Что необходимо оценить по КЛКТ при планировании эндодонтического лечения?
В заключении Американской академии радиологии полости рта и челюстно-лицевой области и в последних рекомендациях по использованию КЛКТ в эндодонтии, разработанных ААЕ совместно с Американской академией радиологии полости рта и челюстно-лицевой области, представлены показания к возможному использованию в отдельных случаях, включающих оценку анатомии и сложной морфологии, дифференциальную диагностику сочетанной патологии с определенными замечаниями, интра- и полеоперационную оценку эндодонтического лечения, дентоальвеолярную травму, резорбцию, дохирургическое планирование и планирование установки имплантатов.
Использование КЛКТ должно определяться индивидуально в каждом случае. Эти показания не требуют строгого применения КЛКТ во всех случаях, подходящих под вышеописанные категории. Для эндодонтического лечения и оценки существует как минимум 5 основных задач визуализации, в которых КЛКТ имеет определенные преимущества перед традиционной рентгенографией и которые включают оценку следующих факторов:
1. Дифференциальная диагностика:
- Поражения эндодонтического происхождения.
- Поражения неэндодонтического происхождения.
- Диагностика неудач эндодонтического лечения.
- Вертикальные трещины корня.
2. Оценка анатомии и сложной морфологии:
- Аномалии.
- Морфология системы корневых каналов.
3. Интра- или послеоперационная оценка осложнений эндодонтического лечения:
- Пломбировочный материал за верхушкой зуба.
- Фрагменты эндодонтических инструментов.
- Обнаружение кальцифицированного канала.
- Обнаружение перфорации.
4. Зубоальвеолярная травма.
5. Внутренняя и внешняя резорбция корня.
6. Предоперационное планирование лечения.
7. Планирование дентальной имплантации.
8. Оценка результатов эндодонтического лечения.
а) Дифференциальная диагностика:
1. Поражения эндодонтического происхождения. Клинический эндодонтический диагноз зависит от субъективных и объективных данных, полученных в ходе обследования пациента. Диагностика состояния пульпы зуба иногда может быть затруднена, если отсутствует соответствующая рентгенологическая информация. Чрезвычайно важно понимать, что поражения эндодонтического происхождения возникают вторично из-за продуктов распада пульпы и образуются рядом с выходами каналов.
Эти очаги разрежения, образовавшиеся в результате потери костной ткани, формируются трехмерно в любом месте вдоль поверхности корня. Поражение можно визуализировать на традиционных рентгенограммах только при потере минимум 30-40% минерального содержимого кости. Более того, толщина кортикальной пластинки, покрывающей поражение, может значимо влиять на его визуализацию на традиционном снимке.
В сравнительном исследовании использования КЛКТ и ПА-снимков для оценки периодонтальной связки Pope и соавт. установили, что некротизированные зубы, обследованные с помощью КЛКТ, имели расширенную периодонтальную связку, в то время как здоровые витальные зубы показали значимое разнообразие изменений. Авторы призвали к проведению дальнейших исследований, чтобы установить, можно ли сделать выводы о здоровье или патологии на основе КЛКТ в эпидемиологических исследованиях.
Было выявлено, что цифровая субтракционная рентгенография увеличивает возможности диагностики; наблюдатели идентифицировали зарождающиеся ПА-поражения более чем в 70% случаев. До появления КЛКТ врачи не могли рутинно обнаружить наличие, а также точно оценить расположение и протяженность потери ПА-кости, используя традиционную рентгенографию.
Особенно это было справедливо для областей с наложением анатомических структур. Визуальные препятствия в виде анатомических структур, таких как вестибулярная костная пластинка или скуловая кость, накладывающихся на верхушки корней зубов верхней челюсти, просто исчезают, когда врач может прокрутить слои кости от вестибулярной до нёбной поверхности в срезах толщиной 0,1 мм, также изменяя ориентацию по осям. КЛКТ продемонстрировала значимо большую вероятность определения ПА-поражения в молярах и премолярах верхней челюсти по сравнению с ПА-рентгенографией.
