Наши рекомендации по реставрации зубов с использованием штифтовых культевых конструкций (ШКК)
• План реставрационного лечения должен быть сформулирован до проведения эндодонтических манипуляций.
• Необходимо стабилизировать состояние пародонта и окклюзию. После снятия имеющихся реставраций и иссечения кариозных тканей нужно оценить перспективы восстановления причинных зубов. К созданию реставраций следует приступать сразу после завершения первичного или повторного эндодонтического лечения (либо после подтверждения качества проведенной ранее терапии).
• Композитно-волоконную внутрикорневую реставрацию надо моделировать с учетом типа зуба, функциональных требований, числа сохранившихся зубов и окклюзии.
• Реставрационное лечение предпочтительнее выполнять в условиях местной анестезии.
• Настоятельно рекомендуется изолировать рабочее поле коффердамом.
• Необходимо удалить временные реставрации и/или временный пломбировочный материал.
• Следует удалить гуттаперчевую пломбу борами Гейтс-Глиддена, развертками Пеесо и/или нагретыми эндодонтическими файлами, оставляя апикальное запечатывание канала на 4-5 мм.
• Для определения длины и диаметра установленного штифта используют прицельные рентгенограммы. Считается, что оптимальная длина штифта должна составлять 2/3 длины корня и быть не меньше высоты клинической коронки. Перед препарированием канала нужно проанализировать морфологические особенности корня. Нижние резцы, верхние вторые премоляры и дистальные корни нижних моляров нередко имеют мезиально-дистальные углубления и часто оказываются более узкими, чем кажутся на рентгенограмме.
• Сверло, которое используют для препарирования канала, должно соответствовать диаметру планируемого штифта. По длине сверло маркируют с помощью силиконовых ограничителей и удаляют даже малейшие препятствия для установки штифта. Следует помнить, что иссечение дентина неизбежно снижает прочность зуба, повышая риск его перелома.
• Препарирование ложа для штифта рекомендуется завершать алмазным шаровидным бором на относительно низкой скорости. В таком случае образуется смазанный слой, который проще поддается удалению, чем при использовании твердосплавного бора. В корональной части канала можно сформировать антиротационные пропилы и/или углубления. Для дополнительной антиротации нужно полностью удалить пломбировочный материал из устьев соседних каналов. Кроме того, эффект обода усиливает антиротацию и увеличивает площадь запечатывания.
• Нужно тщательно промыть и осушить канал (см. статью на сайте «Способы улучшения адгезии» - просим пользоваться формой поиска выше). Подготовленный канал очищают вращающейся щеточкой (CanalBrush, Coltene/Whaledent).
• Следует убедиться в полном удалении гуттаперчи с помощью прицельной рентгенограммы.
• При примерке штифта нужно убедиться в том, что его апикальная половина плотно прилегает к стенкам канала. Коронковая половина штифта может неплотно прилегать к стенкам, поскольку имеющийся зазор легко устранить при моделировании культевой части. Однако, если пространство слишком велико, показано создание анатомически точной композитно-волоконной внутрикорневой реставрации.
• Перед фиксацией штифта необходимо подтвердить его припасовку в канале, сделав прицельную рентгенограмму.
• Высоту выступающей из канала части штифта можно уменьшить как до его установки, так и после нее. С этой целью применяют алмазный бор. Ни при каких обстоятельствах не следует использовать пилообразные инструменты или ножницы, поскольку они неконтролируемо повреждают волокна.
• После примерки штифта и проверки глубины канала штифт очищают в ультразвуковой спиртовой ванне (этанол 70%) в течение 60 секунд, после чего высушивают его и наносят адгезив.
• Поверхность канала подготавливают в соответствии с использованием многоэтапного (etch-and-rinse) или самопротравливающего (self-etch) адгезива. При применении многоэтапной адгезивной системы стенки канала сначала протравливают 15 секунд, вводя протравливающий раствор с помощью иглы. Затем раствор втирают в стенки и дно канала микрощеточкой (Endo Tim, VOCO), далее канал промывают водой и немного осушают теплым воздухом из фена и/или бумажными штифтами, оставляя дентин слегка влажным.
После этого на все дентинные поверхности микрощеточкой (Endo Tim) наносят адгезив, удаляют его излишки бумажными штифтами, осушают воздухом и подвергают световой полимеризации в течение 40 секунд. При использовании самопротравливающих адгезивных систем на стенки и дно канала наносят самопротравливающий адгезив, следуя рекомендациям производителя. Затем удаляют излишки адгезива бумажными штифтами, используя быстрые макающие движения, чтобы избежать его неравномерного распределения (см. статью на сайте «Подготовка поверхности зуба» - просим пользоваться формой поиска выше).
• С помощью эндодонтической канюли в канал сразу вводят композитный цемент двойной или химической полимеризации. Очень важно сначала установить кончик канюли на дно канала и медленно выводить ее по мере выдавливания цемента. Такой прием снижает вероятность образования пузырьков воздуха. Если специальная обработка стенок канала не проводилась, можно ввести универсальный самоадгезивный композитный цемент (см. статью на сайте «Самоадгезивные композитные цементы» - просим пользоваться формой поиска выше).
• Волоконный штифт сразу вводят в подготовленный канал и проводят световую полимеризацию в разных направлениях (по 40 секунд с каждой стороны). Вне зависимости от типа композитного цемента отсроченная световая полимеризация (через 5 минут после введения штифта) улучшает качество адгезивной фиксации и снижает внутреннее напряжение в результате полимеризационной усадки. Культевую часть моделируют сразу после фиксации штифта тем же композитным цементом двойной полимеризации или на следующем этапе с помощью других композитных материалов.
• При отсроченном формировании культевой части предпочтительно протравить периферическую эмаль, следуя многоэтапному протоколу (etch-and-rinse) (см. статью на сайте «Протокол селективного протравливания» - просим пользоваться формой поиска выше) с последующим нанесением адгезива и световой полимеризацией. Композит наносят небольшими порциями или вводят инъекционно поверх штифта, адаптируют и придают композитной культевой части требуемую форму. Материал полимеризуют в течение 40 секунд с разных сторон.
• Если выступающую часть штифта не укоротили на предыдущих этапах, это можно сделать после завершения моделирования культи.
• Препарирование зуба завершают с созданием эффекта обода.
