а) Внеротовое обследование. Базовый диагностический протокол подразумевает начало осмотра пациента с момента его входа в кабинет. У пациента могут присутствовать признаки ограничений, обусловленных физическим состоянием, а также признаки асимметрии лица вследствие отека. Осмотр и пальпация лица и шеи гарантированно подтвердят наличие отека. Только пальпацией можно подтвердить отек лица при наличии односторонней «шишки». Двусторонний отек может быть вариантом нормы для отдельных пациентов. Тем не менее часто он может быть признаком системного заболевания или следствием развивающейся патологии. Пальпация позволяет охарактеризовать отек: локализованный или диффузный, плотный или с признаками флюктуации, что сыграет важную роль в выборе тактики лечения.

Пальпация шейных и подчелюстных лимфатических узлов также является неотъемлемой частью протокола обследования. Плотные и болезненные при пальпации лимфоузлы в сочетании с отеком лица и повышенной температурой тела с высокой долей вероятности являются признаком наличия инфекции, того, что инфекционный процесс вышел за пределы тканей, непосредственно прилежащих к причинному зубу, и начал распространяться системно.

Причиной одонтогенного отека мягких тканей лица обычно является эндодонтическая патология, потому что при пародонтальном абсцессе диффузный отек лица возникает редко. В дифференциальной диагностике следует учитывать отеки неодонтогенной природы, особенно при отсутствии очевидной стоматологической патологии. Такие ситуации рассмотрены в следующих главах.

Неярко выраженные изменения, такие как сглаживание носогубной складки с одной стороны, могут быть ранними признаками инфекции в зоне клыкового пространства (рис. 1). Причиной воспалительного процесса может быть некроз пульпы и поражение перирадикулярных тканей клыка верхней челюсти. С инфекцией клыковой ямки также могут быть связаны очень длинные резцы верхней челюсти, однако в большинстве случаев отек мягких тканей лица, связанный с этими зубами, локализуется в области верхней губы и основания носа.

При вовлечении в воспалительный процесс щечного пространства отек будет определяться экстраорально в задней части щеки (рис. 2). Эти отеки в основном связаны с периапикальной (ПА) инфекцией от щечных корней премоляров и моляров верхней челюсти, а также премоляров и первого моляра нижней челюсти (рис. 3). Второй и третий моляры также могут быть вовлечены, однако обычно связанный с ними инфекционный процесс распространяется язычно, куда вовлекаются другие пространства. Для возникновения отека щечной области вследствие инфекции верхушки корней зубов верхней челюсти должны располагаться выше зоны прикрепления жевательной мышцы к верхней челюсти. Верхушки корней зубов нижней челюсти должны располагаться кпереди от прикрепления жевательной мышцы к нижней челюсти.

Внеротовой отек, связанный с резцами нижней челюсти, обычно определяется в подподбородочном (рис. 4) или подчелюстном пространстве. Инфекция, связанная с любыми зубами нижней челюсти, которая находит выход из альвеолярной кости язычно и ниже зоны прикрепления шилоподъязычной мышцы, будет проявляться отеком подчелюстного пространства. Дальнейшее обсуждение инфекции в различных пространствах рассмотрено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Свищевые ходы одонтогенного происхождения также могут открываться на коже лица (рис. 5 и 6). После лечения причинного зуба и заживления ПА-очага данные образования на коже закрываются. Шрам от отверстия свищевого хода, скорее всего, будет более заметен на коже лица, чем на слизистой оболочке полости рта (рис. 6, С и D). Многие пациенты с внеротовыми свищевыми ходами лечатся у врачей общей практики, дерматологов или пластических хирургов, с применением местных или системных антибиотиков или хирургических процедур. В таких случаях после множественных неудачных попыток лечения пациента могут направить к стоматологу, чтобы установить стоматологическую причину. Повышение осведомленности врачей о подобных случаях будет способствовать более точной диагностике и более скорому направлению к стоматологу или эндодонтисту.

