Качество реставрации непосредственно зависит от адекватной световой полимеризации, но многие коллеги не уделяют достаточного внимания своим полимеризационным лампам. В исследованиях, посвященных изучению эффективности полимеризационных ламп, часто есть указания на их неудовлетворительное состояние и слишком низкую мощность светового потока. В большинстве случаев стоматологи даже не знают, что их лампы не выдают заявленную производителем интенсивность света, т.е. не позволяют полимеризовать материал в нужной степени и на всю глубину.

Поверхностный слой композита находится ближе всего к кончику световода, поэтому полимеризуется наиболее быстро и полно, а у врача складывается обманчивое впечатление о достижении нужного эффекта. Однако, по данным исследований, даже при должном функционировании ламп и соблюдении правил их использования не все они одинаково эффективно полимеризуют адгезивы, композиты и герметизирующие средства.

а) Показатели. При описании параметров полимеризационных ламп используются соответствующие радиометрические термины Международной системы единиц (International System of Units, СИ). Под облученностью следует понимать мощность излучения, падающего на поверхность, которая измеряется в мВт/см². К сожалению, нередко вместо понятия «облученность» применяют неверные термины, например «удельная мощность» или «интенсивность света». Для удовлетворительной полимеризации композита толщиной 1,5-2 мм рекомендуется облучение в течение 40 секунд с помощью галогеновой лампы (минимальная облученность 400 мВт/см²).

Произведение облученности (400 мВт/см²) на время облучения (40 секунд) дает энергетическую экспозицию (в данном случае 16 Дж/см²). Считается, что для полимеризации большинства стоматологических композитных материалов достаточно энергетической экспозиции 16 Дж/см², но конкретный показатель варьирует в зависимости от состава, оттенка и опаковости композита в пределах 6-24 Дж/см².

1. Мощность и облученность. Несмотря на широкое применение термина «облученность», он не позволяет в полной мере судить об эффективности полимеризационных ламп. Кроме того, облученность характеризует среднее значение на кончике световода, в то время как действительные значения сильно варьируют на удалении от него и даже на разных участках самого кончика. Таким образом, единственное значение облученности нередко завышено или занижено, а на самом кончике могут определяться так называемые горячие и холодные участки, где облученность слишком высокая или очень низкая, соответственно.

К тому же нужно помнить, что относительно слабый источник света может выдавать довольно высокую облученность при комплектации световодом с тонким кончиком (6-7 мм вместо 10-12 мм). К такому приему нередко прибегают производители недорогих полимеризационных ламп.388 Разница 3 мм кажется незначительной, но в реальности уменьшает площадь поверхности кончика световода примерно наполовину (с 0,79 см² при диаметре 10 мм до 0,38 см² при диаметре 7 мм). Таким образом, при одинаковой мощности кончик диаметром 7 мм выдает двукратную облученность, но только на половину площади.

Поскольку размер коронки моляра нижней челюсти составляет 11 мм мезиально-дистально и 10,5 мм щечно-язычно, а ее диаметр в области шейки составляет 9 мм, при использовании лампы с насадкой диаметром 7 мм требуется несколько повторных экспозиций для полной полимеризации мезиально-окклюзионно-дистальной реставрации. Это особенно значимо при создании объемных реставраций с помощью крупных порций композита. Тем не менее стоматологи должны помнить, что мощность полимеризационных ламп не имеет прямой взаимосвязи со степенью полимеризации. В частности, световая экспозиция в течение 10 секунд при мощности 1200 мВт/см² обеспечивает лучшую полимеризацию композита, чем короткая экспозиция (1-2 секунды) при большей мощности.

б) Источник света. Для оптимальной полимеризации композита необходимо использовать источник света с соответствующим спектральным излучением. Некоторые полимеризационные лампы могут иметь одинаковую мощность, но при этом совершенно разное спектральное излучение, что ведет к разной полимеризации композитного материала (рис. 1). В прошлом в стоматологии широко применялись галогеновые полимеризационные лампы, излучающие свет от видимого до инфракрасного спектра. Схожие лампы использовались в слайд-проекторах.

Благодаря нагреванию нити накаливания такие лампы излучают белый свет, который, проходя через специальный фильтр, преобразуется в синий свет с длиной волны 400-500 нм. При этом галогеновые лампы образуют много тепла, а их эффективность невелика. В настоящее время больше распространены более эффективные и менее энергозатратные светодиодные лампы, спектр излучения которых относительно узок, с одиночным пиковым излучением синего света длиной около 455 нм (рис. 2). Такие волны эффективно активируют фотоинициатор (светочувствительный катализатор) камфорхинон, который входит в состав большинства композитных материалов (эффективная полимеризация при длине волны 440-480 нм).

