На протяжении многих лет было сделано множество попыток разработать классификацию заболеваний пульпы и периодонта. Однако исследования показали, что найти связь между клиническими признаками и симптомами и гистопатологией текущего клинического состояния затруднительно. Таким образом, клинические классификации были разработаны для того, чтобы можно было составить план лечения. В общих чертах, предполагаемую патологию классифицируют на основании объективных и субъективных данных, используя присвоенные обозначения, характеризующие только здоровые или пораженные ткани.
Термины и классификации, представленные ниже, основаны на классификации Американской ассоциации эндодонтистов (ААЕ) в 2012 г.
а) Заболевания пульпы:
1. Пульпа в норме. К данной клинической диагностической категории относят пульпу без симптомов, при исследовании которой получают результаты в пределах нормы. Зубы со здоровой пульпой обычно не вызывают спонтанных симптомов. Реакция в ходе исследований жизнеспособности пульпы умеренная, не вызывает беспокойства у пациента и проявляется кратковременной чувствительностью, проходящей через несколько секунд. Рентгенологически могут отмечаться кальцификаты в пульпе, но отсутствуют признаки резорбции, кариеса или механического повреждения пульпы. Таким зубам не требуется эндодонтическое лечение.
2. Пульпит. Данный клинический и гистологический термин подразумевает воспаление в пульпе зуба. Клинически выделяют обратимый и необратимый пульпит. С точки зрения гистологии пульпит может быть острым, хроническим или гиперпластическим.
3. Обратимый пульпит. Обратимый пульпит — клинический диагноз, основанный на субъективных и объективных признаках того, что воспаление должно пройти и пульпа вернется в норму. Под обратимым пульпитом понимают состояние, когда пульпа зуба раздражена и ее стимуляция приносит пациенту дискомфорт, который быстро проходит после устранения раздражителя. Причинными факторами могут быть кариес, обнаженный дентин, недавнее стоматологическое лечение и дефект реставраций. Консервативное устранение раздражителя приведет к исчезновению симптомов.
Путаница может возникнуть при наличии обнаженного дентина без признаков патологии пульпы, который иногда реагирует острой быстропроходящей болью на температурные, летучие, тактильные, механические, осмотические или химические раздражители. Такое состояние называют чувствительностью дентина (или гиперчувствительностью). В большинстве случаев гиперчувствительность дентина диагностируется при обнажении дентина в пришеечной области.
Как описано в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), движение жидкости по дентинным канальцам может стимулировать одонтобласты и связанные с ними быстропроводящие нервные волокна типа А-δ, которые в свою очередь вызывают острую быстропроходящую зубную боль (рис. ниже). Чем сильнее открыты канальцы (например, сразу после препарирования, при декальцификации дентина, кюретаже пародонтальных карманов, использовании отбеливающих препаратов или при переломе коронки), тем больше ток дентинной жидкости, а следовательно, тем более чувствителен зуб к раздражителям.
Дентинные трубочки заполнены жидкостью, которая при стимуляции вызывает чувствительность. Изменение температуры, воздух и осмотические изменения провоцируют одонтобласты к стимуляции нижележащих волокон типа А-&delta.
При постановке диагноза важно различать гиперчувствительность дентина и обратимый пульпит, который может быть следствием кариеса, травмы, свежей или поврежденной реставрации. Детальный расспрос о недавнем стоматологическом лечении и тщательное клиническое и рентгенологическое обследование помогут отличить гиперчувствительность дентина от патологии пульпы, поскольку тактика лечения данных состояний существенно отличается.
4. Необратимый пульпит. По мере прогрессирования заболевания пульпы воспаление может перейти в необратимый пульпит. На данной стадии лечение подразумевает удаление пораженной пульпы. Это состояние можно разделить на 2 подраздела: симптоматический и асимптоматический необратимый пульпит.
- Симптоматический необратимый пульпит. Данный клинический диагноз основан на субъективных и объективных признаках того, что витальная воспаленная пульпа не способна к восстановлению. Диагноз «симптоматический необратимый пульпит» ставят при наличии прерывистой или спонтанной зубной боли. Быстрое воздействие резких перепадов температуры (особенно холодного раздражителя) будет вызывать усиление и удлинение приступов боли даже после устранения раздражителя. Боль в этом случае может быть острой или ноющей, локализованной, диффузной или отраженной. Обычно на рентгенограмме в области перирадикулярной костной ткани изменений нет либо они минимальны.
