Обследование пульпы включает попытки получить реакцию от чувствительных нейронов пульпы. Обследование пульпы подразумевает температурную или электрическую стимуляцию зуба для получения субъективного отклика от пациента (т.е. нужно выяснить, функционируют ли нервные окончания пульпы). Исследование также может быть более объективным, если применять приборы для определения сохранности сосудов пульпы.
К сожалению, количественную оценку состояния пульпы можно провести только при гистологическом исследовании: установлено, что корреляция между объективными клиническими признаками, симптомами и гистологическим строением пульпы не всегда есть.
а) Температурная проба. Для определения чувствительности пульпы к температурным раздражителям использовались разные методы и материалы. Нормальной реакцией на холод или тепло является ощущение, которое пациент чувствует, но которое проходит сразу после устранения раздражителя. Отклонения от нормы могут быть различными: отсутствие ответа на раздражитель, увеличение длительности или интенсивности боли после устранения раздражителя, или мгновенная, невыносимая боль в момент прикладывания раздражителя к зубу.
Холодовая проба широко используется как первоочередной метод оценки состояния пульпы. Особенно полезен данный метод у пациентов с фарфоровыми жакетными или металлокерамическими коронками, когда нет доступа к естественной поверхности зуба (или присутствует большое количество металла). Если врач решает использовать для этого исследования палочки льда, рекомендовано применение раббердама, так как тающий лед будет попадать на десну и рядом стоящие зубы, что приведет к ложноположительным результатам.
Замороженный диоксид углерода, также известный как сухой лед, или углеродный снег, или твердый CO2, является надежным диагностическим инструментом для получения положительной реакции зуба с сохраненной жизнеспособной пульпой. Было установлено, что витальный зуб будет реагировать как на замороженный CO2, так и на спрей, содержащий хлорэтан, причем хлорэтан вызывает реакцию немного быстрее. Замороженный диоксид углерода также показал свою эффективность в установлении реакции пульпы зубов, покрытых коронками, для которых другие методы исследования, например электродиагностика, не применимы.
Для исследования применяют аппликаторы из диоксида углерода, которые получают путем помещения газообразного CO2 в специальный пластиковый цилиндр (рис. 1). Аппликатор прикладывают к внешней поверхности зуба или коронки. Один аппликатор можно использовать для обследования нескольких зубов. При этом зубы нужно изолировать, а мягкие ткани полости рта защитить от контакта с замороженным CO2 при помощи марлевого тампона размером 5x5 см или ватного валика. Поскольку замороженный диоксид углерода имеет крайне низкую температуру (от -69 °F до -119 °F; от -56 °C до -98 °C), есть риск повреждения мягких тканей. Эксперимент на удаленных зубах продемонстрировал, что аппликация замороженного CO2 вызывает значимо более сильное понижение внутрипульпарной (ВП) температуры, чем хлорэтан и лед. Также оказалось, что аппликации CO2 не вызывают необратимых изменений в пульпе и не приводят к появлению трещин в эмали.
Рисунок 1. А. Баллон с диоксидом углерода (CO2) присоединен к аппарату для создания твердого аппликатора с CO2. B. Газообразный CO2 превращается в твердый аппликатор. C. Аппликатор CO2 извлечен из пластикового носителя и готов к использованию.
Самый популярный метод проведения холодовой пробы — использование охлаждающего спрея. Спрей готов к применению, прост в использовании, обеспечивает получение надежных и воспроизводимых результатов, эквивалентных результатам при использовании замороженного CO2. Один из существующих продуктов содержит 1,1,1,2-тетрафторэтан, который имеет нулевой потенциал разрушения озонового слоя и экологически безопасен. Его температура -26,2 °C. Спрей наиболее надежен в диагностике, если наносить его на зуб на большом ватном тампоне размером № 2 (диаметр — 5,56 мм).
