МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам

Как известно, выраженная резорбция дистальных отделов верхней челюсти затрудняет или делает невозможной установку стандартных имплантатов из-за недостаточной высоты кости между дном верхнечелюстной пазухи и краем альвеолярного гребня. Однако, начиная с начала 1990-х гг., было описано множество методов успешного восстановления зубного ряда верхней челюсти даже в случаях дефицита костной ткани.

Прежде всего речь идет о методике синус-лифтинга, которую впервые предложил в 1960-х гг. Boyne, а усовершенствовали в 1980-х гг. Boyne и James. В настоящее время доказано, что синус-лифтинг позволяет эффективно увеличивать объем кости для последующей установки имплантатов стандартной длины.

В 1986 г. Tatum описал методику закрытого синус-лифтинга с доступом со стороны альвеолярного отростка с одновременной установкой имплантатов.2 При этом выполняется перелом дна верхнечелюстной пазухи по типу «зеленой веточки», после чего вручную формируют ложе имплантата, отслаивают слизистую пазухи и устанавливают имплантат.

Позже Summers предложил использовать ос-теотомы разного диаметра для контролируемого создания ложа без необходимости применения фрез. При этом слизистую пазухи отдавливали внутрь и вводили в подготовленное пространство костный материал, после чего устанавливали имплантат.

В настоящее время синус-лифтинг проводят одним из двух наиболее распространенных способов: открытым или закрытым с одномоментной или отсроченной установкой имплантатов, в зависимости от количества костной ткани.

Цели и задачи синус-лифтинга:
- формирование витальной костной ткани в пневматизированной верхнечелюстной пазухе;
- достижение остеоинтеграции имплантатов в новообразованной костной ткани;
- обеспечение долгосрочной выживаемости имплантатов под действием функциональной нагрузки.

Помимо многих способов выполнения синус-лифтинга, существует множество факторов, способных повлиять на исход манипуляции. К таким факторам относятся доступ к пазухе, сроки имплантации (одновременная или отсроченная), применение мембраны для закрытия латерального окна, тип используемого костного материала, а также имплантата, его поверхностные характеристики, длина и диаметр. Кроме того, большое влияние на результат синус-лифтинга оказывают курение и толщина остаточной кости.

В этой и последующих статьях представлен обзор различных вариантов, а также их преимущества и недостатки.

а) Методики синус-лифтинга. Boyne предложил методику ретроградного синус-лифтинга, которая заключается в препарировании костного окна в латеральной стенке пазухи. При этом слизистую оболочку пазухи отслаивают и в подготовленное пространство помещают аутогенную костную стружку из гребня подвздошной кости. Период заживления перед установкой имплантатов составляет 6 мес.

Tatum описал пять вариантов разреза (по гребню, нёбный, расщепленный нёбный, вертикальный и горизонтальный вестибулярный), три типа костного доступа (со стороны гребня, через латеральную стенку и по Ле Фор I) и использование аутогенных костных трансплантатов, аллогенной кости и аллопластических материалов. Кроме того, описал установку имплантатов одновременно с синус-лифтингом и в отсроченном периоде. Именно в его интерпретации методика открытого синус-лифтинга сегодня применяется с большой эффективностью, особенно при использовании аутогенной костной стружки.

Summers предложил менее инвазивный закрытый способ синус-лифтинга с помощью остеотомов со стороны альвеолярного гребня одновременно с установкой имплантатов. Он считал, что если толщина костной ткани между дном пазухи и альвеолярным гребнем составляет 6 мм, то можно обеспечить достаточную первичную стабильность имплантата (рис. 1). Для этого остеотомами с вогнутым кончиком постепенно расширяют костное ложе, проламывают дно пазухи и отслаивают ее слизистую оболочку на нужное расстояние. В подготовленное пространство вводят костный материал.

Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 1. Осторожное отслаивание слизистой пазухи с помощью остеотома

Если толщина костного слоя не достигала 6 мм, то Summers рекомендовал отсроченную имплантацию. В таких случаях костный фрагмент можно выпилить трепаном и сместить в пазуху остеотомом максимально необходимого диаметра. Отслаивание слизистой происходит в результате гидростатического давления. Пространство под слизистой заполняют костным материалом и после завершения периода заживления устанавливают имплантат.

Cosci и Luccioli модифицировали методику закрытого синус-лифтинга, используя малотравматичное сверло, чтобы снизить риск перфорации слизистой оболочки пазухи и иметь возможность одновременно установить имплантат даже при толщине кости 3 мм. Для заполнения пространств можно использовать костную стружку, которую собирают непосредственно с помощью трепана, или иной костный материал. В качестве альтернативы апекс имплантата может удерживать слизистую над костным дном, защищая подлежащий кровяной сгусток, что достаточно для регенерации костной ткани.

Несмотря на меньшую инвазивность и возможность одновременной имплантации, закрытый синус-лифтинг может иметь определенные недостатки. В частности, объем регенерации кости при закрытом синус-лифтинге меньше, чем при открытом. Кроме того, одновременная имплантация допускается, если толщина костного слоя составляет не менее 3 мм.