Однако в ряде композитов используются другие фотоинициаторы, например люцерин (Lucirin ТРО, BASF) или ивоцерин (Ivocerin, Ivoclar Vivadent). Предполагается, что люцерин и ивоцерин эффективнее полимеризуются относительно короткими волнами длиной до 420 нм (рис. 3). Подобное разнообразие материалов привело к необходимости «многоволновых» (многоспектральных) ламп с двумя или более светодиодными излучателями разного спектра: фиолетового (395-410 нм) и синего (450-460 нм). Также нужно отметить, что новый тип ивоцерина активируется более широким спектром излучения (до 460 нм).

Производители очень редко раскрывают состав композитных материалов, поэтому можно предположить следующее: если компания выпускает многоспектральную светодиодную лампу, то как минимум некоторые ее композиты лучше полимеризовать именно такой лампой (например, Bluephase Style, Ivoclar Vivadent; Translux 2Wave, Kulzer; The Light 405, GC; VALO, Ultradent), и наоборот, если фирма предлагает лампу только одного спектра (например, ЗМ Oral Care, SDI, VOCO и Kerr), для полимеризации ее материалов нет необходимости использовать многоспектральные светодиодные лампы.

в) Расстояние от кончика световода до композита. Как отмечалось ранее, указанная производителем по-лимеризационных ламп облученность определяется на кончике световода, что создает иллюзию мощной лампы. Однако в зависимости от модели лампы в реальности количество света, которое достигает композита, сильно варьирует на удалении 2-8 мм (рис. 4), и такая разница имеет большое клиническое значение.398 У некоторых ламп облученность на расстоянии 8 мм от кончика световода уменьшается более чем на 75%, поэтому стоматологи должны знать степень облученности на разном расстоянии от кончика световода используемой лампы. По возможности световод нужно располагать максимально близко к облучаемой поверхности.

Недостаточная полимеризация может приводить к преждевременной несостоятельности композитных реставраций II класса у придесневого края проксимальной полости, что повышает риск развития вторичного кариеса. Этот участок труднодоступен для полимеризующего света и располагается довольно далеко от его источника, в результате чего композитный материал остается недополимеризованным. По данным Xu и соавт., в таких случаях чаще отмечаются недостаточное краевое запечатывание и повышение краевой проницаемости. Для оптимальной полимеризации композита в глубоких проксимальных полостях при использовании лампы с облученностью 600 мВт/см² время экспозиции должно составлять 40-60 секунд.

Другие авторы пришли к аналогичным выводам даже при использовании полимеризационных ламп с облученностью 1000 мВт/см². Наряду с этим на количество света, попадающего на реставрацию, сильно влияют направление и форма кончика световода. Иными словами, указанные факторы также определяют физические свойства реставрации и прочность ее адгезии к тканям зуба.

К сожалению, большинство стоматологов и ассистентов неправильно используют полимеризационные лампы. Больше того, этому вопросу не уделяется достаточно внимания при обучении студентов стоматологических факультетов. Обычно при описании методов изготовления композитных реставраций информация о световой полимеризации, которая является важнейшим этапом реставрационного лечения, ограничивается фразой: «После этого проведите световую полимеризацию». Безусловно, желая получить лучший результат, недостаточно просто направить световод на зуб, включить лампу и ненадолго отвлечься от терапии.

г) Равномерность светового пучка. Эффективность полимеризационной лампы невозможно описать только с помощью показателя облученности, поэтому в настоящее время для объективной оценки излучаемого света используют лазерные анализаторы. Такие анализаторы позволяют получить цифровое изображение светового пучка и измерить мощность светового потока. Многие светодиодные лампы характеризуются неравномерным распределением светового потока с чередованием горячих и холодных зон (рис. 5). В частности, степень облученности наиболее высока в центре кончика светодиода и уменьшается к его периферии.

На рис. 5а показаны две лампы, одна из которых излучает свет равномерно, а вторая нет. Кроме того, некоторые световоды не позволяют обеспечить одинаковое освещение всей реставрации, поэтому не все участки проксимальных полостей облучаются одинаково, а следовательно, не достигают достаточной полимеризации (см. рис. 5 и 6). При равномерном распределении света и относительно большом диаметре кончика световода достигается достаточная облученность всей реставрации целиком, но определить особенности распределения света можно только опытным путем, поскольку производители не сообщают эту информацию.

д) Оптоволоконные штифты и светопроводимость. Не все оптоволоконные штифты проводят свет одинаково. На рис. 7 показано сравнительное проведение света двух видов ламп пятью разными штифтами по сравнению с волоконным штифтом iLumi Super. При недостаточной светопроводимости штифта рекомендуется использовать композитные цементы двойной полимеризации.

