Рентгенологическое исследование стоматологического пациента и оценка полученных результатов
а) Внутриротовая рентгенография. Чтение рентгенограмм с предположительной эндодонтической патологией — неотъемлемая часть диагностики и прогнозирования. Не каждый метод исследования может обеспечить такое количество ценной информации, как дентальная рентгенография. Именно поэтому врачи часто поспешно ставят окончательный диагноз, основываясь только на данных рентгенологического исследования.
Однако изображение должно рассматриваться только с позиции обеспечения важных данных в процессе диагностики. Не подкрепленная данными анамнеза и клинического обследования рентгенография может привести к неверному пониманию нормы и патологии (рис. 1). Поскольку планирование лечения обязательно строится на диагностике, при постановке диагноза только на основании рентгенографии существует риск выбора неверной тактики лечения.
Рисунок 1. По данным рентгенографии кажется, что боковой резец нижней челюсти связан с периапикальным поражением невитального зуба. Несмотря на предполагаемый некроз пульпы, зуб оказался витальным. В этом случае потеря костной ткани в апикальной области является следствием цементомы.
Врач не должен подвергать пациента излишней лучевой нагрузке; зачастую достаточно двух снимков до лечения, выполненных с разных ракурсов. Однако при определенных обстоятельствах, особенно при затруднении в постановке диагноза, могут потребоваться дополнительные снимки для выявления нескольких корней, нескольких корневых каналов, резорбции, кариеса, дефектов реставраций, перелома корня и степени развития корня и формирования верхушки.
Определение эндодонтической патологии на рентгенограмме может быть субъективным. В исследовании Goldman и соавт. было установлено, что при анализе рентгенограмм только 50% специалистов сошлись во мнениях об имеющейся патологии. Когда те же снимки были оценены повторно несколько месяцев спустя, те же эксперты согласились с поставленными ими же первоначальными диагнозами менее чем в 85% случаев. Это еще больше подчеркивает необходимость проведения дополнительных исследований, а также важность выполнения и сравнения старых рентгенограмм.
При стандартной двумерной рентгенографии врач направляет рентгеновские лучи сквозь объект, получая изображение на принимающем проводнике, которым является пленка или цифровой датчик. Подобно получению тени от источника света, получение изображения во многом зависит от того, как направлен источник рентгеновского излучения. Таким образом, трехмерная интерпретация получившегося двумерного изображения требует не только знания нормы и патологии, но и понимания того, как была получена рентгенограмма.
В силу процесса получения тени анатомические образования, находящиеся ближе всего к пленке (или датчику), меньше всего изменят свое положение при изменении угла направления источника рентгеновских лучей вертикально или горизонтально (рис. 2). Это поможет определить дополнительные корни, очаг патологии или обнаружить скрытые анатомические структуры. Изменение угла направления лучей в вертикальном или горизонтальном направлении поможет получить ценную информацию о патологическом процессе и анатомических особенностях. Однако также существует вероятность скрытия важных данных.
Рисунок 2. Рентгенограммы являются двумерными, и очень часто сложно разделить положение накладывающихся друг на друга объектов. А. Когда источник излучения перпендикулярен перекрывающимся объектам, на получившемся изображении они не разделяются. Однако если источник излучения направлен под углом к перекрывающим друг друга объектам, на изображении они выглядят разделенными. В. Объект, находящийся ближе всего к пленке (или датчику), будет сдвигаться меньше, а объект, находящийся ближе к источнику излучения, окажется дальше всех.
Неправильное изменение угла в вертикальном направлении может привести к маскировке щечных корней моляров верхней челюсти изображением скуловой дуги. Неверное изменение угла в горизонтальном направлении может привести к наложению корней на корни соседних зубов, либо может сложиться впечатление однокорневого зуба, когда фактически корней два.
Как правило, эндодонтическая патология рентгенологически проявляется потерей костной ткани в ПА-области. Патологический очаг может иметь вид расширения или дефекта в lamina dura, поверхностной пластинке альвеолярной кости — самом плотном образовании на рентгенограмме в невитальном зубе — или выглядеть как очаг просветления в области верхушки корня зуба или в альвеолярной кости рядом с выходом дополнительного латерального или фуркационного канала. В некоторых случаях даже при наличии патологического процесса в альвеолярной кости никаких изменений на рентгенограмме может не быть.
Двумерная дентальная рентгенография имеет два основных недостатка: невозможность ранней диагностики патологических состояний в губчатой кости вследствие плотности кортикальных пластин и влияние наложения анатомических структур. Вариабельность рентгенологических проявлений костной патологии зависит от расположения корней зуба и положения относительно губчатой кости и кортикальной пластинки. Рентгенологически убыль костной ткани не будет заметна, если процесс протекает только в губчатой кости. Однако патологический процесс станет видимым, как только распространится до границы губчатого вещества и кортикальной пластинки.