При прогрессировании необратимого пульпита на ретгенограмме может быть заметно утолщение периодонтальной связки, а также будут видны некоторые признаки раздражения пульпы в силу расширенной полости зуба или кальцификации пространства корневого канала. Глубоко расположенные реставрации, кариес, обнажение пульпы или другое прямое или непрямое повреждение пульпы, недавнее или старое, тоже может иметь место. Это можно увидеть на рентгенограмме, клинически или можно предположить, проанализировав полный стоматологический анамнез. У пациентов с симптоматическим пульпитом передних зубов без очевидных этиологических факторов необходимо узнать о ранее проводимых процедурах общей анестезии или эндотрахеальной интубации. В дополнение пациентов необходимо расспросить о проводимом ранее ортодонтическом лечении. Как правило, при отсутствии лечения симптоматического необратимого пульпита пульпа зуба в итоге некротизируется.
- Асимптоматический необратимый пульпит. Данный клинический диагноз также основан на субъективных и объективных признаках того, что воспаленная пульпа не способна к восстановлению, однако пациент жалоб не предъявляет. В некоторых случаях глубокий кариес не будет вызывать никаких симптомов, хотя клинически и рентгенологически он может распространяться и в пульпу. При отсутствии лечения зуб может стать симптоматичным или пульпа некротизируется. В случае асимптпоматического необратимого пульпита эндодонтическое лечение должно быть проведено незамедлительно, чтобы не развился симптоматический необратимый пульпит или некроз пульпы и не вызвал у пациента сильную боль и дискомфорт.
5. Некроз пульпы. Данная клинико-диагностическая категория подразумевает гибель пульпы зуба. Обычно такая пульпа не реагирует на проверку жизнеспособности. При некрозе (или нежизнеспособной пульпе) кровоснабжение в пульпе отсутствует, а нервные окончания не функционируют. Это единственный пункт классификации, который непосредственно описывает гистологическое состояние пульпы (или его отсутствие) вследствие симптоматического или асимптоматического необратимого пульпита. После полной некротизации пульпы зуб становится бессимптомным до тех пор, пока патологический процесс не распространится в перирадикулярные ткани. Зуб с некротизированной пульпой обычно не реагирует на электроодонтометрию или холодные раздражители.
Однако если приложить горячий раздражитель на длительный период времени, зуб может отреагировать на него. Это может быть связано с остатками жидкости или газа в пространстве пульповой полости, которые расширяются и распространяются в ткани периодонта.
Некроз пульпы может быть полным или частичным, может не затрагивать все каналы в многокорневом зубе. Именно поэтому зуб может демонстрировать неоднозначные симптомы. Исследование состояния пульпы в одном корне может не вызвать никакой реакции, а в другом — дать положительный отклик. Также в зубе могут наблюдаться признаки симптоматического или асимптоматического необратимого пульпита. При отсутствии реставраций, кариеса, травматического вывиха некроз пульпы скорее всего вызван продольной трещиной, которая тянется от окклюзионной поверхности до полости зуба.
После того как пульпа некротизируется, в канале может определяться устойчивый рост бактерий. Если инфекция (или продукты ее жизнедеятельности) проникает в область периодонтальной связки, зуб может реагировать на перкуссию или может возникнуть спонтанная боль. Могут появиться и рентгенологические изменения: от утолщения периодонтальной связки до появления ПА-очага просветления. Зуб может стать гиперчувствительным к горячему, даже к теплу полости рта и часто успокаивается только от холодного. Как было сказано выше, это помогает определить зуб с некротизированной пульпой (последовательная аппликация холодного на каждый зуб) при отраженной или нелокализованной боли.
6. Ранее проведенное лечение зубов. Данная клинико-диагностическая категория включает зубы, которые были ранее пролечены эндодонтически, а их каналы запломбированы при помощи различных материалов, но не заполнены внутриканальными лечебными препаратами. В такой ситуации зуб может иметь или не иметь никаких клинических признаков и симптомов, но может потребоваться дополнительное нехирургическое или хирургическое эндодонтическое вмешательство, чтобы сохранить зуб. В большинстве случаев в зубе уже нет ни живой, ни некротизированной пульпы, которая могла бы реагировать на процедуры, позволяющие оценить ее состояние.
7. Ранее начатое лечение. Данная клинико-диагностическая категория подразумевает, что в зубе было предварительно проведено частичное эндодонтическое лечение (например, ампутация или экстирпация пульпы). В большинстве случаев частичное эндодонтическое лечение было проведено в качестве неотложной помощи при симптоматическом или асимптоматическом необратимом пульпите. В других случаях эти процедуры могли быть частью биологического метода лечения, травматического повреждения зуба, процедур апексификации или апексогенеза. Когда такие пациенты приходят для эндодонтического лечения, невозможно поставить точный диагноз, потому что ткани пульпы частично или полностью уже удалены.