Cannizzaro и соавт. предложили методику установки имплантатов одновременно с синус-лифтингом и увеличением высоты альвеолярного гребня с помощью костных блоков. Для этого имплантат сначала устанавливали в локтевую кость пациента, после этого трепангом выпиливали костный блок с имплантатом и помещали его в пазуху со стороны альвеолярного гребня. При этом часть блока можно оставлять на несколько миллиметров над гребнем при необходимости увеличения его высоты.

Как отмечалось выше, установку имплантатов можно проводить одновременно с синус-лифтингом или в отсроченном периоде. Многие авторы отмечают благоприятные результаты обоих подходов. Решение относительно имплантации принимают с учетом количества остаточной кости. Очевидно, что одновременное проведение синус-лифтинга и установки имплантатов позволяет сократить общую продолжительность лечения и устраняет необходимость дополнительного хирургического вмешательства (рис. 2).

Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 2. Данные КТ через 6 мес. после синус-лифтинга и имплантации. Отмечается достаточное поднятие дна верхнечелюстной пазухи

В прошлом считалось, что при толщине кости менее 5 мм имплантацию следует проводить через 4-6 мес. после синус-лифтинга. В настоящее время подход значительно изменился, и в литературе описаны успешные результаты одновременной имплантации, даже когда толщина остаточной кости составляет всего 1 мм.

Нужно отметить, что для успеха одновременной имплантации при синус-лифтинге важнее не количество кости, а возможность достижения высокой первичной стабильности имплантата. Для этого нужно учитывать шероховатость поверхности имплантата, диаметр костного ложа и ширину альвеолярного гребня (рис. 3).

Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 3. В настоящее время для оценки остеоинтеграции имплантата часто используется частотный резонансный анализ (ЧРА). Показано значение ЧРА сразу после установки имплантата

б) Хирургические аспекты создания латерального костного окна. По сути, методика латерального окна заключается в выпиливании костного фрагмента в латеральной стенке пазухи, который обычно проталкивают вовнутрь, формируя новое дно синуса. При отслаивании слизисто-надкостничного лоскута нужно убедиться в полном обнажении костной поверхности без остатков надкостницы и тяжей. Для достаточной мобилизации лоскута требуется проведение вертикальных послабляющих разрезов.

Костный распил делают шаровидным алмазным бором большого диаметра или пьезоэлектрической насадкой. Эту манипуляцию следует выполнять как можно осторожнее, поскольку толщина костной стенки может сильно варьироваться не только у разных пациентов, но и в разных участках одной и той же пазухи. Как отмечалось выше, выпиленный костный фрагмент проталкивают внутрь пазухи и вверх, аккуратно отслаивая слизистую специальными кюретами. Если слизистую оболочку отслаивают от внутренней стенки пазухи на достаточное расстояние, то костный фрагмент можно расположить относительно горизонтально (рис. 4).

Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 4. Костное окно в латеральной стенке пазухи сделано относительно коронально, а костный отломок образует новое дно пазухи

Некоторые авторы для создания доступа к верхнечелюстной пазухе рекомендуют применять костные скребки. Считается, что это позволяет получить довольно большой объем костной стружки и облегчает ее введение в пазуху.

Целостность слизистой верхнечелюстного синуса проверяют, попросив пациента сделать несколько глубоких вдохов и выдохов через нос (рис. 5). После этого костным материалом заполняют пространство до половины, устанавливают имплантаты и снова заполняют пазуху костным материалом до границ костного окна (рис. 6). В своем систематическом обзоре Wallace и Froum4 отметили более высокую выживаемость имплантатов при использовании резорбируемой мембраны для запечатывания латерального окна, поэтому такой подход можно рекомендовать при проведении открытого синус-лифтинга (рис. 7).

Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 5. Целостность слизистой пазухи проверяют, попросив пациента несколько раз подышать носом
Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 6. Свободное пространство под слизистой заполняют костным материалом до уровня костной стенки и адаптируют резорбируемую мембрану
Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 7. КЛКТ через 10 лет. Отмечается полное восстановление латеральной стенки
Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 8. Пьезоэлектрические аппараты позволяют произвести распил костной стенки максимально щадяще
Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 9. Костный фрагмент можно использовать для запечатывания костного окна в качестве своеобразной мембраны

Специальные пьезоэлектрические насадки позволяют сделать распил без значительного риска повреждения слизистой пазухи и выделить относительно большой костный фрагмент. Такой фрагмент можно адаптировать поверх заполненной костным материалом пазухи вместо резорбируемой мембраны (рис. 8 и 9).