Кроме того, в области отдельных зубов вследствие их анатомического положения рентгенологические изменения более заметны. Рентгенологическая картина эндодонтического поражения зависит от соотношения ПА-тканей зуба и его положения относительно границы кортикальной пластинки и губчатой кости. Верхушки большинства передних зубов и премоляров близко расположены к данной границе.Таким образом, ПА-патология от этих зубов будет раньше заметна на рентгенограмме. Для сравнения, дистальные корни первых моляров и оба корня вторых моляров нижней челюсти обычно расположены центральнее в губчатой кости, как и моляры верхней челюсти, особенно нёбные корни.
ПА-поражения вокруг указанных зубов должны значительно увеличиться в размере, прежде чем достигнуть кортикально-губчатой границы и стать видимыми на рентгенограмме. Именно поэтому нельзя исключать вероятность патологии пульпы даже при отсутствии рентгенологических изменений.
На качество оценки рентгенограммы может повлиять множество факторов: навык специалиста, выполняющего снимок, качество пленки, источника излучения и проявления пленки, а также умение анализировать рентгенограмму. Проконтролировать соблюдение всех этих условий довольно трудно, однако это залог точной интерпретации рентгенограммы.
б) Цифровая рентгенография. Цифровая рентгенография стала доступна с конца 1980-х годов, с тех пор она совершенствуется лучшей аппаратурой и более удобным для пользователей программным обеспечением. Она позволяет создавать, просматривать, увеличивать, усиливать и хранить рентгенограммы в легко воспроизводимом формате, не ухудшающемся со временем. Значимыми преимуществами цифровой рентгенографии над традиционной являются меньшие дозы облучения, мгновенный просмотр, удобные манипуляции, возможность передавать изображения по сети Интернет, простое дублирование и легкое хранение.
Для цифровой рентгенографии не нужна пленка и не требуется химическая проявка. Вместо этого для получения изображения используется датчик. При помощи провода или по беспроводной связи датчик подключают к компьютеру, который воспринимает его сигнал и с помощью специального программного обеспечения переводит сигнал в двумерное изображение, которое можно вывести на экран, улучшить и проанализировать. Снимок хранится в файле пациента, обычно в специальном сетевом хранилище, и при необходимости его можно просмотреть. Более подробно цифровая рентгенография описана в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Просмотр цифровой рентгенограммы на мониторе с высоким разрешением экрана позволяет быстро и легко оценить ее как врачу, так и пациенту. Снимок появляется практически мгновенно, без риска искажения изображения при неправильной химической обработке. Врач может увеличивать разные участки рентгенограммы и улучшать изображение при помощи цифровых инструментов, чтобы лучше рассмотреть отдельные анатомические структуры. В некоторых случаях в целях просвещения пациента изображение можно даже раскрасить (рис. 3).
Рисунок 3. Преимущество цифровой рентгенографии над обычной пленочной заключается в том, что изображение можно улучшать и раскрашивать, что полезно для просвещения пациента.
Раньше рентгеновская пленка имела чуть более лучшее разрешение, чем большинство цифровых рентгенограмм, — около 16 пар линий на миллиметр (п.л./мм). Сегодня некоторые производители датчиков предлагают разрешение, значение которого превосходит показатели традиционной рентгенографии. При наилучших условиях человеческий глаз может различить только около 10 п.л./мм, что является самым низким показателем разрешения для большинства систем цифровой дентальной рентгенографии. Цифровые датчики намного более чувствительны к излучению, чем пленка, поэтому для получения изображения требуется на 50-90% меньшая доза излучения, что важно для создания большего доверия пациентов к дентальной рентгенографии.
Диагностическое качество данной дорогостоящей технологии оказалось сопоставимым, но не обязательно превосходящим, с идеально выполненной и проявленной традиционной пленочной рентгенограммой. Кроме того, интерпретация цифровых рентгенограмм может быть так же субъективна, как и пленочных. Наибольшее влияние на оценку изображения оказывает опыт специалиста, анализирующего рентгенограмму, и его знакомство с данной цифровой системой.
в) Конусно-лучевая компьютерная томография. В связи с ограничениями обычной двумерной рентгенографии появилась необходимость в таком методе получения трехмерного изображения, как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) (также известна как конусно-лучевая объемная томография) или конусно-лучевое объемное изображение. Хотя в определенной форме данная технология существовала с начала 1980-х годов, специализированные приборы для стоматологии появились двумя десятилетиями позднее. Большинство этих аппаратов похожи на устройство для дентальных панорамных рентгенограмм, в которых пациент сидит или стоит, а рентгеновский луч в виде конуса направлен на зону исследования, с противоположной стороны которой находится принимающий датчик, совершающий возвратно-поступательные движения (рис. 4).
Рисунок 4. Конусно-лучевая объемная томография с использованием 3D Accuitomo 80.
Полученная информация реконструируется и интерпретируется в цифровом виде с созданием компьютерной модели, в которой врач может в трех измерениях анализировать срезы тканей пациента в множестве плоскостей (рис. 5, 6). Результаты можно анализировать сразу после сканирования. Для подготовки изображений для отправки другим специалистам существует множество компьютерных приложений. Снимки можно передавать как в печатном виде, так и в виде портативных и переносимых программ, которые могут использовать разные врачи.
