Клинический пример адгезивного протокола при реставрации передних депульпированных зубов после неудачного лечения
а) Достижение высокого эстетического результата с помощью адгезивных реставраций. Сложность создания эстетичных реставраций заключается в том, что биологические принципы реставрационного лечения нередко затрудняют достижение этой цели. В стоматологической практике встречаются случаи ошибочной диагностики, недостаточно тщательного планирования, отсутствия коммуникации между лечащим врачом и пациентом. Кроме того, стоматологи и зубные техники могут не обладать требуемыми знаниями и опытом.
К сожалению, многие клиницисты продолжают практиковать старые методы в сочетании с современными реставрационными материалами, что снижает эффективность лечения. Как отмечалось ранее, для успеха терапии очень важно найти гармоничное сочетание трех основных ее составляющих -материала, адгезии и метода.
В противном случае повышается риск формирования зазора между реставрацией и тканями зуба, увеличиваются краевая проницаемость и окрашивание, развивается вторичный кариес и периапикальная патология, что ведет к неудаче лечения. Большое значение для любых медицинских вмешательств имеет степень сотрудничества пациента, в стоматологии это касается соблюдения удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта и выполнения рекомендаций лечащего врача.
б) Клинический случай. Пациентка обратилась за стоматологической помощью с жалобами на неблагоприятный внешний вид и гиперчувствительность восстановленных ранее передних зубов верхней челюсти (рис. 1-3), а также на застревание частиц пищи между зубами и головные боли. В данном случае неудача проведенного в прошлом протезирования была связана с недостаточно тщательными диагностикой и планированием. Вероятно, между стоматологом и пациенткой отсутствовало взаимопонимание. При клиническом осмотре на коронках передних зубов нижней челюсти отмечены следы отшлифовывания при попытке нормализации окклюзии с помощью алмазного бора (рис. 4-6).
Каждый восстановленный зуб тщательно изучили и оценили качество реставраций в соответствии с рекомендациями Cvar и Ryge (цветовое соответствие, краевое окрашивание и краевая проницаемость, целостность краев реставраций, их анатомическая форма и кариес). Краевой зазор составил 300-400 мкм, цементный материал выступал за пределы реставраций, припасовка их недостаточно точная (рис. 7 и 8).
Наряду с этим при препарировании стоматолог не учел биологическую ширину. Проксимальные границы препарирования не следовали фестончатости краевой десны, а избыточное иссечение твердых тканей зубов с вестибулярной стороны вызвало повреждение пульпы. Как известно, вестибулярную поверхность следует препарировать в трех разных плоскостях, в соответствии с ее изгибом (рис. 9-15).
На исходных рентгенограммах отмечаются показания к эндодонтическому лечению верхних правых центрального резца, второго премоляра и первого моляра (рис. 16-18). После дополнительного анализа приняли решение провести первичное или повторное эндодонтическое лечение 10 из 11 восстановленных зубов. В условиях изоляции зубов коффердамом выполнили необходимую обработку корневых каналов и изготовили композитно-волоконные внутрикорневые реставрации, создав условия для моделирования композитных культевых надстроек.
На зубы на 15 секунд нанесли гель 37,5% фосфорной кислоты (Gel Etchant), после чего их промыли, нанесли адгезив и провели световую полимеризацию в течение 40 секунд. Затем приступили к формированию культевых частей требуемой конфигурации (рис. 19-22).
На следующем этапе терапии провели пересадку соединительнотканных трансплантатов для улучшения контура десны и изготовили временные реставрации. В соответствии с классификацией Миллера имеющиеся рецессии могли быть полностью устранены (рис. 23 и 24). Через 3 месяца после операции отмечено стабильное состояние мягких тканей (рис. 25). Для нормализации биологической ширины, оптимизации контура десны и обеспечения эффекта обода потребовалась ортодонтическая экструзия боковых резцов верхней челюсти (рис. 26-29).
На модели Геллера провели полноконтурное восковое моделирование реставраций с учетом требуемого контура мягких тканей (рис. 30-32). Затем восковые коронки примерили в полости рта для проверки запланированных изменений, в том числе контуров и высоты режущего края, а также для анализа улыбки (рис. 33 и 34). После этого с помощью поливинилсилоксанового шаблона (Memosil 2, Kulzer), сделанного по диагностической восковой модели, изготовили временные реставрации из композита оттенка А1 (Luxatemp) и модифицировали их текучим композитом оттенка В1 (Aelite LS, Bisco).
В результате проведенных манипуляций удалось нормализовать состояние мягких тканей и значительно улучшить внешний вид зубов (рис. 35-38).
