Диагностика — это искусство и умение обнаруживать и различать отклонения от нормы, их природу и причину возникновения. Цель диагностики — выявить проблему, беспокоящую пациента, и ее причины, что в конечном итоге напрямую повлияет на лечение, если таковое потребуется. Невозможно составить полноценный план лечения, не получив ответов на все вопросы. Следовательно, в данном процессе тщательный сбор информации так же важен, как и спланированный методичный и системный подход.

Чтобы поставить точный диагноз, недостаточно жалоб и данных объективных методов исследования. Полученную информацию необходимо обработать, чтобы отделить значимые сведения от сомнительных. Нужные данные врач должен собирать в процессе активной беседы с пациентом, задавая правильные вопросы и тщательно анализируя полученные ответы. По сути процесс выявления патологии полости рта и есть вершина искусства и науки постановки точного диагноза.

Процесс постановки диагноза можно разделить на 5 этапов:
1. Пациент рассказывает врачу о своих жалобах.
2. Врач расспрашивает пациента о симптомах и истории развития заболевания.
3. Врач выполняет клиническое обследование пациента.
4. Врач сопоставляет результаты объективного обследования с данными опроса и составляет список предварительных диагнозов для дальнейшей дифференциальной диагностики.
5. Врач ставит окончательный диагноз.

Сбор информации осуществляется при помощи организованного и системного подхода, что требует профессионального клинического мышления. Врач должен уметь формулировать вопросы, которые нужно задать пациенту, и знать, как именно это лучше сделать. Важно внимательно выслушать пациента, чтобы нарисовать полную картину, отражающую жалобы пациента. Эти субъективные данные в сочетании с результатами диагностических тестов и обеспечивают ключевую информацию, необходимую для постановки диагноза.

Ни наука, ни искусство не работают поодиночке. Дифференциальная диагностика в эндодонтии требует особого сочетания знаний, навыков и умения обрабатывать информацию и взаимодействовать с пациентом в реальном времени. Опрос, выслушивание, проведение исследований, обработка результатов и, в итоге, ответ на главный вопрос «почему?» и приведут к точному диагнозу, что, в свою очередь, позволит составить наиболее эффективный план лечения.

а) Жалобы. Пришедший к стоматологу пациент должен пройти тщательную регистрацию, которая включает информацию о состоянии его общего и стоматологического здоровья (рис. 1, 2). По завершении пациент указывает дату и ставит подпись. Врач также должен поставить подпись в подтверждение того, что он ознакомлен с указанной информацией.

Повод для обращения пациентов к врачу зачастую так же важен, как и результаты проведенных диагностических тестов, а их замечания служат первоначальными важными ключами к постановке верного диагноза. Без данных прямых и беспристрастных сведений данные объективных методов исследования могут привести к неправильному диагнозу. Жалобы могут быть вызваны не тем патологическим состоянием в полости рта, которое обнаружил врач. При тщательном рассмотрении жалоб может оказаться, что они относятся к общему состоянию здоровья или к ранее проведенному стоматологическому лечению. Отдельным пациентам первая помощь при симптомах пульпита или периодонтита даже могла быть уже оказана в больнице общего профиля.

Иногда основные жалобы могут быть вызваны тем, что предыдущий доктор верно или неверно сообщил пациенту о наличии у него стоматологической проблемы, в то время как самого пациента ничего не беспокоило. Поэтому врач должен уделить пристальное внимание фактически представленным жалобам, установить хронологию событий, приведших к их появлению, и расспросить пациента о других имеющихся проблемах, включая общие заболевания и историю развития настоящего заболевания. Для того чтобы иметь возможность обратиться к этому в будущем, а также для постановки правильного диагноза необходимо тщательно записать основные жалобы со слов самого пациента, используя его же выражения.

