Обеспечение адгезии композитно-волоконной внутрикорневой реставрации
Долгосрочный прогноз восстановленного депульпированного зуба зависит от адгезивной интеграции всех пяти составляющих комплекса: поверхности корневого дентина, композитного цемента, внутрикорневой композитно-волоконной реставрации, культевой надстройки и коронковой реставрации.
Монолитный гомогенный функциональный блок обладает оптимальными биомеханическими свойствами, способствуя равномерному распределению нагрузки и снижая риск перелома зуба. Исследования in vitro подтверждают высокую надежность и износоустойчивость таких зубов, в том числе при исходно структурно ослабленных корнях.
Прочная адгезия между композитно-волоконной внутрикорневой реставрацией и цементом играет важную роль в обеспечении целостности восстановленного зуба. Для лучшей адгезии композитного цемента к штифту описаны разные способы механической и химической обработки его поверхности, в том числе пескоструйная обработка частицами оксида алюминия с кремниевой оболочкой, протравливание кислотой, промывание перекисью водорода, плазменное облучение, лазерное облучение (Er:YAG), ультрафиолетовое облучение и нанесение грунтовочного материала.
Рисунок 1. (а, b) Прямой метод изготовления композитно-волоконного штифта (волоконные штифты с плазменным покрытием). После нанесения адгезива и инъекционного введения композитного цемента двойного отверждения в канал сразу устанавливают волокно, используя модифицированный конденсатор Люка. Затем волокно складывают, чтобы ввести в канал оба конца. Этот прием позволяет максимально сохранить твердые ткани зуба и задействовать неравномерную поверхность канала для фиксации штифтовых культевых конструкций (ШКК)
Такая обработка позволяет удалить поверхностный слой композита и повышает шероховатость поверхности внутрикорневой композитно-волоконной реставрации, что создает условия для более прочного сцепления адгезива или композитного цемента.
Тем не менее мнения специалистов относительно эффективности указанных методов расходятся. В частности, одни авторы считают, что пескоструйная обработка повышает адгезию, а по мнению других, это ведет к повреждению сцепления между композитным матриксом и волокнами, повышая риск перелома внутрикорневой реставрации.
Кроме того, по одним данным, прочность адгезии при использовании грунтовочного материала (silane) и без него зависит от типа штифта и композитного цемента, в то время как по другим, грунтовочные материалы не влияют на прочность фиксации внутрикорневых реставраций. В ряде исследований отмечается увеличение прочности адгезии при силанизации и использовании двух типов текучих композитных цементов.
Принимая во внимание множество переменных, в том числе микротекстуру поверхности штифтов, состав матрикса и типы композитных цементов, в настоящее время невозможно предложить строгие клинические рекомендации по обработке внутрикорневых реставраций. Автор данной статьи стерилизует штифт и после клинической примерки очищает его, погрузив в ванну с 70% этиловым спиртом на 60 секунд, после чего осушает штифт и наносит на его поверхность адгезив.
а) Выбор материалов. Выбор реставрационных материалов играет важную роль в успехе стоматологического лечения в целом и должен быть сделан еще на этапе планирования, поскольку непосредственно влияет на особенности препарирования зуба. При необходимости создания композитно-волоконной внутрикорневой реставрации нужно учитывать следующие факторы:
• Качество эндодонтического лечения
• Размеры и контуры планируемых культевой надстройки и коронковой реставрации.
• Анатомические особенности зуба (толщина эмали и дентина, размеры и топография пульпарной камеры и корневых каналов, мезиально-дистальный и вестибулярно-язычный диаметр шейки, направление эмалевых призм, состояние пародонта).
• Морфология анатомического корня (проксимальные углубления, конусность и изгиб).
• Количество и качество твердых тканей клинической коронки.
• Планируемые конфигурация и объем препарирования, локализация границ препарирования.
• Положение зуба в зубном ряду.
• Состояние пародонта.
• Соотношение между коронкой и корнем.206
• Локализация интерпроксимальных и окклюзионных контактов в области окончательной коронковой реставрации.