В одном исследовании при использовании ватного шарика размером № 2, смоченного охладителем, была получена значимо более низкая ВП-температура, чем при использовании меньшего ватного шарика размером № 4 (диаметр — 3,18 мм.) или ватного аппликатора (рис. 2). Смоченный ватный шарик нужно поместить на середину вестибулярной поверхности зуба или коронки. Как и при других методах оценки состояния пульпы, необходимо проверить реакцию прилежащих нормальных зубов и зубов с противоположной стороны, чтобы определить нормальную реакцию. Выяснено, что использование замороженного CO2 и охлаждающего спрея превосходит другие холодовые методы, а также равно и даже превосходит электрические методы определения витальности пульпы. Однако было выявлено, что потеря пародонтального прикрепления и рецессия десны могут повлиять на болевую чувствительность к холодному.
Рисунок 2. А. Баллон с охлаждающим спреем. B. Большой ватный шарик, сделанный из валика, или готовый ватный шарик размером № 2 (большой] можно использовать для нанесения охлаждающего спрея на зуб. Маленький ватный шарик размером № 4 не обеспечивает такую площадь поверхности, как шарик размером № 2, поэтому для этих целей не используется. С. Большой ватный шарик покрыт охладителем и готов к нанесению на поверхность зуба.
Для надежности холодовую пробу следует проводить в сочетании с электроодонтометрией (метод описан ниже в отдельной статье на сайте), чтобы результаты одного исследования подтвердили результаты другого. Если зрелый нетравмированный зуб не реагирует ни на холод, ни на электрические раздражители, его пульпа считается некротизированной. Однако многокорневой зуб может реагировать на холод и электрические импульсы, если хотя бы в одном корне есть живая пульпа.
Другой температурный метод обследования — использование тепла. Тепловая проба особенно актуальна, если основной жалобой пациента является сильная зубная боль от контакта с горячей пищей или напитком. Применение данного метода целесообразно, когда пациент не может определить беспокоящий зуб. Каждый зуб изолируют при помощи раббердама, начиная с самого заднего зуба в этой зоне. Шприц для промывания наполняют жидкостью (чаще всего простой водой), температура которой близка к той, которая вызывает болевые ощущения.
Изолированный зуб орошают жидкостью из шприца, чтобы установить, как он реагирует: в пределах нормы или нет. Врач продолжает движение по квадранту, изолируя каждый зуб, до тех пор пока не будет обнаружен пораженный зуб. Этот зуб отреагирует на тепло немедленной сильной болью. При проведении этого метода реакция может быть отсроченной, поэтому необходимо подождать 10 с между исследованиями для проявления симптомов. Данный метод также используют, когда холод является раздражающим стимулом и нужно погрузить всю коронку зуба в холодную воду.
Еще один тепловой метод обследования — прикладывание разогретой гуттаперчи или восковой палочки к поверхности зуба. В данном случае поверхность зуба следует смазать тонким слоем лубриканта, чтобы предотвратить прилипание гуттаперчи или воска к сухой поверхности зуба. Тепло также можно получить трением сухой резиновой полировочной головки на высокой скорости по сухой поверхности зуба. Однако последний метод сегодня применяется редко и не рекомендован к использованию. Другой подход — использование электрических нагревательных инструментов.
Если тепловой тест подтверждает результаты других методов обследования пульпы, можно приступать к оказанию неотложной помощи. Часто зуб, чувствительный к теплу, может быть причиной спонтанной боли. Пациент может прийти с холодной жидкостью в руке, которую употребляет для уменьшения боли (рис. 3). В таком случае прикладывание холодного к конкретному зубу может уменьшить боль и сильно помочь в диагностике. Обычно зуб, который реагирует на тепло и успокаивается от холодного, некротизирован.
Рисунок 3. Необратимый пульпит второго моляра нижней челюсти справа. Пациент нашел единственный способ уменьшить боль, прикладывая банку с холодной водой к правой половине лица.
б) Электроодонтометрия. Оценку реакции нейронов пульпы (витальность) также можно провести путем электроодонтометрии. Для этого используются электроодонтометры разного вида и производителей. Электроодонтометрия должна быть неотъемлемой частью любой стоматологической практики. Следует отметить, что витальность пульпы определяется целостностью и здоровьем сосудистой системы, а не состоянием нервных волокон пульпы. Несмотря на то что был достигнут определенный прогресс в определении жизнеспособности пульпы на основании кровоснабжения, эта технология на сегодняшний день недостаточно совершенна, чтобы использовать ее на регулярной основе в условиях клиники.