2. Поражения неэндодонтического происхождения. Дифференциальная диагностика ПА-патологии является ключевым этапом при планировании эндодонтического лечения. Важные доказательства в литературе указывают на значимый шанс неодонтогенного поражения тканей, поддерживающих зуб, например, периапикальная цементно-костная дисплазия, центральная гигантоклеточная гранулема, простые костные и одонтогенные кисты, опухоли и нейропатические боли (рис. 1).
Рисунок 1. 62-летняя женщина была направлена для оценки и возможного лечения хронической продолжающейся дентоальвеолярной боли в области верхней челюсти слева. Пациентка могла частично облегчать это состояние, помещая ватный валик в преддверие полости рта таким образом, чтобы слизистая оболочка щеки не контактировала с альвеолярной костью в этой области. Данное состояние возникло после применения местного анестетика, продолжается в течение года и привело к последовательному изготовлению трех новых коронок и эндодонтическому лечению «причинного зуба» в попытке исправить состояние без улучшения. Реакция на эндодонтические тесты, оценка височно-нижнечелюстного сустава и миофасциального комплекса были в норме. Аппликация лидокаина (Ксилокаина*®) привела к прекращению боли на 15 мин. На периапикальной рентгенограмме (А) определили эндодонтически леченный первый моляр верхней челюсти слева без видимого поражения. Была проведена конусно-лучевая компьютерная томография с ограниченным полем зрения в области жевательных зубов. На скорректированном сагиттальном срезе (В) определяется хорошо различимая овальная область разрежения (рентгенопрозрачная) с умеренным кортикальным слоем диаметром около 4 мм, расположенная вокруг верхушки медиального щечного корня и распространяющаяся до границы средней и апикальной его трети (желтая стрелка). Были признаки легкого мукозита (зеленая стрелка). Были обнаружены не леченный ранее дополнительный медиальный канал (С) и легкий мукозит. Был поставлен диагноз нейропатической боли и хронического апикального периодонтита. Назначены ежедневные местные аппликации кетамина, габапентина и клонидина. Повторное эндодонтическое лечение проведено через 3 мес, после стабилизации пациентки местными препаратами. [Данные получены и преобразованы при размере вокселя 0,076 мм на аппарате CS 9000 3D]
Нейропатической орофациальной болью или атипической одонталгией, также известной как хроническая непрерывная зубочелюстная боль и персистирующая идиопатическая лицевая боль, называют боль, связанную с зубом, зубами, или боль в месте удаления зуба, без клинических или рентгенологических признаков патологии. Два систематических обзора пациентов с атипической одонталгией показали, что частота встречаемости персистирующей боли длительностью более 6 мес после хирургического и нехирургического эндодонтического лечения, без учета местных воспалительных причин, составила 3,4%.
Патофизиология этой боли не выяснена, однако существует гипотеза о деафферентации периферических чувствительных нейронов у предрасположенных пациентов. Диагностика атипической одонталгии является проблемой и зависит от анамнеза пациента и данных клинического обследования, в дополнение к отсутствию рентгенологических изменений. В некоторых случаях симптомы атипической одонталгии и апикального периодонтита тесно связаны. Pigg и соавт. провели исследование 20 пациентов с атипической одонталгией. У всех пациентов в области дискомфорта имелся хотя бы один зуб, который перенес инвазивное лечение; 21 из 30 зубов перенесли эндодонтическое лечение.
Данные исследователи обнаружили, что в 60% случаев ПА-поражения не было, а в тех случаях, когда оно присутствовало, с помощью КЛКТ удалось обнаружить на 17% больше поражений, чем с помощью традиционной рентгенографии. По результатам данного исследования, КЛКТ может быть полезным дополнением к 2D-рентгенографии (см. рис. 1).
3D-рентгенологическая картина ПА-поражения обеспечивает дополнительную информацию о расположении поражения относительно зуба и других анатомических структур (например, сосудистого пучка) и о его агрессивности, что наряду с определением чувствительности пульпы поможет составить соответствующий план лечения и контролировать данные состояния.