е) Длительность световой полимеризации. Производители определяют температуру, которая генерируется полимеризационными лампами, в течение рекомендованного времени экспозиции. Стоматологи должны избегать произвольного увеличения периода световой полимеризации в попытке достичь полного отвердения композита. Это допускается лишь при условии глубокого понимания особенностей нагревания зуба при его засвечивании. Производители первых светодиодных ламп заявляли об отсутствии опасности перегревания зубов при их использовании, но данное преимущество объясняется только относительно низкой мощностью этих ламп.

Однако повышение мощности светодиодных ламп привело к большему повышению температуры и риску ожога пульпы и твердых тканей зуба, особенно при засвечивании более 10 секунд. Для оценки нагревания стоматолог может направить световод полимеризационной лампы на тыльную поверхность своей кисти, ноготь пальца руки или язык. В эксперименте на обезьянах повышение температуры пульпарной камеры на 5,5°С приводило к необратимому повреждению пульпы в 15% случаев. Иными словами, при высоком риске ожога пульпы, например в случае глубокого кариеса и при тонком слое здорового дентина, следует тщательно подходить к выбору лампы и режиму ее работы.

Очень важно строго соблюдать рекомендации производителя, поскольку мощный свет безопасен в течение короткого периода и не подходит для продолжительного использования - 10-20 секунд, как привыкли многие стоматологи. При необходимости длительного засвечивания рекомендуется охлаждать зуб струей воздуха в ходе световой полимеризации или делать перерывы между экспозициями не меньше 1-2 секунд. Кроме того, даже с учетом указанных мер предосторожности стоматолог должен точно направлять свет, чтобы избежать ожога мягких тканей.

ж) Опасность синего света. Еще в 1985 г. Совет по материалам, инструментам и оборудованию Американской стоматологической ассоциации (American Dental Association Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment recommended) рекомендовал применять средства защиты для глаз при использовании светодиодных ламп. Современные лампы стали значительно мощнее, поэтому возросла необходимость в профилактике повреждения глаз персонала стоматологических клиник в результате кумулятивного поражающего эффекта синего света.

Опасность такого воздействия максимальна при длине световой волны 440 нм, т.е. в пределах спектра всех стоматологических полимеризационных ламп (рис. 8). Стоматологи и ассистенты должны понимать вред синего света и принимать соответствующие меры предосторожности. Как известно, синий свет поглощается сетчаткой глаза. Высокая доза такого облучения неизбежно приводит к быстрому и необратимому ожогу сетчатки. Частое и многократное воздействие синего света также вызывает ее повреждение и ускоряет макулодистрофию.

В настоящее время в большинстве стран приняты международные рекомендации, например рекомендации Международной комиссии по защите от неионизирующей радиации (International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection) и Американской конференции специалистов в области гигиены труда (American Conference of Governmental Industrial Hygienists).

В 2016 г. Американская медицинская ассоциация (American Medical Association) рекомендовала минимизировать воздействие синего света при применении светодиодных ламп. Специалисты этой организации отметили, что синий свет таких ламп, используемых при освещении улиц, может подавлять продукцию мелатонина, нарушать циркадные ритмы, вызывать некомфортное мерцание и другие неблагоприятные эффекты. В 2019 г. Французское агентство по контролю безопасности продуктов, факторов внешней среды и гигиены труда (French Agency for Food, Environmental and Occupational Health & Safety) признало светодиодные лампы высокой мощности фототоксичными. Агентство рекомендовало максимально ограничить экспозицию синего света, а также использовать только маломощные светодиодные лампы и минимизировать их применение при изготовлении автомобильных фар.

Учитывая указанные требования, многие производители электронных приборов - мобильных телефонов, планшетов и компьютерных экранов снизили излучение синего света, поэтому в последнее время все больше таких устройств вместо синего излучает желтый свет даже в ночном режиме.

По последним данным, при использовании мощных полимеризационных ламп максимально допустимая экспозиция синего света на персонал стоматологической клиники нередко достигается в течение одного рабочего дня. Для защиты эффективны оранжевые очки или специальные экраны, при отсутствии которых стоматолог должен смотреть на свет не дольше первой секунды полимеризационного цикла, после чего нужно отвести взгляд в сторону. В таком случае максимальная суточная доза светового воздействия накапливается в течение всего семи циклов полимеризации. Однако этот показатель является средним для людей с нормальной светочувствительностью. Следует помнить, что дети, пациенты или сотрудники клиники, перенесшие операции по удалению катаракты и принимающие фотосенсибилизирующие средства, больше подвержены повреждению сетчатки.

В таких случаях пациентам и персоналу также рекомендуется использовать индивидуальные защитные очки или экраны, блокирующие не менее 99% световых волн длиной 500 нм и меньше. Это позволяет безопасно полимеризовать реставрации, не опасаясь неблагоприятных эффектов на глаза персонала и пациентов. К сожалению, несмотря на наличие таких очков в большинстве клиник, ими часто пренебрегают.