Электроодонтометр имеет ряд ограничений в предоставлении информации о жизнеспособности пульпы. Реакция пульпы на электричество не отражает гистологическую картину нормального состояния или заболевания пульпы. Реакция пульпы на электрический ток свидетельствует только о том, что в ней находятся жизнеспособные нервные волокна, способные реагировать. Цифровые показания электроодонтометра имеют значение только в том случае, если они значимо отличаются от показаний, полученных при исследовании контрольного зуба этого же пациента, при условии, что электрод был помещен в ту же область зуба. Однако в большинстве случаев оценивают наличие или отсутствие реакции. Исследования показали, что результаты электроодонтометрии наиболее точны, когда любая сила тока не вызывает никакой реакции. Наиболее часто такое отсутствие отклика наблюдается при некротизированной пульпе.
Кроме того, возможно получение ложноотрицательной или ложноположительной реакции, и врач должен это учитывать при постановке окончательного диагноза.
Возможные распространенные ошибки интерпретации результатов электроодонтометрии:
Электроодонтометр работает только в том случае, когда электрод находится в непосредственном контакте или связан с твердыми тканями зуба. С появлением единых мер инфекционного контроля использование резиновых перчаток предотвращает замыкание врачом электрической цепи. Некоторые электроодонтометры требуют, чтобы пациент поместил один или несколько пальцев на электрод для замыкания цепи; использование губных зажимов является альтернативой удерживанию датчика пациентом. Для правильной работы прибора исследуемый зуб должен быть изолирован и высушен. Вначале следует провести исследование контрольного зуба аналогичной групповой принадлежности и положения в зубной дуге, чтобы получить представление о нормальной реакции и показать пациенту, какое ощущение является нормальным. Предполагаемый пораженный зуб необходимо обследовать как минимум дважды, чтобы подтвердить результат.
Кончик электрода, который будет касаться зуба, должен быть покрыт проводником на основе воды или нефти. Наиболее часто для этой цели используют зубную пасту. Покрытый электрод помещают на режущую треть вестибулярной поверхности исследуемого зуба. Если не используется губной зажим, после помещения электрода на зуб пациента просят прикоснуться или схватить электрод прибора (рис. 3, А). Цепь замыкается, и электрический ток поступает к зубу. Пациента предупреждают о том, что он должен убрать руку с электрода, как только почувствует тепло или покалывание в зубе. Показания электроодонтометра записывают (рис. 4, B) и оценивают после проведения электроодонтометрии или других методов обследования всех соответствующих зубов.
Рисунок 4. А. Электроодонтометр с датчиком. Кончик датчика будет покрыт проводящей средой, например зубной пастой, и помещен в контакт с поверхностью зуба. Пациент активирует прибор, поместив палец на металлический стержень датчика. B. Вид панели электроодонтометра; ручка спереди справа контролирует скорость подачи электрического тока к зубу. Пластиковая панель слева показывает цифровые значения, получаемые в ходе исследования. Шкала имеет значения от О до 80.
При полном покрытии зуба коронкой или обширной реставрации используют технику соединения, позволяющую доставить электрический ток к любой доступной естественной поверхности зуба. Кончик эндодонтического зонда покрывают зубной пастой или другим подходящим проводником и помещают в контакт с твердыми тканями зуба. Кончик электрода прибора также покрывают небольшим количеством зубной пасты и помещают в контакт с зондом. Пациент замыкает электрическую цепь, обследование проводят так же, как было описано выше. При отсутствии доступа к твердым тканям зуба необходимо использовать другие методы оценки состояния пульпы, например холодовую пробу.