б) Медицинский анамнез. Врач несет ответственность за сбор анамнеза у каждого пациента, пришедшего на прием. Существует множество утвержденных образцов анкет о состоянии здоровья, или врач может составить собственный опросник. После того как пациент, родитель или опекун несовершеннолетнего пациента заполнит такую анкету, доктор должен просмотреть ответы, а затем подписать бланк в знак того, что он ознакомлен с указанными сведениями. Зарегистрированного пациента необходимо опрашивать при каждом визите, чтобы узнать, не произошли ли какие-либо изменения в его сопутствующих заболеваниях или их лечении.

Более тщательный и полный опрос о наличии сопутствующей патологии следует проводить, если пациент не был на приеме больше года.

Каждый прием необходимо начинать с измерения артериального давления и пульса. Подъем артериального давления или учащение пульса могут быть признаками волнения, в таком случае можно применять протокол снижения стресса. Данные показатели могут указывать на гипертензию или другую сердечно-сосудистую патологию, т.е. быть показанием к обращению к терапевту или в больницу. Необходимо отмечать физиологические показатели у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями на каждом приеме. Пациентам с лихорадкой или другими симптомами инфекционного процесса нужно измерять температуру.

Врач должен оценивать ответы пациентов в анкете о состоянии здоровья с двух позиций:

1) сопутствующие заболевания или прием лекарственных средств, которые потребуют изменения плана лечения;

2) сопутствующие заболевания, имеющие проявления в полости рта или имитирующие стоматологическую патологию.

При наличии у пациента серьезных соматических заболеваний может потребоваться другой способ оказания стоматологической помощи или изменение плана лечения (см. ниже). Кроме того, врач должен быть осведомлен об имеющейся у пациента аллергии на лекарственные препараты и стоматологические материалы, о наличии искусственных протезов суставов, трансплантированных органов. Также необходимо узнать, не принимает ли пациент препараты, вступающие в лекарственное взаимодействие с местными анестетиками, анальгетиками, седативными препаратами и антибиотиками.

Медицинские заболевания, требующие изменений в стоматологической помощи и лечении:
1. Сердечно-сосудистые: высокий и умеренный риск эндокардита, патологические шумы в сердце, гипертензия, нестабильная стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, аритмия, плохо управляемая застойная сердечная недостаточность.
2. Легочные: хроническая обструктивная болезнь легких, астма, туберкулез.
3. Желудочно-кишечные и почечные: терминальная стадия болезни почек; гемодиализ; вирусный гепатит [типа В, С, D и Е], алкогольное поражение печени; пептическая язва; воспалительные заболевания кишечника; псевдомембранозный колит.
4. Гемалогические: заболевания, передаваемые половым путем, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), сахарный диабет, недостаточность надпочечников, гипер- и гипотиреоз, нарушения свертываемости, онкология и лейкемия, остеоартрит и ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
5. Неврологические: нарушение мозгового кровообращения, судорожные расстройства, тревожность, депрессия и биполярные расстройства, наркотическая или алкогольная зависимость в анамнезе, болезнь Альцгеймера, шизофрения, пищевые расстройства, невралгия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона.

Это может показаться излишним, однако тщательный и точный сбор информации о сопутствующих заболеваниях очень важен — необходимо рассмотреть все условия и способы оказания стоматологической помощи, прежде чем приступить к лечению.

Некоторые заболевания проявляются патологическими изменениями в полости рта, на них следует обратить внимание в процессе постановки точного стоматологического диагноза. Многие изменения мягких тканей полости рта чаще относятся к приему препаратов для лечения сопутствующего заболевания, а не к самому заболеванию. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты приема медикаментов: ксеростомия, петехии, экхимозы, лихеноидные поражения слизистой и кровоточивость мягких тканей.

При постановке диагноза врач должен иметь в виду, что клинические проявления некоторых заболеваний могут имитировать стоматологическую патологию. Например, туберкулезное поражение шейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов может привести к неверному заключению об увеличении лимфоузлов в ответ на одонтогенную инфекцию. Эти же лимфоузлы могут быть поражены и при лимфоме. Пациенты с ослабленным иммунитетом или неконтролируемым сахарным диабетом плохо поддаются стоматологическому лечению. В полости рта таких пациентов могут возникать метастатические абсцессы, которые следует дифференцировать от абсцессов одонтогенной природы.