б) Внутриротовое обследование. Внутриротовое обследование может дать врачу представление о том, какие области полости рта требуют более тщательной оценки. Любое отклонение от нормы должно быть тщательно изучено для предотвращения или раннего лечения связанной с этим патологии. Отек, локализованная лимфаденопатия или свищевой ход должны стать поводом для более детального обследования прилежащих областей полости рта.

1. Обследование мягких тканей. Оценка мягких тканей полости рта должна входить в обычный план стоматологического обследования. Десну и слизистую оболочку следует высушить воздухом из шприца под низким давлением или марлевыми тампонами размером 2x2 дюйма. Отодвигая язык и щеки, нужно обследовать все мягкие ткани на изменение цвета или поверхности. Выступающие над поверхностью слизистой поражения или изъязвления следует описать, при необходимости провести биопсию или направить пациента к соответствующему специалисту.

2. Внутриротовой отек. При наличии внутриротового отека его необходимо осмотреть и пропальпировать, чтобы установить его характер: диффузный или локализованный, плотный или флюктуирующий. Отеки могут располагаться в области прикрепленной десны, слизистой оболочки альвеолярного отростка, переходной складки, нёба или подъязычной области. Другие методы обследования направлены на выяснение природы поражения: эндодонтической, пародонтальной, их сочетания или неодонтогенной.

Отек передней части нёба наиболее часто (рис. 7) связан с ПА-инфекцией в боковых резцах или нёбных корнях премоляров верхней челюсти. Верхушки корней боковых резцов более чем в 50% случаев имеют изгиб в дистальном или нёбном направлении. Отек в задней части нёба (рис. 8) чаще всего связан с нёбными корнями моляров верхней челюсти.

Отек, локализующийся в области переходной складки (рис. 9), может возникать в результате инфекционного процесса, связанного с верхушками корней любых зубов верхней челюсти, выходящих за пределы альвеолярной кости вестибулярно и находящихся ниже зоны мышечного прикрепления в этой области. Причиной также могут быть зубы нижней челюсти, верхушки корней которых расположены выше уровня мышечного прикрепления, при распространении инфекции в вестибулярном направлении.

При распространении инфекции в язычном направлении и выходе ее за пределы альвеолярной кости выше прикрепления шилоподъязычной мышцы отек будет располагаться в подъязычном пространстве. При этом язык будет приподнят, а отек будет билатеральным, так как подъязычное пространство не имеет срединного разделения.

Если инфекция от моляров нижней челюсти находит выход с язычной поверхности альвеолярной кости ниже уровня прикрепления шилоподъязычной мышцы, это проявится отеком подчелюстной области. Серьезный инфекционный процесс, в который вовлечены моляры верхней и нижней челюсти, может распространяться в окологлоточное пространство, что станет причиной отека в области миндалин и глотки. При обструкции дыхательных путей состояние может угрожать жизни пациент.

3. Внутриротовые свищи. Иногда при хроническом течении эндодонтической инфекции происходит дренирование очага через вну-триротовое сообщение с поверхностью десны — свищевой ход, которое связывает непосредственно очаг инфекции с отверстием (стомой) на поверхности прикрепленной десны. Как было описано выше, он также может открываться вне полости рта. Свищевой ход иногда выстлан эпителием. Иногда для описания такого типа дренажа некорректно используется термин «фистула». Фистулой называют патологическое сообщение между двумя внутренними органами или между двумя поверхностями, выстланными эпителием.

По результатам гистологических исследований установили, что большинство свищевых ходов не выстланы эпителием на всем протяжении. Было установлено, что только 1 из 10 изученных свищевых ходов имел эпителиальную выстилку, в то время как остальные 9 были выстланы грануляционной тканью. В другом исследовании, включавшем большее количество образцов, было выявлено, что в 2/3 исследуемых свищевых каналов эпителий не распространялся за пределы слизистой оболочки эпидермальных тяжей. В оставшихся образцах был обнаружен эпителий, распространяющийся от поверхности слизистой оболочки до перирадикулярного поражения.

Наличие или отсутствие эпителиальной выстилки, по всей вероятности, не предотвращает зарастание свищевого хода до тех пор, пока не будет установлен источник проблемы, проведено соответствующее эндодонтическое лечение и не начнется заживление поражения. Сохранение свищевого хода после лечения свидетельствует о необходимости дальнейшей диагностики. В этом случае необходимо установить, нет ли иных источников инфекции и правильно ли был поставлен диагноз.