Сравнивали возможности температурных и электрометрического методов определять наличие жизнеспособных тканей пульпы. Чувствительность метода, т.е. его способность определить пораженные зубы, составила 0,83 для холодовой пробы, 0,86 для тепловой и 0,72 для электроодонтометрии. Это означает, что холодовая проба помогла правильно определить 83% зубов с некротизированной пульпой, в то время как результаты тепловой пробы оказались верными в 86% случаев, а результаты электроодонтометрии — в 72%. В том же исследовании оценивали специфичность методов, которая заключается в способности определить зубы без патологии. Холодовой метод и электроодонтометрия определили 93% зубов со здоровой пульпой, в то время как тепловая проба смогла определить только 41% здоровых зубов. По результатам исследований установлено, что точность холодовой пробы составила 86%, электроодонтометрии — 81%, а тепловой пробы — 71%.
В некоторых научных работах говорится, что между данными электроодонтометрии и температурных методов исследования может не быть значимой разницы. Однако у молодых пациентов с менее развитыми верхушками корней холодовой метод оказался надежнее электрометрического, поэтому необходимо уточнять результаты одного метода исследования и сравнивать их с данными, полученными другими методами. До тех пор, пока методы исследования, используемые для оценки состояния кровеносных сосудов пульпы, не станут менее трудоемкими и чувствительными к технике исполнения, температурные пробы и электроодонтометрия останутся основными методами определения жизнеспособности пульпы.
в) Лазерная допплеровская флоуметрия. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) — это метод оценки кровотока в микрососудистой системе. Были попытки адаптировать данную технологию для оценки кровотока в пульпе. Источником инфракрасного луча, проходящего через коронку зуба и пульповую камеру, является диод. Инфракрасный луч, проходя через ткани пульпы, рассеивается. Согласно принципу Допплера, частота светового потока изменяется при столкновении с движущимися эритроцитами, но остается неизменной при прохождении через неподвижные ткани. На основании средней допплеровской частоты можно измерить скорость движения эритроцитов.
По данным некоторых исследований, ЛДФ — это точный, надежный и воспроизводимый метод оценки кровотока в пульпе. Одним из больших преимуществ подобных методов оценки состояния пульпы является то, что полученные результаты более объективны, чем при оценке субъективных ощущений пациента. Как описано в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), при травматическом вывихе результаты температурных исследований и электрометрии могут быть неточными. В таком случае ЛДФ станет наилучшим способом оценки жизнеспособности пульпы. Однако данная технология не используется рутинно в практике врача-стоматолога.
г) Пульсоксиметрия. Пульсоксиметр — еще одно неинвазивное устройство (рис. 5), широко используемое в медицине, предназначенное для измерения концентрации кислорода в крови и частоты пульса. В основе работы пульсоксиметра лежит передача света двух длин волны, красного и инфракрасного, через полупрозрачные части тела пациента (например, палец, мочку уха или зуб). Часть светового потока поглощается по мере прохождения сквозь ткани; количество поглощенного света зависит от соотношения насыщенного кислородом гемоглобина в крови к ненасыщенному. На противоположном конце исследуемых тканей находится датчик, улавливающий поглощенный свет. На основании разницы между испускаемым и поглощенным светом микропроцессор высчитывает частоту пульса и концентрацию кислорода в крови. Прохождение света от источника к сенсору требует, чтобы на его пути не было препятствий в виде реставраций. Иногда это является ограничением к применению пульсоксиметрии для определения жизнеспособности пульпы.
Рисунок 5. Nellcor OxiMax N-6OOx пульсоксиметр.
Специально разработанные датчики оказались точнее, чем температурные пробы и электроодонтометрия. Такой датчик особенно полезен при оценке состояния травмированных зубов, так как при использовании традиционных методов оценки состояния пульпы витальность этих зубов может вызывать сомнения, особенно сразу после травмы.
Исследования, посвященные возможности применения пульсоксиметрии для определения витальности пульпы, имеют различные выводы. В некоторых работах пульсоксиметрия признана надежным методом оценки жизнеспособности пульпы. В других работах утверждается, что в своем нынешнем виде пульсоксиметр непредсказуем при диагностике витальности пульпы. Большинство проблем, по всей видимости, связано с существующей сегодня технологией. Некоторые исследователи пришли к выводу, что приборы для пульсоксиметрии слишком громоздкие и сложные, чтобы их можно было рутинно применять в стоматологической практике.