з) Наблюдение. При использовании полимеризационной лампы стоматолог не может оценить количество и качество излучаемого света. Яркий синий свет и твердая поверхность композита создают иллюзию достаточной полимеризации реставрационного материала. По мере увеличения срока эксплуатации лампы ее эффективность снижается в результате изнашивания источника света, многократной стерилизации оптоволоконного световода повреждения кончика световода и/или загрязнения.

Для максимально эффективного функционирования полимеризационной лампы очень важно регулярно проверять ее состояние (рис. 9), например с помощью специального стоматологического радиометра Bluephase Meter II (Ivoclar Vivadent). Это устройство позволяет измерить мощность излучения лампы (Вт) и облученность (мВт/см²). При использовании защитного чехла световода этот факт нужно учесть при проведении соответствующих измерений. Тем не менее нужно помнить, что радиометр определяет показатели лишь на уровне кончика световода, а это не всегда соответствует реальным параметрам в полости рта.

и) Меры дезинфекционного контроля. Полимеризационные лампы могут стать источником контаминации и перекрестного инфицирования. Во избежание этого настоятельно рекомендуется использовать защитные чехлы, которые надевают на элементы управления лампой и световод. При этом, безусловно, надо помнить, что такие чехлы не стандартизованы и искажают световой поток. Наиболее качественные чехлы блокируют 5-8% света, но у некоторых этот показатель достигает 40%. Очень важно правильно надевать чехлы на световод, стараясь не перекрывать его кончик (рис. 10). В качестве альтернативы специальным чехлам можно использовать бытовую пищевую пленку, которая очень мало влияет на облученность.

Во избежание повреждения полимеризационных ламп их холодную стерилизацию следует проводить только с помощью одобренных производителями растворов.

Время от времени рекомендуется снимать световод и проверять линзу или фильтр внутри корпуса фотополимеризующего устройства, а также сам световод на предмет повреждений и загрязнения. Иногда дезинфицирующие аэрозоли приводят к эрозии стабилизирующих колец, а остаточная жидкость спекается на линзах, снижая мощность прибора. В таких случаях лампу следует отправить производителю для проведения профессионального ухода.

к) Особенности использования полимеризационных ламп. Для эффективного и безопасного функционирования полимеризационных ламп нужно соблюдать определенные рекомендации, которые представлены далее.

• Стоматолог должен внимательно прочитать инструкцию производителя к полимеризационной лампе и получить ответы на следующие вопросы.
- Соответствует ли спектр излучения светодиодной лампы используемому адгезиву или композиту?
- Насколько уменьшается облученность по мере удаления от кончика световода?
- Есть ли необходимость увеличивать экспозицию при полимеризации материала в глубоких полостях?
- Соответствует ли режим полимеризации используемому композиту?
- Испускает лампа гомогенный пучок или требуется перемещать кончик световода?
- Может ли неосторожное применение лампы привести к ожогу пульпы или мягких тканей?

• Необходимо использовать защитные чехлы и корректировать экспозицию соответствующим образом.

• Рекомендуется регулярно проверять эффективность лампы (в том числе с надетым защитным чехлом) и регистрировать показатели со дня ее приобретения. Для коррекции экспозиции нужно учитывать результаты тестов на глубину полимеризации композитных материалов разных оттенков с клинически репрезентативного расстояния.

• Надо проверять кончик световода на предмет повреждений и загрязнения, чтобы своевременно очистить или заменить его. Кончик световода следует очищать спиртом либо ацетоном, которые размягчают композит. (Можно применять жидкость для снятия лака.)

• При проведении световой полимеризации требуется защищать глаза всех находящихся в кабинете людей с помощью специальных очков или экранов.

• Нужно освоить методы правильного использования полимеризационных ламп. Центральная ось кончика световода располагается непосредственно над поверхностью композита. Плоскость кончика световода должна быть параллельна поверхности композита. Если лампа излучает негомогенный пучок света, необходимо перемещать кончик световода над полимеризуемым материалом и увеличить экспозицию. Это особенно важно при наличии поднутрений, где отсутствует прямолинейный доступ к композиту. Кроме того, в таких ситуациях рекомендуется проводить дополнительное засвечивание с противоположной стороны, но это нужно делать осторожно, чтобы избежать ожога пульпы или мягких тканей.

• Следует избегать прилипания неполимеризованного материала к кончику световода. Например, целесообразно начинать полимеризацию, удерживая его на расстоянии 1 мм от поверхности материала. Только после отверждения (примерно через 1 секунду) кончик световода можно максимально приблизить к композиту.

• При применении мощных полимеризационных ламп нужно защищать слизистую оболочку полости рта от ожога с помощью марлевых салфеток и воздушного охлаждения. Между повторными циклами полимеризации можно делать перерыв на несколько секунд.

- Также рекомендуем "Условия адекватной адгезии внутрикорневой реставрации депульпированного зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.2.2023