Наши методы увеличения объема кератинизированной десны в области имплантатов
а) Роль кератинизированной десны в области имплантатов. Как уже отмечалось в отдельных статьях на сайте (просим пользовтаься формой поиска выше), в настоящее время строгих научных доказательств необходимости наличия широкой зоны прикрепленной кератинизированной десны (ПКД) в области имплантатов нет. Тем не менее клинические наблюдения подтверждают лучший долгосрочный прогноз имплантации, если ширина этой зоны составляет 2 мм или больше. В частности, отмечается следующее.
• Если зона ПКД отсутствует или <2 мм, пациенты часто жалуются на дискомфорт при чистке зубов, особенно на нижней челюсти.
• При ПКД <2 мм отмечается больше зубных отложений и выше индекс кровоточивости после зондирования. При отсутствии ПКД выше риск рецессии мягких тканей и биологических осложнений в области имплантатов.3
• ПКД <2 мм связана с более высоким риском пери-имплантита.
На основании имеющихся данных можно сделать вывод о необходимости наличия в области имплантатов зоны ПКД более 2 мм (рис. 1). В этой статье на сайте будут описаны возможности увеличения зоны ПКД, а в отдельных статьях рассмотрены практические клинические примеры (просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 1. (a, b) Широкая зона прикрепленной кератинизированной десны (ПКД) способствует благоприятному долгосрочному прогнозу имплантации.
б) Возможность сохранения кератинизированной десны. При оценке необходимости реконструкции зоны прикрепленной кератинизированной десны (ПКД) следует помнить о том, что ее сохранению и даже увеличению способствует правильная методика удаления зуба (рис. 2). В отдельной статье на сайте описаны щадящие методы удаления зубов, а также профилактики уменьшения объема альвеолярного гребня.
Рисунок 2. (а, b) Методики сохранения гребня способствуют увеличению прикрепленной кератинизированной десны (ПКД), особенно в дистальных отделах нижней челюсти, где обычно отмечается исходный дефицит кератинизированной ткани. Спонтанное заживление может привести к практически полному исчезновению ПКД, поэтому при удалении нижних моляров целесообразно провести профилактическое реконструктивное вмешательство с помощью ККМ с коллагеном (Bio-Oss Collagen, Geistlich) и коллагеновой губки.
Рисунок 2. (с—е) Такой прием позволяет сохранить и увеличить зону ПКД.
в) Способы увеличения объема кератинизированной десны в области имплантатов. В настоящее время наиболее изученной и эффективной методикой увеличения прикрепленной кератнизированной десны (ПКД) является пересадка аутогенного свободного десневого трансплантата (СДТ), который получают в области неба. В прошлом эту методику широко использовали для реконструкции ПКД в зоне зубов (рис. 3).
Рисунок 3. (a-d) Пересадка небного СТД для увеличения зоны ПКД и глубины преддверия полости рта. После создания принимающего ложа получают СТД нужного размера и надежно фиксируют его. Один из недостатков этой методики заключается в цветовом несоответствии зоны трансплантации и прилегающих тканей.
В целом пересадку СДТ в области имплантатов и зубов выполняют практически одинаково (рис. 4). Тем не менее существуют некоторые отличия с точки зрения сроков проведения операции относительно установки имплантатов и протезирования (см. следующий раздел). Как уже отмечалось, небная донорская зона имеет ряд преимуществ, но обусловливает определенный дискомфорт у пациента в послеоперационном периоде, для снижения которого используют защитную капу из термопластичной пластмассы (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 4. (a-d) Пересадку СТД в области имплантатов выполняют так же, как в области зубов.
В качестве альтернативы СДТ для увеличения зоны ПКД в области имплантатов также применяют коллагеновый матрикс. Этот материал позволяет получить результаты, сопоставимые с таковыми при использовании аутогенных трансплантатов, и устраняет необходимость создания донорской зоны. Кроме того, сама методика применения матрикса аналогична пересадке СДТ (рис. 5), т.е. предполагает подготовку надкостничного принимающего ложа и надежную фиксацию матрикса (см. клинические случаи).