У пациентов с железодефицитной анемией, В12-дефицитной анемией и лейкемией часто наблюдается парестезия мягких тканей полости рта, что может затруднить постановку диагноза, если очаг стоматологической патологии расположен в той же области. Осложнениями серповидноклеточной анемии могут быть боль в костной ткани, имитирующая одонтогенную боль, и потеря трабекулярного рисунка кости на рентгенограмме, что можно спутать с рентгенологической картиной поражения эндодонтической природы. При миеломной болезни может возникнуть подвижность зубов неясной этиологии. Последствием лучевой терапии головы и шеи может быть повышенная чувствительность зубов и лучевой некроз костей. Невралгия тройничного нерва, иррадиация боли при сердечном приступе, рассеянный склероз также могут имитировать одонтогенную боль.

Острый верхнечелюстной синусит тоже создает трудности при диагностике, так как может вызывать боль, похожую на зубную, в области жевательных зубов верхней челюсти. При этом заболевании зубы во всем квадранте могут остро реагировать на холод и перкуссию, как при пульпите. Конечно, это неполный перечень всех болезней, симптомы которых схожи с одонтогенными, однако врач всегда должен помнить, что сопутствующие заболевания могут осложнить диагностику патологии полости рта. Более подробная информация об этом изложена в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Если после тщательного обследования полости рта, изучения данных опроса, осмотра, данных клинического и рентгенологического обследований постановка стоматологического диагноза все еще вызывает затруднения, врачу стоит заподозрить, что причиной данного патологического состояния может быть сопутствующее заболевание. В таком случае пациенту необходима консультация терапевта.

в) Анамнез стоматологического заболевания. Хронологию событий, которые привели к возникновению основных жалоб, записывают как анамнез стоматологического заболевания. Данная информация поможет доктору решить, какие диагностические тесты нужно провести. История настоящего заболевания должна включать все прошлые и настоящие симптомы наряду с указанием манипуляций или травмы, которые могли спровоцировать появление основных жалоб. Необходимо тщательно документировать полученные данные, для чего может быть полезен заранее составленный шаблон. Часто используется такой формат записи, в котором вся информация разделена на категории: Субъективные данные, Объективные данные, Оценка и План. В некоторые компьютерные программы для управления клиникой включена возможность вносить диагностическую информацию в электронную историю болезни пациента (рис. 3 и 4).

1. История настоящего заболевания. Цель диалога между врачом и пациентом — выяснить все обстоятельства, предшествующие появлению жалоб. Врач должен направлять беседу таким образом, чтобы получить краткое и ясное хронологическое описание всей необходимой информации о симптомах и процессе их появления. Помочь в выяснении таких сведений может заполнение пациентом специального опросника в процессе оформления амбулаторной карты. Данная информация поможет врачу определить, какой подход использовать в ходе опроса. Первичная цель опроса — установить, что происходит, чтобы попытаться ответить на вопрос «Почему это происходит?» и в конечном итоге определить, что необходимо сделать для устранения жалоб.

2. Опрос. После начала опроса и выяснения природы основных жалоб врач продолжает беседу, записывая последовательность событий, которые привели к необходимости обратиться за помощью. Анамнез заболевания складывается из 5 основных направлений: локализация, начало, интенсивность, усиление и затухание и продолжительность.

Локализация. «Вы можете показать, какой зуб Вас беспокоит?» Часто пациент может показать или постучать по беспокоящему зубу. Такой сценарий наиболее благоприятен для врача — можно сконцентрироваться на выяснении событий, вызвавших патологическое состояние в указанном зубе. Кроме того, точная локализация позволяет проводить последующие диагностические тесты в области конкретного зуба. Отсутствие четкой локализации симптомов затрудняет процесс диагностики.