Через 3 месяца после стабилизации контуров десны и модификации окклюзионных контактов получили окончательный поливинилсилоксановый оттиск. После удаления временных коронок сделали фотографии для сравнительного определения цвета подлежащих тканей каждого препарированного зуба относительно антагонистов. С помощью цифровых изображений стоматолог и зубной техник могут синхронизировать цветовую гамму своих компьютеров для точного сопоставления цвета.
На рис. 39 продемонстрированы керамические коронки на рабочей модели перед глазуровочным обжигом (с нанесенной глазурью). На рис. 40 показаны окончательные керамические коронки (VITA VM9, Lava Crowns and Bridges) после глазурования и полирования.
Временные реставрации позволяют сохранить форму и цвет прилегающих мягких тканей. Для примерки окончательных коронок временные конструкции сняли коронкоснимателем (GC Pliers, GC), на щечки которого нанесли абразивный порошок (рис. 41). Поверхность временной реставрации перед наложением коронкоснимателя должна быть сухой. Сняв временные коронки, стоматолог должен убедиться в здоровом состоянии десны (рис. 42-44).
После примерки и модификации окончательных коронок приступили к адгезивному протоколу. Для предотвращения контаминации культевых частей зубов в их зубодесневые борозды ввели шелковую ретракционную нить 30 Silk (рис. 45 и 46). Внутренние поверхности коронок с оксидциркониевым каркасом подвергли трибохимической пескоструйной обработке (Rocatec/CoJet System, ЗМ), после чего нанесли грунтовочный агент, содержащий 10-МПД (Porcelain Bond Activator в смеси с Clearfil SE Bond Primer; рис. 47 и 48).
Микропротравливание оксида циркония с помощью нанесения трибохимического кремниевого покрытия создает условия для прикрепления молекул грунтовочного агента, в то время как последний повышает смачиваемость поверхности цементным композитом на основе метакрилата.
Изолировав рабочее поле коффердамом, поочередно фиксировали коронки, начиная с двух центральных резцов. Непосредственно перед цементной фиксацией важно проверить интерпроксимальные контакты и краевую припасовку каждой коронки под контролем увеличения. Каждый препарированный зуб очистили 2% раствором хлоргексидина (Consepsis) и тщательно промыли (рис. 49).
На препарированные дентин и эмаль нанесли самопротравливающий грунтовочный агент (ED Primer) на 60 секунд и немного подсушили слабой струей теплого воздуха из фена (A-dec; рис. 50 и 51). Затем на внутреннюю поверхность коронки равномерно нанесли тонкий слой композитного цемента химической полимеризации (Panavia 21 ТС) и установили ее на зуб, удерживая пальцем в течение 3 минут (рис. 52).
Излишки композитного цемента удалили собольей кисточкой № 000 (рис. 53). Для лучшей полимеризации цемента по краю коронки нанесли ингибитор кислорода (Oxyguard II; рис. 54). После этого полимеризованные излишки композитного цемента удалили серповидным лезвием (№ 12 BD Bard-Parker), а интерпроксимальные зоны очистили невощеной зубной нитью (рис. 55 и 56).
Состояние прилегающих к восстановленному зубу тканей зависит от точной припасовки реставраций (рис. 57). В представленном клиническом случае междисциплинарный подход позволил достичь высокого эстетического и функционального результата (рис. 58-61), несмотря на сложные исходные условия. Немаловажен и тот факт, что удалось добиться хорошего взаимопонимания с пациенткой.
в) Резюме. Долгосрочный прогноз восстановленных депульпированных зубов зависит от целостности адгезивного слоя и надежности фиксации реставрации к тканям зуба. Повышение качества адгезии реставрационных материалов к твердым тканям зуба имеет большое клиническое значение. Для достижения надежной фиксации реставрации необходимы строгое соблюдение адгезивного протокола, глубокое понимание биомеханических особенностей как твердых тканей зуба, так и реставрационных материалов.
Совершенствование адгезивных технологий и материалов расширило показания к восстановлению зубов с помощью композитных реставраций, которые обладают достаточной прочностью, имеют удовлетворительную краевую адаптацию и характеризуются минимальной краевой проницаемостью.
Улучшение прочностных и оптических свойств композитных материалов и повышение эффективности адгезии значительно облегчили создание композитно-волоконных внутрикорневых реставраций при восстановлении депульпированных зубов. Успеху лечения способствуют возможность формирования соединения между реставрацией и зубом без возникновения внутреннего напряжения, а также препарирование зуба с учетом реставрационного материала, который планируется использовать.
Кроме того, нужно принимать во внимание взаимосвязь между адгезией и полимеризационной усадкой адгезива, а также возможность влияния на них с помощью протокола адгезивной фиксации. Применение наиболее эффективных материалов и методов подробно описано в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