1. Апикальные ткани в норме. Данная категория является стандартом, с которым сравнивают все другие апикальные заболевания. У подобных пациентов нет симптомов, и зуб нормально реагирует на перкуссию и пальпацию. На рентгенограмме определяются интактная кортикальная пластинка и пространство периодонтальной связки вокруг верхушек корней.
2. Периодонтит. К данному разделу относится воспаление периодонта. Если процесс располагается в ПА-тканях, его называют апикальным периодонтитом. Апикальный периодонтит может быть подразделен на симптоматический апикальный периодонтит и асимптоматический апикальный периодонтит.
3. Симптоматический апикальный периодонтит. Данное состояние определяется как воспаление, обычно локализующееся в области апикального периодонта, вызывающее боль при накусывании, перкуссии или пальпации. Оно может быть или не быть связано с очагом просветления в области верхушки корня. Такой зуб может реагировать или не реагировать на проверку состояния пульпы, а на рентгенограмме, как правило, будет наблюдаться расширение пространства периодонтальной связки, а также может быть очаг просветления, связанный с одним или несколькими корнями.
4. Асимптоматический апикальный периодонтит. Асимптоматический апикальный периодонтит — это воспаление и деструкция апикального периодонта пульпарного происхождения, имеющее вид очага просветления в апикальной области и не вызывающее клинических симптомов. Такой зуб обычно не отвечает на проверку жизнеспособности пульпы, а на рентгенограмме определяется очаг просветления. Зуб, как правило, не чувствителен к жевательному давлению, однако при перкуссии может ощущаться «иначе». Проявление стойкого апикального периодонтита может меняться в зависимости от пациента.
5. Острый апикальный абсцесс. Острый апикальный абсцесс — это воспалительная реакция на инфекцию и некроз пульпы, характеризующаяся быстрым началом, спонтанной болью, чувствительностью зуба к давлению, образованием гноя и отеком окружающих тканей. Зуб с острым апикальным абсцессом будет реагировать на жевательное давление, перкуссию и пальпацию острой болью, не будет реагировать на оценку жизнеспособности пульпы и может иметь разную степень подвижности. Рентгенологическая картина может быть разной, от расширения пространства периодонтальной связки до апикального просветления. Отек будет располагаться в полости рта, ткани лица, прилежащие к зубу, практически всегда в некоторой степени будут отечными. Часто у пациента отмечается лихорадка. Шейные и поднижнечелюстные лимфатические узлы могут быть болезненными при пальпации.
6. Хронический апикальный абсцесс. Хронический апикальный абсцесс — воспалительная реакция на инфекцию и некроз пульпы, характеризующаяся постепенным началом, небольшим дискомфортом или его отсутствием и периодическим выбросом гноя через свищевой ход. В целом, зуб с хроническим апикальным абсцессом может не проявлять никаких симптомов. Зуб не будет реагировать на оценку жизнеспособности пульпы, рентгенологически будет определяться зона просветления в области верхушки зуба. Обычно зуб не чувствителен к жевательному давлению, однако при перкуссии может ощущаться «иначе». Хронический апикальный абсцесс отличается от асимптоматического апикального периодонтита периодическим дренированием через свищевой ход.
в) Резюме. Эндодонтия — это многосторонняя специальность, в которой особое внимание уделено лечению. Врачи увеличили свою способность более точно проводить эндодонтические манипуляции, увеличив возможность обзора путем использования операционного микроскопа, стали точно определять апикальное отверстие при помощи электронного апекслокатора, улучшили технику выполнения снимков при помощи цифровой рентгенографии и т.д. Практические врачи улучшили процесс очищения и обработки канала, применяя для этого ультразвук и вращающиеся никель-титановые инструменты в сочетании с компьютеризированными электронными наконечниками. Множество других улучшений также было введено для достижения оптимального результата эндодонтического лечения. Однако все эти усовершенствования бесполезны, если диагноз поставлен неверно. Перед тем как начать любое эндодонтическое лечение, врач должен ответить на следующие вопросы:
- Имеет ли данная проблема одонтогенное происхождение?
- Вовлечены ли в патологический процесс ткани пульпы?
- Почему возникло патологическое состояние в пульпе?
- Каков прогноз?
- Каково оптимальное лечение?
Обследование, опрос и обоснование сочетаются воедино для постановки точного диагноза и в конечном итоге формулирования оптимального плана лечения. Искусство и наука диагностики — это первые шаги на пути к началу любого эндодонтического лечения.