Рисунок 5. Конусно-лучевая объемная томография может захватывать, хранить или показывать рентгенографические изображения в различных горизонтальных и вертикальных плоскостях.
Рисунок 6. Преимуществом конусно-лучевой объемной томографии является возможность определения патологии в кости или связанной с зубами без наложения анатомических структур. Плоскость обзора может быть аксиальной, сагиттальной или корональной.
В целом многие стоматологические программы обеспечивают узкое поле для исследования, ограничиваясь обследованием верхней и нижней челюсти. Однако многие приборы могут обеспечить более широкое поле для обзора периферических структур. Врачи должны четко понимать этические и медико-правовые ограничения сканирования более широких областей. На таких снимках определялись такие случайные нестоматологические находки, как внутричерепная аневризма. Будучи неустановленным, такое состояние несет угрозу жизни пациента.
Источник излучения при КЛКТ отличается от обычной двумерной рентгенографии тем, что испускаемый луч имеет коническую форму. Кроме того, традиционная цифровая рентгенограмма получается и обрабатывается в виде пикселей, точек, которые в совокупности образуют изображение исследуемой структуры. При КЛКТ, напротив, изображение получают в виде множества трехмерных пикселей, которые называют векселями. Сочетание векселей и дает трехмерное изображение, позволяя делать срезы в различных плоскостях и проводить их точную оценку, что ранее было невозможно выполнить прижизненно, без вскрытия (рис. 7).
Рисунок 7. Источник излучения в конусно-лучевой объемной томографии имеет форму конуса. Принимающий датчик закатывает изображение в виде вокселей или трехмерных пикселей, делая возможной цифровую обработку.
Одно из преимуществ использования прибора с узким полем обзора: размер его вокселей может быть вдвое меньше, чем у прибора с широким полем, что увеличивает разрешение полученного изображения и позволяет провести более точную оценку анатомических образований и патологических состояний. Разработка приборов с ограниченным полем обзора также способствовала уменьшению стоимости таких сравнительно дорогих устройств, делая их более доступными для применения в стоматологии.
По сравнению с двумерной рентгенографией, КЛКТ может четко визуализировать губчатое вещество кости без наложения кортикальной пластинки. Исследования показали, что КЛКТ гораздо более предсказуема и эффективна в отображении анатомических ориентиров, плотности костной ткани, потери кости, ПА-поражений, переломов, перфораций и резорбций корней.
Наложение анатомических структур также может скрывать альвеолярные дефекты. В частности, верхнечелюстная пазуха, скуловая кость, резцовый канал и отверстие, кости носа, глазница, косой гребень нижней челюсти, подбородочное отверстие, подчелюстные слюнные железы, торус, наложение корней соседних зубов могут как скрывать, так и имитировать потерю костной ткани, затрудняя или делая невозможной точную оценку обычной рентгенограммы. В некоторых исследованиях были продемонстрированы преимущества КЛКТ в дифференциальной диагностике этих анатомических структур от патологических состояний.
КЛКТ следует рассматривать не в качестве замены обычной дентальной рентгенографии, а как диагностическое дополнение. Преимуществом традиционной рентгенографии является возможность увидеть большинство структур на одном изображении. КЛКТ может выявить множество деталей в разных плоскостях, но важные детали можно упустить, если срез выполнен не в зоне существующей патологии (рис. 8). У применения КЛКТ для диагностики и лечения в эндодонтии большое будущее. Она уже показала себя бесценной при обнаружении стоматологической и нестоматологической патологии (рис. 9). Дальнейший обзор КЛКТ и рентгенографии представлен в отдельных статьях на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Рисунок 8. А. На стандартной двумерной рентгенограмме виден вторичный кариес на медиальной поверхности первого моляра верхней челюсти. Однако пациент ощущает боль при жевании во втором моляре верхней челюсти. В. При конусно-лучевой объемной томографии обнаружен очаг просветления, связанный со вторым моляром верхней челюсти. Дефект костной ткани на двумерном снимке замаскирован верхнечелюстной пазухой, скуловой и кортикальной костью.
Рисунок 9. А. Периапикальная рентгенограмма показывает большой очаг просветления, связанный со вторым моляром нижней челюсти. Следует исключить апикальную патологию. В. При конусно-лучевой компьютерной томографии обнаружена выемка в нижней челюсти апикальнее или язычнее второго моляра, соответствующая дефекту Стафне. С. Увеличение коронального среза в области второго моляра нижней челюсти. Дефект Стафне расположен на язычной поверхности нижней челюсти.
г) Магнитно-резонансная томография. В целях диагностики в стоматологии также была предложена магнитно-резонансная томография (МРТ). Данный метод позволяет одновременно оценивать твердые и мягкие ткани в трехмерном изображении, без ионизирующего излучения. Применение МРТ в эндодонтии по-прежнему ограничено.