б) Диагностика неудач эндодонтического лечения. Причинами неудач предыдущего эндодонтического лечения могут быть разные факторы: ошибки при выполнении процедуры, пропущенные каналы или стойкая ПА-патология. При лечении таких случаев необходимо знать причины неудач, так как это позволит исправить их. С помощью КЛКТ в отдельных случаях повторного лечения, где невозможно обнаружить причину неудач иным способом, можно получить информацию, нужную для лечения (рис. 2).
Рисунок 2. 38-летняя пациентка обратилась за обследованием и лечением беспокоящего ее второго моляра нижней челюсти справа, который был лечен эндодонтически более 10 лет назад. Данный зуб был чувствителен при постукивании и жевании, пародонт в норме. Микроскопическое обследование обнаженного дентина не выявило признаков вертикальной трещины. На периапикальной рентгенограмме [А] определяются проведенное ранее эндодонтическое лечение, наличие штифта в дистальном канале и однополостная диффузная область низкой плотности около 5 мм в диаметре, расположенная вокруг верхушки дистального корня. В то же время при конусно-лучевой компьютерной томографии в сагиттальной (В) и аксиальной (С) проекциях выявили ранее не леченный дистальный щечный канал. [Данные получены и преобразованы при размере вокселя 0,076 мм на аппарате CS 9000 3D].
Эта технология полезна для обнаружения необработанных и незаполненных каналов, вышедшего за пределы корня материала, протяженности потери перирадикулярной кости. КЛКТ и ПА-рентгенограммы показали невысокую чувствительность для обнаружения ленточных перфораций в зубах с запломбированными каналами. Рентгеноконтрастные пломбировочные материалы в корневых каналах эндодонтически леченных зубов могут вызывать появление артефактов в виде полос, имитирующих линии перелома или перфорации.
1. Вертикальный перелом корня. Вертикальные переломы корня (ВПК), которые распространяются вдоль продольной оси зуба, клинически часто трудно диагностировать. Есть данные, что распространенность ВПК в эндодонтически леченных зубах находится в пределах 8,8-13,4%. Такие переломы обычно распространяются в вестибулооральном направлении и не выходят за границы корня, усложняя визуализацию. Увидеть перелом на традиционной рентгенограмме можно только в том случае, если рентгеновский луч параллелен плоскости перелома Сложности в диагностике степени и точного расположения перелома часто приводят к необоснованному удалению зубов. С появлением КЛКТ в стоматологии было опубликовано множество отчетов о применении данной технологии для определения ВПК.
Чувствительность метода при определении ВПК была описана в пределах 18,8-100% (для сравнения: для традиционной рентгенографии указанная чувствительность составила около 37%) (рис. 3). КЛКТ использовали для визуализации ВПК в контролируемых клинических исследованиях, в которых была затруднена клиническая диагностика. ВПК были успешно обнаружены при пространственном разрешении от 76 до 140 микрон. Однако столь высокое разрешение обеспечивают немногие аппараты. Сравнение различных КЛКТ-аппаратов для диагностики ВПК показало, что аппараты с плоскопанельными детекторами превосходили детекторы на основе усилителей изображения/ПЗС. Наименьшее ПЗ и возможность просматривать аксиальные срезы также увеличили обнаружение ВПК.
Рисунок 3. Перелом эндодонтически запломбированного верхнего правого центрального резца. А. Аксиальная проекция с артефактами от сильно рентгеноконтрастного пломбировочного материала. В. Вид без артефактов. С. Косая парасагиттальная проекция. D. Паракорональная проекция. [Данные получены и преобразованы при размере вокселя 0,076 мм на аппарате CS 9000 3D].
Продолжающееся усовершенствование технологий сенсора, включая использование плоскопанельных детекторов, привело к улучшению разрешения. В таких приборах уменьшен размер вокселя. Установлено, что более точное обнаружение ВПК толщиной 0,2 и 0,4 мм достигнуто при применении КЛКТ, а не цифровой рентгенографии. Наличие пломбировочного материала в канале снижает чувствительность КЛКТ к обнаружению ВПК, это связано с возникновением полос артефактов от рентгеноконтрастного материала, которые могут имитировать линию перелома.
