что апекс мезиобуккального корня второго верхнего премоляра находится в непосредственной близости от нижней стенки верхнечелюстной пазухи