Рисунок 5. (а-е) Коллагеновый матрикс позволяет выполнять реконструкцию ПКД на более протяженных участках. После вестибуло-пластики и подготовки надкостничного ложа фиксируют коллагеновый матрикс (Mucograft, Geistlich)
При этом в отличие от применения СДТ при использовании коллагенового матрикса лучшие результаты отмечаются, если есть хотя бы небольшая исходная ПКД (около 2 мм). С биологической точки зрения коллагеновый матрикс поддерживает пространство для миграции кератинизированного эпителия от прилегающих участков. Предварительные результаты применения коллагенового матрикса многообещающи, однако считать этот материал абсолютной заменой аутогенным тканям не следует.
г) Сроки увеличения объема кератинизированной десны. Известно несколько способов увеличения ПКД в области имплантатов. Выбор зависит от двух основных факторов -необходимости одновременной реконструкции костной ткани и зоны планируемого вмешательства.
При выполнении реконструктивных операций, особенно при большом объеме реконструкции, увеличение зоны ПКД обычно показано после установки имплантатов. Очевидно, что реконструкция костной ткани требует пассивного ушивания раны, а это, в свою очередь, ведет к корональному смещению слизисто-десневого соединения (СДС), т.е. уменьшению зоны ПКД.
В связи с этим восстановление данной зоны выполняют одновременно с установкой имплантатов или на втором хирургическом этапе имплантации, когда точно известен объем остаточной ПКД.
Выбор срока операции также зависит от анатомического участка. В частности, при реконструкции в случае атрофии дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти увеличение зоны ПКД предпочтительнее проводить после установки временных реставраций, что способствует стабилизации трансплантата.
Хронологические варианты увеличения ПКД обсуждаются ниже:
1. Реконструкция кератинизированной десны перед имплантацией. Данный вариант предпочтителен в дистальных отделах нижней челюсти, где обычно отмечается дефицит ПКД. Если установка имплантатов не требует реконструкции костной ткани, увеличение зоны ПКД целесообразно провести до имплантации (рис. 6). Через несколько недель после этого при установке имплантатов формируют лоскут, разделяя зону ПКД на равные вестибулярную и язычную части.
Рисунок 6. (а-с) На нижней челюсти ПКД практически полностью отсутствует. Пересадка ПКД перед установкой имплантатов. (d) Имплантация выполняется примерно через 2 месяца после пересадки СТД. (е, f) Клиническая и рентгенологическая картина после установки двух имплантатов стандартной длины (Straumann RN SP 4,1 х 10 мм) и двух коротких (Regular Neck Standard Plus 4,8 x 6 мм, Straumann). Отмечается стабильное состояние мягких и костной тканей.
2. Реконструкция кератинизированной десны в сочетании с вестибулопластикой на втором хирургическом этапе имплантации. Объемная реконструкция костной ткани обычно ведет к уменьшению глубины преддверия полости рта из-за значительного коронального смещения лоскута. В таких случаях требуется увеличение зоны ПКД и глубины преддверия. Пересадку СТД предпочтительнее выполнять на втором хирургическом этапе имплантации (рис. 7).
Рисунок 7. (а) После реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти отмечается небное смещение кератинизированной десны. (b, с) Для увеличения зоны ПКД и глубины преддверия полости рта показана пересадка двух СДТ на втором хирургическом этапе имплантации. (d) После заживления наблюдаются достаточно широкая зона ПКД и апикальное смещение СДС.
3. Реконструкция кератинизированной десны после протезирования. В ряде ситуаций пластику мягких тканей целесообразно проводить после установки временных реставраций с опорой на имплантаты (рис. 8). К этому моменту многие пациенты уже убеждаются в дискомфорте при чистке зубов и с готовностью соглашаются на увеличение ПКД. Временные реставрации облегчают стабилизацию СДТ.
Рисунок 8. (а) После установки временного протеза на два оксидциркониевых имплантата пациент пожаловался на дискомфорт при чистке зубов. (b) Дефицит ПКД связан с воспалением мягких тканей вблизи имплантатов.
4. Реконструкция кератинизированной десны в отсроченном периоде. В некоторых случаях увеличение зоны ПКД показано уже после завершения имплантологического лечения (рис. 9). Однако такое решение обычно является вынужденным, а в результате мягкие ткани нередко не гармонируют с окончательным протезом, поэтому предпочтительнее проводить пластику десны на предварительных этапах.
Рисунок 9. (а) После завершения протезирования с опорой на имплантаты пациент почувствовал дискомфорт при чистке зубов. (b, с) Чтобы улучшить ситуацию, потребовалась пересадка СДТ.
