Принципы препарирования зуба под внутрикорневую реставрацию штифтовой культевой конструкцией (ШКК)
а) Влияние реставрационного материала на форму препарирования зуба. Адгезивные реставрации с использованием современных композитов позволяют ограничиваться щадящим препарированием зубов, что стало возможным благодаря совершенствованию прочностных и оптических характеристик этих материалов. Иными словами, сегодня нет необходимости в иссечении большого объема твердых тканей зуба, чтобы увеличить толщину реставраций для обеспечения их достаточной прочности или достижения требуемого внешнего вида.
Более того, восстановление зуба с помощью адгезивных реставраций способствует сохранению его структурной целостности и оптимальному распределению окклюзионной нагрузки. Во многом нужный эффект зависит от надежности адгезивной фиксации композитных материалов к эмали и дентину.
При проведении повторного лечения зубов с имеющимися штифтовыми культовыми конструкциями нужно заблаговременно определить тип и размер будущего волоконного штифта. Наряду с этим надо учесть полимеризационную усадку, а также фактор конфигурации (С-фактор), который непосредственно влияет на нее. Под С-фактором понимают соотношение между количеством связанных и свободных поверхностей препарированной части зуба.
Чем больше С-фактор, тем выше внутреннее напряжение материала и риск нарушения адгезии. Для уменьшения такой усадки следует использовать соответствующий композитный материал и по возможности модифицировать С-фактор. Внутрикорневое пространство для штифта имеет крайне неблагоприятную конфигурацию, поскольку у него незначительная поверхность для снижения нагрузки, что может привести к ухудшению ретенции штифта и формированию зазоров, создавая условия для проникновения микроорганизмов и разрушения гибридного слоя.
При установке стандартного композитно-волоконного штифта внутрикорневая полость характеризуется относительно высоким С-фактором, который может превышать 200 для цементного слоя толщиной 150 мкм. При этом в коронковой полости I класса С-фактор составляет 5182, поэтому во внутрикорневом пространстве развивается очень высокое внутреннее напряжение.269 Таким образом, для снижения неблагоприятных эффектов полимеризационной усадки во внутрикорневом пространстве рекомендуется использовать материал, обладающий минимальной усадкой, а также наносить материал как можно более тонким слоем.
При установке анатомически точного композитно-волоконного штифта снижается объем неполимеризованного композита и уменьшается его полимеризационная усадка. Больше того, вне зависимости от типа цемента отсроченная полимеризация композита с помощью световой активации через 5 минут после нанесения повышает прочность фиксации и снижает внутреннее напряжение в результате полимеризационной усадки.
Вертикальный перелом корня нижнего первого моляра, восстановленного с помощью штифтовых культевых конструкций (ШКК) и металлокерамической коронки
б) Общие принципы препарирования для адгезивной фиксации реставраций. В целом, при препарировании зубов под адгезивные реставрации не требуется создание строгих геометрических форм. Современные материалы и методы позволяют ограничиться иссечением минимально необходимого объема твердых тканей зуба, что способствует сохранению его прочности. Кроме того, адгезивная фиксация композитно-волоконных штифтов дает возможность уменьшить их длину по сравнению с литыми металлическими штифтовыми культевыми конструкциями (ШКК).
Существует несколько подходов к определению оптимальной длины композитно-волоконных штифтов. В одном исследовании успех лечения составил 97,5%, когда длина штифта вне зависимости от его конфигурации была не меньше высоты клинической коронки. Другие авторы подтверждают целесообразность изготовления штифта длиной не меньше высоты клинической коронки. Некоторые исследователи отмечают, что для достаточно надежной адгезии длина штифта должна составлять минимум 2/3 длины корня. Нужно учитывать и функциональные особенности восстанавливаемого зуба, поскольку данное обстоятельство тоже влияет на ретенцию композитно-волоконных штифтов.
В частности, при восстановлении зубов, являющихся опорой съемного частичного протеза, показано максимальное увеличение длины композитно-волоконной внутрикорневой реставрации. Автор этой статьи на сайте предпочитает формировать такие реставрации длиной на 2/3 корня с сохранением апикального запечатывания на протяжении 4-5 мм, стараясь избегать анатомических ограничений - сужений и изгибов корневого канала. Следует помнить, что увеличение диаметра штифта не приводит к значительному увеличению его ретенции.8 Значит, при препарировании канала нет необходимости стремиться его расширять, в то время как сохранение корневого дентина повышает прочность восстанавливаемого зуба.
По некоторым данным, диаметр штифта не должен превышать 1/3 диаметра корня ни на одном участке. Все углы и грани корневого ложа должны быть сглажены, что способствует распределению и адаптации адгезива, облегчает изготовление и введение композитно-волоконной внутрикорневой реставрации.
Как отмечалось ранее, надежность адгезивной фиксации во многом зависит от строгого соблюдения протокола подготовки поверхностей и нанесения адгезива.
Таким образом, на изготовление композитно-волоконных внутрикорневых реставраций влияют тип зуба (передний или жевательный), его анатомические особенности, положение в зубном ряду, размер и тип кариозного дефекта, а также качество эндодонтического лечения. Кроме того, клиницист должен учитывать функциональные требования к восстанавливаемому зубу и особенности окклюзии зубов. И наконец, имеют значение метод создания реставрации (прямой, полупрямой или непрямой), количество и качество остаточных структур зуба, наличие дефектов и возможность изоляции рабочего поля.