Как правило, если ПА-инфекция сопровождается свищевым ходом, пациенты не испытывают болевых ощущений. Хотя часто они могут испытывать дискомфорт разной интенсивности до того, как свищ образуется. Помимо обеспечения оттока воспалительного экссудата и последующего уменьшения боли, свищевой ход может помочь в установлении непосредственного источника инфекции. Иногда объективные доказательства причины одонтогенной инфекции отсутствуют. Отверстие свищевого хода может быть расположено вблизи очага инфекции или на отдалении от него.

Для объективного определения проблемного зуба необходимо проследить путь свищевого хода. Для этого в отверстие свища помещают гуттаперчевый штифт размером № 25 или № 30. Введение штифта следует продолжать до ощущения сопротивления, невзирая на то, что это может доставить легкий дискомфорт пациенту. После выполнения внутриротовой прицельной рентгенографии источник свищевого хода можно будет определить, проследив ход гуттаперчевого штифта (рис. 10). Это укажет врачу на то, какой зуб вовлечен в воспалительный процесс и, более конкретно, какой именно корень зуба является источником заболевания. После устранения причинных факторов свищевой ход и его отверстие закроются в течение нескольких дней.

Устья внутриротовых свищевых ходов могут открываться на слизистой оболочке альвеолярного отростка, на прикрепленной десне, в области фуркации или на зубодесневой борозде. Они могут прободать ткани в вестибулярном или язычном направлении, в зависимости от положения корней зубов к кортикальной пластинке челюсти. Свищевой ход, открывающийся в десневую борозду, обычно имеет вид узкого канала в одной или двух изолированных областях вдоль поверхности корня. Дифференциальная диагностика при наличии узкого дефекта должна включать свищевой ход от перирадикулярной эндодонтической инфекции, вертикальную трещину корня или появление бороздки на поверхности корня.

Такой тип свищевого хода также нужно дифференцировать от первичного пародонталь-ного поражения, которое обычно представляет собой карман с широким доступом в области коронки зуба и более генерализованной потерей альвеолярной кости вокруг корня. При установлении очага инфекции также будут полезны методы оценки жизнеспособности пульпы.

4. Пальпация. В процессе обследования мягких тканей тоже необходимо провести пальпацию твердых тканей альвеолярной кости. Акцент следует сделать на выявление отека мягких тканей или увеличения объема кости, проводя сравнение с прилежащими областями и аналогичными тканями с противоположной стороны. В дополнение к объективному обследованию врач должен спросить у пациента, не ощущал ли он дискомфорта в какой-либо области в процессе пальпации.

Пальпацию проводят, мягко надавливая пальцем на слизистую оболочку в проекции корней и верхушек зубов. Указательным пальцем надавливают на слизистую в направлении кортикальной пластинки кости. Это поможет определить наличие перирадикулярной патологии или участков, пальпация которых вызывает боль. Положительная реакция на пальпацию может быть признаком активного воспалительного процесса в околокорневой области. Однако данный метод не позволяет установить происхождение воспалительного процесса — эндодонтическое или пародонтальное.

5. Перкуссия. В зависимости от жалоб пациента перкуссия может стать важным методом обследования в конкретном случае. Если пациент испытывает острый дискомфорт или боль при жевании, такие ощущения можно искусственно вызвать, постукивая по зубам. Часто это позволяет выявить причинный зуб. Боль при перкуссии является не признаком витальности пульпы, а свидетельствует о воспалении связок периодонта (т.е. о симптоматическом апикальном периодонтите). Такое воспаление может быть следствием травмы, преждевременного окклюзионного контакта, заболевания пародонта или распространения инфекционного процесса из пульпы в пространство периодонтальной связки. Сведения о происхождении боли интерпретируются мезенцефа-лическими ядрами, которые получают информацию от проприоцептивных рецепторов.