в) Материалы, которые используются при синус-лифтинге. В настоящее время аутогенные костные трансплантаты продолжают считаться золотым стандартом при проведении реконструктивных вмешательств.20 Обычно в стоматологии используются внутриротовые донорские участки (подбородок и ветвь нижней челюсти), которые относительно доступны, но позволяют получить лишь ограниченное количество кости. Внеротовые донорские области (гребень подвздошной кости, большеберцовая кость, локтевая кость, ребро, свод черепа) повышают сложность хирургического вмешательства и связаны с выраженным послеоперационным дискомфортом. В большинстве случаев стоматологи обращаются к заменителям аутогенной кости.

В частности, определенное распространение имеют аллогенные костные материалы. Их получают из трупного материала и подвергают специальной обработке для снижения антигенных свойств (лиофилизация и жесткое облучение). Аллогенные материалы поставляют банки тканей, имеющие соответствующие лицензии (рис. 10).

Ксеногенные материалы имеют животное происхождение. Обычно применяются неорганическая составляющая костей крупного рогатого скота или лошадей. Органические соединения удаляют из костной ткани с помощью химических процессов, оставляя лишь минеральный каркас (рис. 11).

Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 10. Верхний ряд-исходная ситуация до синус-лифтинга, отмечается небольшая толщина кости в области дна пазухи. Средний и нижний ряды - состояние после синус-лифтинга с использованием аллогенного костного материала и одновременной установки имплантата
Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 11. Неорганический костный минерал в пазухе

Аллопластическими называют синтетические заменители кости (бета-трикальцийфосфат, биологически активное стекло, сульфат кальция). Известно множество материалов этой группы, которые по пористости подразделяются на плотные, макропористые и микропористые, а также могут быть кристаллизованными или аморфными. Особенности структуры влияют на клинические свойства материала.

Все указанные выше материалы могут применяться в измельченном виде или в форме блоков, в том числе в комбинации с аутогенной костной стружкой. В зависимости от состава материалы характеризуются разной скоростью резорбции, что нужно учитывать при планировании реконструктивных вмешательств. Urist описал возможность эктопического образования костной ткани при использовании бесклеточной декальцифицированной аллогенной кости. Этот эффект объясняется наличием биологически активных молекул, которые относятся к группе фактора роста В и называются костными морфогенетическими протеинами (КМП).

С тех пор было открыто множество биологических соединений, способных стимулировать рост костной ткани, в том числе различные факторы роста, богатая тромбоцитами плазма и др. Однако для их успешного применения необходимы специальные носители, обеспечивающие требуемую концентрацию и высвобождение активного вещества в области дефекта.

Некоторое время назад при синус-лифтинге считалось совершенно необходимым использовать костные материалы, однако последние исследования показали, что они часто служат лишь для удержания слизистой пазухи. Причем одновременная установка имплантатов также позволяет удержать слизистую на расстоянии от дна пазухи, где формируется кровяной сгусток, который постепенно замещается новообразованной костной тканью. Поэтому ряд авторов рекомендуют проводить синус-лифтинг без костного материала. В частности, Lundgren предложил фиксировать слизистую швами на уровне верхнего края костного окна.

Кроме того, апексы имплантатов также могут использоваться для поддержания слизистой пазухи, что способствует регенерации кости в области сгустка. Основные преимущества отказа от использования костных материалов заключаются в устранении дискомфорта, связанного с получением трансплантатов, и снижение стоимости лечения. Однако, несмотря на сообщения о благоприятном исходе такого подхода, нужно отметить отсутствие достаточно строгой доказательной базы его эффективности. Наконец, по данным Esposito и соавт., сочетание богатой тромбоцитами плазмы с аутогенными костными трансплантатами или костными материалами не улучшает результат синус-лифтинга.

г) Осложнения синус-лифтинга. Осложнения могут возникать как в ходе проведения синус-лифтинга, так и после него. Одним из наиболее распространенных интраоперационных осложнений является перфорация слизистой, а его распространенность варьируется у разных авторов.

Относительно маленькие перфорации закрываются сами путем дубликатуры слизистой оболочки при ее отслаивании. В таких случаях риск миграции костного материала в просвет пазухи минимален. Большие перфорации рекомендуется устранять с помощью адаптации резорбируемой мембраны (рис. 12).

Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 12. Перфорация слизистой пазухи: (а) Небольшая перфорация вряд ли приведет к миграции костного материала в просвет пазухи. (b) Крупную перфорацию слизистой следует запечатать резорбируемой мембраной
Синус-лифтинг как альтернатива скуловым имплантатам
Рисунок 13. Устранение мукоцеле перед установкой имплантата

При очень крупных перфорациях проводить синус-лифтинг не следует.

Инфицирование костного материала и пазухи с развитием синусита является вторым по распространенности осложнением. В таких случаях показана антибиотикотерапия; обычно назначают амоксициллин по 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней.

При наличии мукоцеле требуется сначала удалить это образование и дождаться достаточного заживления. В таких случаях синус-лифтинг, в том числе одновременно с имплантацией, проводят в отсроченном периоде (рис. 13).

- Также рекомендуем "Короткие имплантаты как альтернатива скуловым имплантатам"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2023

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.