Пример 8: установка имплантата в сочетании с тоннельной методикой трансплантации в области верхнего переднего зуба для устранения уменьшения десны
(а) Пациентка 42 лет обратилась с просьбой об улучшении внешнего вида зубных рядов. Основные жалобы на состояние передних зубов верхней челюсти. Пациентка предъявляет высокие эстетические требования. Линия улыбки средняя, несимметричная. (b) Отмечается выраженная асимметрия передних зубов верхней челюсти. Симметричные зубы имеют разную высоту клинических коронок, уменьшена высота сосочка между левыми центральным и боковым резцами. Левый центральный резец неоднократно подвергался реставрационному и эндодонтическому лечению и характеризуется патологической подвижностью. Левый боковой резец восстановлен временной коронкой. В области правого центрального резца отмечается рецессия десны. (с, d) Рентгенография и КТ показали почти полную утрату вестибулярной кортикальной пластинки в области левого центрального резца и частичную утрату межзубной перегородки между левыми центральным и боковым резцами. Для оптимизации внешнего вида зубов необходимо создать гармоничный контур десны, улучшить расположение режущих краев и осей зубов, перераспределить мезиально-дистальные пространства (левый боковой резец выглядит более выпуклым, чем правый), осветлить зубы (цвет сильно отличается). (е) Прогноз левого центрального резца сочли неблагоприятным, поэтому его запланировали удалить. Основной риск удаления зуба с поврежденным пародонтом заключается в усугублении резорбции костной ткани и рецессии десны в области соседних зубов. Во избежание этого необходимы соответствующие меры. Прежде всего требовалось изготовить временный протез с опорой на левый боковой резец для замещения этого зуба. Далее планировались удаление левого центрального резца и тщательная санация дефекта. Для предотвращения усугубления дефекта зуб решили удалить без отслаивания лоскута и провести реконструкцию гребня. Хотя реконструктивное вмешательство удобнее выполнять с отслаиванием лоскута, в данном случае это могло быть слишком травматичным. В такой ситуации предпочтительнее создание тоннельного ложа в области левого бокового резца для увеличения объема мягких тканей, как в зоне правого бокового резца. Через несколько месяцев после операции планировалось установить имплантат в области левого центрального резца, вероятно, в сочетании с НКР из-за выполнения предыдущего реконструктивного вмешательства не в оптимальных условиях. Кроме того, на этом этапе планировали устранить рецессию в области правого центрального резца. Контур мягких тканей требовалось моделировать с помощью временных реставраций. После стабилизации состояния мягких тканей планировалось изготовление окончательных коронок с опорой на имплантат и левый боковой резец, а также винира на правый центральный резец.
(f—i) После осторожного удаления зуба провели тщательный кюретаж. Затем микрохирургическим лезвием (Micro Blade Tunnel, Keydent) сформировали тоннельное ложе доступом между левыми центральным и боковым резцами. (j, k) Получили небный СТТ и ввели его в тоннельное ложе направляющим швом апикальнее левого бокового резца. Часть СТТ осталась выступать из-под лоскута. СТТ фиксировали двумя швами со стороны лоскута. (l) Далее приступили к реконструкции гребня. Для этого под мягкие ткани поместили коллагеновую мембрану (Bio-Gide) и расправили ее, отграничивая зону реконструкции. (m) В пространство дефекта несколькими порциями ввели ККМ с коллагеном (Bio-Oss Collagen). (n, o) Наконец лунку запечатали корональной частью мембраны, поверх которой адаптировали небный СТТ и фиксировали его резорбируемыми швами (полигликолиевая кислота, 6-0). (р, q) Для защиты донорской области изготовили тонкую прозрачную капу из термопластичной пластмассы. Кроме того, сделали временный протез (опорная коронка на левый боковой резец и консольная коронка левого центрального резца) вне контакта с раной.
(r, s) Через 6 месяцев отмечено значительное улучшение состояния мягких тканей. Проведенные вмешательства позволили нормализовать контур десны, в том числе в области боковых резцов. Реконструкция гребня предотвратила образование дефекта. (t-w) На рентгенограмме через 6 месяцев после вмешательства наблюдается равномерная интеграция костного материала, но в дистальной части визуализируется остаточный дефект. Имитация установки имплантата демонстрирует возможность достижения достаточной первичной стабильности. С учетом рентгенологической картины запланировали имплантацию одновременно с НКР. (х, у) Контур мягких тканей моделировали с помощью соответствующих модификаций временных реставраций. После этого сделали индивидуальный трансфер, точно отображающий топографию десны, и получили поливинилсилоксановый оттиск. (z) Две цельнокерамические (дисиликатлитиевые) коронки на модели. На имплантат установили индивидуальный оксидциркониевый абатмент.
(aa) Правый центральный резец восстановили мезиальным полевошпатным виниром. Реставрации гармонично сочетаются с прилегающими мягкими тканями и соседними зубами. (bb) На рентгенограмме визуализируется стабильный уровень кости в области имплантата. (сс, dd) Отмечается значительное улучшение контура мягких тканей и внешнего вида зубов. Реставрации гармонируют с лицом пациентки.