Хотя это является предметом дискуссии, общепризнанно, что в пульпе зуба относительно мало проприорецепторов, однако они широко распространены в пространстве периодонтальной связки. Именно поэтому пациенту иногда бывает сложно установить локализацию зубной боли на ранних стадиях патологического процесса, когда происходит стимуляция только С-волокон. Когда заболевание распространяется на пространство периодонтальной связки, для пациента боль становится более локализованной, следовательно, пораженный зуб легче обнаружить при помощи перкуссии или накусывания.

До проведения перкуссии врач должен объяснить пациенту, что будет происходить в ходе данного обследования. Подготовка пациента приведет к более точным результатам, так как наличие острых симптомов может вызвать страх и, возможно, повлияет на реакцию пациента. Вначале следует провести перкуссию аналогичного зуба с противоположной стороны в качестве контроля, а также нескольких стоящих рядом зубов, которые покажут нормальную реакцию. Врач должен показать пациенту, что чувствительность этих зубов находится в норме, и попросить дать знать при возникновении дискомфорта или боли от перкуссии последующих зубов.

Перкуссия выполняется постукиванием по режущему краю или жевательной поверхности зубов пальцем или тупым инструментом. Исследование должно быть проведено аккуратно, постукивание должно осуществляться пальцем в перчатке с легким давлением. Если пациент не может уловить значимого различия между ощущениями от разных зубов, исследование следует повторить, используя тупой конец инструмента, например стоматологического зеркала (рис. 11). Постукивание по коронке зуба проводят в вертикальном и горизонтальном направлениях. Сначала нужно провести перкуссию по жевательной поверхности зуба, если пациент не чувствует разницы, повторить исследование, перкутируя щечную и язычную поверхности зуба. При возникновении повышенной реакции исследование следует повторить, чтобы убедиться, что результат точен и воспроизводим. Затем следует записать полученные сведения.

Хотя данное исследование не позволяет охарактеризовать состояние пульпы, положительный результат указывает на наличие околокорневого воспаления.

Положительная патологическая реакция свидетельствует о воспалении периодонтальной связки пульпарного или пародонтального происхождения. Чувствительность проприоцептивных волокон в воспаленной периодонтальной связке поможет локализовать источник боли. Это исследование должно быть проведено аккуратно, особенно в зубах с повышенной чувствительностью. Его необходимо провести несколько раз и сравнить с контрольными зубами.

6. Подвижность. Как и показатели перкуссии, увеличение подвижности зуба отражает не жизнеспособность пульпы, а в большей степени свидетельствует о повреждении аппарата пародонтального прикрепления. Такое нарушение может быть результатом острой или хронической физической либо окклюзионной травмы, вредных (парафункциональных) привычек, заболевания пародонта, перелома корня, быстрого ортодонтического перемещения или распространения инфекции из пульпы в область периодонтальной связки. Подвижность зуба прямо пропорциональна целостности аппарата прикрепления или степени воспаления периодонтальной связки. Часто после устранения причинных факторов подвижность зуба приходит в норму.

Поскольку определение подвижности путем простого надавливания пальцами визуально может быть субъективным, используют обратные концы двух стоматологических зеркал, помещая один конец на щечную поверхность зуба, а другой — на язычную (рис. 12). Давление осуществляют в вестибулооральном, а также в вертикальном направлении, а затем оценивают подвижность зуба.

Определение подвижности зуба:
+1 степень подвижности: первые заметные признаки подвижности, превышающие нормы.
+2 степень подвижности: горизонтальная подвижность зуба >1 мм.
+3 степень подвижности: горизонтальная подвижность зуба >1 мм, с визуально определяемой ротацией или вертикальным смещением или без них.

Любое значение подвижности, превышающее 1, должно рассматриваться как отклонение от нормы. Однако подвижность зубов следует оценивать в сравнении с рядом стоящими зубами и зубами противоположной стороны.

