Многообразие типов трещин и переломов, а также связанных с ними признаков и симптомов часто затрудняет их диагностику. Глубина трещины или линии перелома может непосредственно повлиять на прогноз зуба и должна быть установлена до принятия решения о лечении. Отдельные типы трещин могут быть простыми, например, поверхностная трещина эмали, или заметными, как перелом бугра.
Трещина может распространяться по системе корней зуба вплоть до вовлечения пульпы или может расколоть зуб на два отдельных фрагмента; может быть косой и распространяться в пришеечной области так, что после удаления коронкового фрагмента зуба встает вопрос о возможности его восстановления. Любая описанная ситуация может сопровождаться слабыми, умеренными или сильными симптомами или протекать бессимптомно.
а) Типы трещин. В литературе описано немало попыток классифицировать трещины зубов. В зависимости от типа трещины можно оценить прогноз зуба и составить альтернативные варианты лечения. К сожалению, часто очень трудно определить глубину трещины без удаления зуба. Трещины зубов можно разделить на 3 основные категории:
- трещины эмали;
- переломы (или трещины) зубов;
- расколотые зубы/корни.
Трещины эмали, как правило, находятся в пределах эмали, не распространяясь на дентин, и возникают естественным путем или вследствие травмы. Преимущественно они встречаются в постоянных зубах, чаще на зубах боковой группы. При трансиллюминации таких зубов трещины будут выглядеть тонкими линиями в эмали, способными пропускать свет, что свидетельствует о том, что трещина расположена повехностно.
Для обнаружения трещин в эмали была предложена оптическая когерентная томография. Трещины в эмали обычно протекают бессимптомно и не требуют лечения, если не создают косметический дефект.
Трещина зуба распространяется глубже в дентин, чем поверхностные трещины эмали, и в первую очередь распространяется мезиодистально, с вовлечением краевых гребней. Окрашивание и трансиллюминация помогут определить потенциальный перелом корня.
Симптомы при переломе зуба могут варьировать от полного отсутствия до сильной боли. Перелом зуба не всегда означает, что зуб расколот на две части; однако при бездействии или наличии провоцирующих факторов, таких как супраконтакты, перелом может перейти в раскол корня. Лечить перелом зуба можно обычной реставрацией, эндодонтически (нехирургически или хирургически) и даже удалением зуба, в зависимости от протяженности и расположения трещины, степени выраженности симптомов и возможности их устранения. Из-за этого наблюдать за зубами с трещинами довольно трудно и непредсказуемо.
Определенное сочетание факторов, признаков и симптомов, наблюдаемых одновременно, которое позволяет врачу заподозрить определенную патологию, называется синдромом. Однако учитывая, что трещина корня зуба может сопровождаться множеством признаков и симптомов, постановка окончательного диагноза может быть затруднена. Поэтому следует избегать такого термина, как «синдром треснувшего зуба». Субъективные и объективные факторы в случае трещины зуба, как правило, разнообразны, поэтому предварительный диагноз трещины зуба, скорее всего, будет предположением.
Как только это предположение сделано, пациента следует тщательно информировать о любом возможном ухудшении прогноза предстоящего лечения. Поскольку при восстановлении треснувших зубов степень успеха ограничена, решающее значение имеют раннее выявление и профилактика, а также подробное информированное согласие.
Раскол зубов/корней происходит в том случае, когда трещина распространяется от одной поверхности зуба к другой, разделяя его на два сегмента. Если трещина косая и можно удалить меньший отломок, зуб, вероятно, можно восстановить, например, при переломе бугра. Однако если трещина распространяется ниже уровня кости, возможно, зуб не удастся восстановить, и эндодонтическое лечение не принесет желаемого успеха.
Тщательное прогнозирование обязательно перед началом любого стоматологического лечения, однако в случае трещин зубов часто оно затруднительно. Из-за сомнений в долгосрочном успехе лечения обнаруженных или предполагаемых трещин врач должен с осторожностью принимать решение о дальнейшем лечении и избегать эндодонтического лечения при подтвержденном диагнозе раскола корня.
б) Вертикальный перелом корня. Одной из наиболее частых причин рецидива эндодонтической патологии является вертикальный перелом корня, глубокая трещина зуба, распространяющаяся продольно по длинной оси корня (рис. 1 и 2). Часто она проходит сквозь пульпу по направлению к периодонту. Вертикальный перелом обычно располагается центрально, а не косо, и, как правило, проходит через краевые гребни. Эти переломы могут возникать до эндодонтического лечения, вследствие него или развиваться по окончании лечения.
Рисунок 1. Плохо прилегающие внутрикоронковые реставрации могут накапливать стресс внутри зуба, а это в свою очередь может привести к вертикальному перелому корня. А. На данной рентгенограмме второго премоляра нижней челюсти (с золотой вкладкой) видна обширная потеря костной ткани вокруг корня зуба, особенно с дистальной поверхности. B. Зуб не показал признаков витальности, на щечной поверхности был обнаружен изолированный узкий пародонтальный карман глубиной 12 мм. После удаления зуба изучили его заднюю поверхность. C. При 16-кратном увеличении на задней поверхности корня обнаружена косая вертикальная трещина корня. Кроме того, плохо припасованный штифт может оказывать нагрузку на зуб изнутри, что может стать причиной вертикального перелома. D. На данной рентгенограмме определяется симметричное пространство между заполняющим материалом и стенкой канала, можно предположить вертикальный перелом корня. E. После удаления зуба перелом корня хорошо виден.
Рисунок 2. Физическая травма при повреждениях, связанных со спортом или судорогами, при соответствующем направлении может стать причиной вертикального перелома корня зуба. Данный перелом возник у 7-летнего ребенка вследствие травмы при большом эпилептическом припадке.
Поскольку диагностика вертикальных переломов может быть затруднена, часто они остаются недиагностированными, поэтому необходимо определить наличие и глубину вертикальной трещины корня до начала восстановительного или эндодонтического лечения — это может существенно повлиять на успех всего лечения.
Пациент, соглашающийся на эндодонтическое лечение, должен быть информирован о том, что прогноз зуба сомнителен. Врач должен уметь распознать субъективные и объективные признаки, указывающие на вертикальный перелом корня или на расколовшийся зуб, сделать прогноз о возможности излечения и донести эту информацию до пациента. Более подробно о вертикальных переломах корня изложено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
в) Перфорации. Перфорации корня — это клиническое осложнение, которое может привести к отсутствию успеха в лечении. Образовавшееся при перфорации сообщение между системой корневых каналов и перирадикулярными тканями или полостью рта может ухудшить прогноз лечения. Перфорация корня может быть следствием обширного кариозного поражения, резорбции или ошибки врача при инструментальной обработке корневого канала или подготовке под штифт.
Прогноз лечения перфораций зависит от размера, расположения, времени обнаружения и лечения, степени повреждения периодонта, а также от герметичности и биосовместимости материала для восстановления. Установлено, что успех лечения в основном зависит от немедленного закрытия перфорации и тщательного контроля инфекции. Для закрытия перфораций обычно используют минеральный триоксидный агрегат (МТА), Super ЕВА (цинкоксидный цемент, замешивающийся на соединении эвгенола и эпоксибензойной кислоты), временный восстановительный материал IRM, стеклоиономерный цемент (СИЦ) и композиты. Подробнее о перфорациях изложено в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