• Отношение восстанавливаемого зуба к соседним зубам и пародонтальным тканям.
• Размер канала, который планируется препарировать.
Рисунок 2. Варианты доступных в настоящее время штифтовых культевых систем
б) Композитно-волоконные внутрикорневые реставрации. В настоящее время специалистам доступно множество самых разнообразных систем для создания штифтовых культевых конструкций (рис. 2), в том числе короткие непрерывные армирующие волокна (например, Ribbond-THM; Construct), длинные непрерывные композитно-волоконные штифты (например, iLumi Super Fiber Post, iLumi Sciences Inc; D.T. Light-Post, Bisco; ParaPost Fiber White, Coitene/Whaledent; FRC Postec Plus, Ivoclar Vivadent; Rebilda Post, Rebilda Post GT, VOCO; GC Fiber Post, GC; EndoSequence Fiber Post, Brasseler) и индивидуальные (анатомические) композитно-волоконные штифты.
Стандартные штифты состоят из композитного матрикса и армирующих стекловолокон, углеродистых, кварцевых или плетеных полиэтиленовых волокон. В качестве матриксного материала используют метакрилат и эпоксидную смолу, которые охватывают волокна, защищают их от влаги и связывают между собой, образуя очень прочную цельную конструкцию, устойчивую к воздействию механической нагрузки. Такие конструкции обладают высокой прочностью на изгиб и растяжение, но их конкретные механические свойства зависят от типа, направления и положения волокон. По направлению волокна бывают однонаправленными, когда они идут параллельно друг другу, или разнонаправленными, когда они не параллельны между собой. В последнем случае светопроводимость штифта значительно снижается.
Как отмечалось ранее, композитно-волоконные штифты анизотропны, т.е. их свойства варьируют в зависимости от вектора действующих сил, как и у твердых тканей зубов. Иными словами, прочность таких конструкций зависит и от материала, и от вектора сил, прикладываемых к ним. Следует помнить, что усталостная устойчивость анизотропных композитно-волоконных и гомогенных конструкций сильно отличается. В частности, при возникновении трещины в изотропном (гомогенном) материале она обычно быстро распространяется, приводя к сколам и переломам. Микроструктура анизотропных материалов характеризуется значительной сложностью, а процесс их повреждения может проявляться возникновением трещин в матриксе, нарушением взаимной фиксации матрикса и волокон, изгибанием или разрывом волокон, сколами, а также различными комбинациями всего перечисленного.
Отмечается непосредственная взаимосвязь между концентрацией волокон в матриксе и прочностью штифта на разрыв: чем выше концентрация волокон, тем выше прочность. К преимуществам стекловолокна и кварцевого волокна относятся устойчивость к компрессии, высокая прочность на разрыв, устойчивость к воздействию биологических сред, коррозии и биохимическому разрушению, относительно низкая стоимость, прозрачность. Такие волокна обладают благоприятными оптическими характеристиками (коэффициент преломления), что облегчает достижение высокого эстетического результата при восстановлении депульпированных зубов.
Отражение, абсорбция и пропускание света композитно-волоконными штифтами зависят от многих факторов, в том числе от размера и концентрации частиц наполнителя, цветового пигмента и типа материала. Наряду с этим большое значение имеет рентгеноконтрастность волоконного штифта, поскольку данное свойство позволяет контролировать его положение и длину с помощью рентгенограмм.
Таким образом, важно понимать, что все штифты обладают разными механическими и оптическими свойствами, а качество композитно-волоконных внутрикорневых реставраций зависит от формы и направления волокон, типа волокон и матрикса, концентрации наполнителя, предварительного растяжения волокон, полимеризационной усадки смолы, прочности адгезии и способа изготовления штифтов.
В частности, пустоты и микротрещины, которые возникают в материале в процессе изготовления штифтов, заметно снижают прочность всей композитно-волоконной реставрации. Во избежание неудач стоматолог должен выбирать материалы с учетом наиболее актуальной научной информации.