7. Обследование пародонта. Оценка состояния тканей пародонта — важная часть внутриротового обследования. Измерение глубины пародонтальных карманов отражает глубину десневой борозды, которая соответствует расстоянию между уровнем свободного десневого края и уровнем нижележащего аппарата прикрепления. Используя калиброванный пародонтальный зонд, врачу необходимо измерить глубину пародонтальных карманов в мезиальной, средней и дистальной части с щечной и язычной поверхностей зуба, измеряя глубину в миллиметрах. Пародонтальный зонд перемещают вокруг длинной оси зуба с шагом в 1 мм. Как показывают многочисленные наблюдения, широкая потеря костной ткани характерна для патологии пародонтальной природы и, как правило, носит генерализованный характер.

Однако изолированная зона вертикальной потери костной ткани может быть и эндодонтального происхождения, особенно при распространении инфекции из ПА-области к десневой борозде в невитальном зубе. Поэтому оценка жизнеспособности пульпы необходима не только для постановки диагноза, но и для точного прогнозирования. Например, пародонтальный карман эндодонтального происхождения может восстановиться после эндодонтического лечения. Однако если изначально зуб был живой с присоединившимся пародонтальным карманом, эндодонтическое лечение не улучшит состояние пародонта. К тому же, как описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше, вертикальный перелом корня часто вызывает образование локализованного узкого пародонтального кармана, распространяющегося вглубь вдоль поверхности корня. Характерно, что прилежащий пародонт обычно находится в пределах нормы.

Потеря кости в области фуркации может быть следствием заболевания пульпы или пародонта. Степень потери костной ткани, подтвержденная клинически и рентгенологически, должна быть записана. Результаты оценки жизнеспособности пульпы (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) помогут при постановке диагноза.

Определение фуркационных дефектов:
- Фуркационный дефект I класса: в фуркацию можно проникнуть зондом, но неглубоко.
- Фуркационный дефект II класса: в фуркацию можно проникнуть зондом, но не насквозь.
- Фуркационный дефект III класса: фуркацию можно прозондировать насквозь.

8. Отраженная боль. Восприятие боли из части тела, находящейся на удалении от фактического источника боли, называют отраженной болью. Как боль неодонтогенной природы может иррадиировать в зубы, зубная боль также может отражаться в другие зубы или другие анатомические области головы и шеи. Это может создать трудности при диагностике, так как пациент может настаивать, что болит конкретный зуб или даже ухо, когда на самом деле причиной боли является отдаленный зуб с патологией пульпы. Используя электроодонтометр, исследователи установили, что пациенты могут определить, какой именно зуб стимулировали, только в 37,2% случаев и смогли сузить область до трех зубов только в 79,5% случаев.

Это иллюстрирует тот факт, что пациенты могут испытывать затруднения при определении непосредственного источника пульпитной боли.

Отраженная боль обычно возникает при интенсивной стимуляции волокон типа С, медленно проводящих нервов, которые при стимуляции вызывают сильную, медленную, ноющую боль. Передние зубы редко бывают причиной отражения боли к другим зубам или на другую челюсть, в то время как задние зубы вызывают иррадиацию боли в противоположную челюсть и околоушную область, но редко — к передним зубам.

Жевательные зубы нижней челюсти чаще вызывают иррадиацию боли в околоушную область, чем жевательные зубы верхней челюсти. В одном исследовании было установлено, что при электроодонтометрии вторых моляров пациенты могли определить, зуб какой челюсти является источником чувствительности, только в 85% случаев, по сравнению с 95% при исследовании первых моляров и 100% — передних зубов. Исследователи также установили: когда пациент чувствует боль впервые, он с большей вероятностью точно определит ее происхождение. Чем сильнее дискомфорт, тем меньше способность пациента точно установить источник боли. Таким образом, в случае диффузной или отраженной боли важно упоминание о том, в какой области пациент впервые почувствовал боль.

Поскольку отраженная боль может усложнить стоматологическую диагностику, врач должен быть уверен в постановке точного диагноза, чтобы уберечь пациента от ненужного лечения. Если после всех процедур обследования установлено, что боль неодонтогенной природы, пациента необходимо направить в клинику челюстно-лицевой патологии для дальнейшего обследования. Более подробная информация о неодонтогенных болях представлена в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска выше.

- Также рекомендуем "Методы оценки жизнеспособности пульпы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.4.2023