Условия адекватной адгезии внутрикорневой реставрации депульпированного зуба
Основное условие надежной адгезии реставраций заключается в качественной изоляции восстанавливаемого зуба. Наиболее эффективно с этой целью использование коффердама. Как известно, контаминация эмали и дентина слюной, влажной средой полости рта, кровью и жидкостью зубодесневой борозды снижает прочность адгезивной фиксации, что ведет к увеличению краевой проницаемости, краевому окрашиванию реставраций, вторичному кариесу и другим неблагоприятным последствиям.
Нанесение композита небольшими порциями повышает точность выполнения манипуляций, способствует достаточной полимеризации композитных материалов и надежности адгезивной фиксации. Кроме того, такой подход позволяет избежать образования нависающих краев, снижает выраженность полимеризационной усадки и позволяет правильно позиционировать световод относительно каждого слоя композита, что облегчает формирование анатомических контуров реставрации, т.е. снижает необходимость последующей коррекции.
Успешная адгезивная фиксация реставраций зависит от правильного сочетания трех основных составляющих - адгезии, выбора реставрационного материала и клинического протокола.
а) Способы улучшения адгезии. Успех реставрационного лечения во многом зависит от качества адгезии. Прочное соединение всех элементов реставрации между собой и с твердыми тканями зуба требует наличия чистой поверхности субстрата, полного и равномерного распределения адгезива (низкий контактный угол), а также достаточной инфильтрации адгезивных мономеров в субстрат. Далее перечислены условия достижения надежной адгезии.
• Адекватная изоляция рабочего поля, чтобы предотвратить контаминацию эмали и дентина слюной, влажной средой полости рта, кровью и жидкостью зубодесневой борозды, снижает прочность адгезивной фиксации.
• Минимизация эффекта ирригационных растворов, используемых для промывания корневых каналов, и герметизирующих средств на основе эвгенола, поскольку их остатки в канале снижают прочность адгезии к его стенкам. Современные методы санации каналов с помощью фотонного фотоакустического эффекта (Fotona) и многозвуковой системы GentleWave (GW, Sonendo, Sonendo) позволяют улучшить качество санации корневых каналов без дополнительной инструментальной обработки.
• Отказ от использования композитов химической полимеризации в сочетании с самопротравливающими адгезивами, поскольку такая комбинация подавляет окислительно-восстановительную реакцию, необходимую для возникновения адгезии.
• Снижение полимеризационной усадки с помощью уменьшения объема полости, контролируемой интенсивности светового потока, использования композитов с низкой усадкой и соответствующих методик создания реставраций.
• Тщательное удаление излишков адгезива из корневого канала с помощью бумажных штифтов. В противном случае неравномерное скопление адгезива препятствует адаптации внутрикорневой реставрации.
• Поддержание необходимой влажности дентина благодаря глубокому пониманию особенностей работы с разными растворителями (вода, этанол, ацетон), которые входят в состав адгезивов.
• Оценка состояния твердых тканей зуба во время препарирования (например, препарированная или непрепарированная эмаль) и микроструктурных особенностей дентина (например, склерозированный дентин), которые влияют на адгезию.
• Сохранение целостности краев реставраций в ходе шлифования и полирования. Это очень влияет на долгосрочный прогноз реставраций. В некоторых случаях предпочтительнее ограничить и/или отсрочить окончательную обработку краев реставраций во избежание их повреждения.
• Чтобы не увеличивать краевую проницаемость со стороны коронки, на культевую часть восстанавливаемого зуба следует нанести сначала дентинный адгезив, а затем микронаполненный композит низкой вязкости. Этот прием позволяет запечатать микротрещины и поры, которые могли образоваться в процессе работы.
• Формирование стабильной окклюзии до лечения. Предварительное окклюзионное пришлифовывание и изготовление окклюзионной капы перед началом создания реставраций снижают риск избыточной нагрузки на восстановленные зубы. В противном случае повышается вероятность нарушения адгезивной фиксации.