в) Оценка анатомии и сложной морфологии. Точное обнаружение и визуализация стоматологических аномалий, морфологии корня и анатомии канала значительно улучшились при использовании данных КЛКТ. Изгиб корня, дополнительные корни и аномалии в самих каналах (например, обструкция, сужение, разделение) стали чаще распознаваться, когда стал возможным обзор срезов в трех анатомических плоскостях, особенно при возможности уменьшать толщину срезов до 0,076 мм. Визуальные препятствия в виде анатомических структур, таких как вестибулярная костная пластинка или скуловая кость, накладывающаяся на верхушки корней зубов верхней челюсти, просто исчезают, когда можно прокрутить слои кости от вестибулярной до нёбной поверхности в срезах толщиной 0,076 мм, также изменяя ориентацию по осям (рис. 4).
Рисунок 4. Данный пациент был направлен для обследования и возможного лечения после неотложной экстирпации пульпы другим врачом. Положения физиологического окончания канала и рентгенологической верхушки не совпадают даже отдаленно на периапикальной рентгенограмме (А), поэтому требуется оценка при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии. Срез конусно-лучевой компьютерной томографии смог четко показать точное расположение конца канала и рентгенологической верхушки (В), наличие дополнительного медиального канала с перешейком (С) и овального канала (D), что облегчило лечение в данном случае. [Данные получены и преобразованы при размере вокселя 0,076 мм на аппарате CS 9000 3D].
1. Аномалии зубов. Описано использование технологии КЛКТ при диагностике и планировании лечения различных аномалий зубов (например, dens invaginatus — «зуб-в-зубе»), часто имеющих сложное строение. Распространенность аномалии «зуб-в-зубе» среди подростков, живущих в Швеции, составила 6,8%. Сложная природа этой аномалии представляет собой диагностическую проблему при использовании традиционной рентгенографии. В тех случаях, когда для диагностики и планирования лечения использовалась КЛКТ, возможности лечения включали консервативное эндодонтическое лечение инвагинации, хирургическое лечение ПА-патологии и завершение реваскуляризации зуба после устранения инвагинации (рис. 5).
Рисунок 5. А. «Зуб в зубе» во втором премоляре нижней челюсти слева; корональный срез. В. Корональная проекция. С. Панорамная реконструкция из конусно-лучевой компьютерной томографии. D. Сагиттальная проекция. [Данные получены и преобразованы при размере вокселя 0,076 мм на аппарате CS 9000 3D].
2. Морфология системы корневых каналов. Как говорится, природа редко создает прямые линии и никогда не создает два одинаковых объекта. Данное утверждение точно отражает морфологию системы корневых каналов. Постоянно встречающиеся необычные и атипичные формы и количество корневых каналов иногда приводят к необходимости дальнейшей диагностики, когда выполнения только 2D-рентгенографии недостаточно (рис. 6). Разновидности морфологии корневых каналов изучены при помощи различных техник in vitro. Результаты данных исследований свидетельствуют о том, что среди разных этнических групп существуют значимые различия в морфологии корневых каналов. Известно, что КЛКТ сравнима с окрашиванием каналов и техникой очистки для идентификации морфологии канала, кроме того, исследования на основе КЛКТ подтверждают наличие разновидностей в морфологии корневого канала среди разных этнических групп.
Рисунок 6. А. Второй моляр нижней челюсти слева, требующий эндодонтической оценки и возможного лечения. На данной 2D-рентгенограмме представлены значимые дентикли и кальцификация каналов не только в коронковой части канала, но и распространяющаяся вниз по видимой части дистального канала. Апикальная треть системы каналов выглядит необычной и разветвленной. Конусно-лучевая компьютерная томография смогла бы визуализировать анатомию корневых каналов, а также создать идеальный эндодонтический доступ. В. Единичный срез конусно-лучевой компьютерной томографии зуба 37. Информация о направлении корневого канала доступна во всех плоскостях среза; аксиальной, корональной и сагиттальной. Интересно, что в аксиальной плоскости медиальный язычный корень фактически перемещается в щечную сторону по мере приближения к верхушке. Такие сведения ценны для врача до очистки и формирования всей системы каналов, к тому же они увеличивают степень предсказуемости лечения.