Начальные проявления. «Когда симптомы появились впервые?» Пациенты с симптоматическим течением заболевания зачастую помнят, когда симптомы проявились впервые. Иногда пациент даже может называть предшествующие этому события: симптомы могут проявиться спонтанно; могут возникнуть после визита к стоматологу и постановки пломбы; могут быть следствием травмы; накусывание на твердый предмет также может стать причиной. Иногда причинное событие может проявиться одновременно с другими симптомами (синусит, головная боль, боль в груди и т.д.). Однако врач не должен поддаваться соблазну поставить диагноз преждевременно, основываясь на таких обстоятельствах. Врачу не следует воспринимать информацию как «вину в соучастии», лучше использовать ее в качестве дополнительной информации при постановке диагноза.

Интенсивность. «Как сильно болит?» Такой вопрос часто помогает оценить силу боли, которая беспокоит пациента. Врач может спросить: «Как бы Вы оценили свои симптомы по шкале от 1 до 10, где 10 — наибольшее значение?». Гипотетически человек, жалующийся на «дискомфорт при употреблении холодной пищи или напитков» или «ноющую боль при жевании», может оценить свою боль всего в 2-3 балла. Конечно, такие симптомы разительно отличаются от тех, что не дают пациенту спать ночью. Часто интенсивность боли оценивают по тому, какой препарат способен ее устранить, например, парацетамол (Ацетаминофен**) или наркотические анальгетики. Интенсивность боли может повлиять на принятие решения: проводить эндодонтическое лечение или нет. Сегодня на основании болевой чувствительности принято судить о жизнеспособности пульпы, поэтому запись об исходной интенсивности боли (по шкале от 0 до 10) необходима для сравнения после лечения.

Усиление и уменьшение. «Что усиливает или ослабляет симптомы?» В основе большинства факторов, провоцирующих возникновение зубной боли, лежат жевание и реакция на изменения температуры. Пациент может связать появление боли с употреблением холодных напитков или с накусыванием на зуб. Боль также может возникать только при разжимании зубов. Иногда пациент может прийти на прием с холодным напитком в руке и объяснить это тем, что только погружение зуба в холодную воду может уменьшить симптомы. Некоторые симптомы могут быть уменьшены при помощи безрецептурных обезболивающих, в то время как для ослабления других могут потребоваться наркотические анальгетики. Обратите внимание, что пациенты, принимающие наркотические и ненаркотические анальгетики (например, ибупрофен), могут по-разному отвечать на вопросы и реагировать на диагностические тесты, изменяя достоверность их результатов. Поэтому важно знать, какие лекарства принимал пациент за последние 4-6 ч. На основании факторов, усиливающих или уменьшающих симптомы, врач может выбрать подходящие методы исследования для дальнейшей постановки наиболее объективного диагноза.

Длительность. «Симптомы быстро стихают или продолжают беспокоить какое-то время после воздействия раздражителя?» Разница в том, утихнет ли реакция на холод за несколько секунд или за несколько минут, повлияет на тактику лечения: врачу потребуется заменить несостоятельную реставрацию или же проводить эндодонтическое лечение. Длительность симптомов после провокации должна быть записана, чтобы установить, в течение какого времени (секунды или минуты) пациент испытывал чувствительность. Часто врачи начинают проверку с контрольного зуба (при возможности с такого же нормального зуба с противоположной стороны челюсти), чтобы определить нормальную реакцию данного пациента. Таким образом, ноющая боль определяется на основании сравнения длительности реакции контрольного и предполагаемого причинного зуба.

По завершении опроса врач лучше ориентируется в основных жалобах пациента и может сконцентрироваться на объективной диагностической оценке, хотя субъективная фаза диагностики (которая и является искусством) еще не завершена, а будет продолжена после проведения объективного обследования и научной фазы исследования.

- Также рекомендуем "Внеротовое и внутриротовое обследование стоматологического пациента"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.4.2023