В настоящее время имплантологическое лечение при выраженной резорбции дистальных отделов верхней челюсти остается сложной клинической задачей из-за недостаточного объема кости и низкого потенциала заживления. Для решения этой проблемы были разработаны различные методики и материалы, в том числе крыловидные и скуловые имплантаты, открытый и закрытый синус-лифтинг, трансплантация костных блоков.

Хирурги всегда стремились установить как можно более длинные имплантаты для увеличения площади поверхности имплантата, контактирующей с костной тканью, и улучшения соотношения между длиной имплантата и высотой ортопедической конструкции. Лишь относительно недавно в качестве альтернативы указанным выше вариантам в дистальных отделах верхней челюсти предложили использовать короткие имплантаты, длина внутрикостной части которых составляет 8 мм и менее

Нужно отметить, что вопрос оптимальной длины имплантата всегда вызывал множество споров. Хотя первые имплантаты, использованные Бронемарком (Branemark) в начале 1960-х гг., были короче 10 мм, ученые вскоре предположили, что увеличение их длины повысит успех имплантации.

К коротким имплантатам прибегали в случаях крайней необходимости, предпочитая сложные реконструктивные вмешательства, например направленную костную регенерацию или трансплантацию костных блоков. К сожалению, результаты таких хирургических операций оценивают только с точки зрения выживаемости имплантатов, почти никогда не учитывая дискомфорт и риск осложнений самих манипуляций.

Цель этого раздела заключается не в создании новой догмы, а в обсуждении возможностей коротких имплантатов в современной клинической практике.

Некоторые авторы связывают короткие имплантаты с относительно низкой выживаемостью, неблагоприятным распределением нагрузки и более высоким риском утраты прилегающей костной ткани по сравнению с имплантатами стандартной длины.

а) Сравнительная выживаемость коротких и стандартных имплантатов. Влияние длины имплантатов на их выживаемость изучалось в структурированном обзоре второй согласительной конференции Европейской ассоциации остеоинтеграции в 2006 г.

В обзор были включены статьи, полученные в базе данных и в результате ручного поиска и опубликованные в период с января 1990 г. по декабрь 2005 г. При этом использовались следующие критерии включения: 1) указание длины имплантатов; 2) указание о выживаемости имплантатов; 3) четкое описание критериев несостоятельности имплантатов; 4) установка имплантатов после заживления кости.

В результате поиска были обнаружены 323 статьи, для 43 из которых получили полный текст. В общей сложности критериям включения соответствовали 34 клинических исследования: 13 статей были посвящены коротким имплантатам и 21 статья включала в себя указания о длине имплантатов.

Из 21 статьи с указаниями длины имплантатов в 12 исследованиях отмечался более высокий риск несостоятельности коротких имплантатов. Несмотря на это, в некоторых из этих исследований выживаемость коротких имплантатов оставалась удовлетворительной. В частности, Lekholm и соавт. сообщили о большей вероятности утраты коротких имплантатов. Как бы то ни было, в 12 исследованиях суммарный показатель пятилетней выживаемости имплантатов длиной 7 мм составил 93,3%.

Еще в девяти исследованиях длина имплантатов не влияла на их выживаемость.

Из 13 статей, посвященных коротким имплантатам, в шести применялись только такие имплантаты и в трех исследованиях они использовались в основном для опоры одиночных коронок (рис. 1). В четырех публикациях описывалась эффективность коротких имплантатов, установленных в нижнюю челюсть, и в трех - в верхнюю.

Во всех этих 13 исследованиях участвовали 2072 пациента, которым были установлены 3173 имплантата (2141 имплантат длиной 6-9 мм). Средняя длина имплантатов составила 7,9 мм, период наблюдения варьировался от 0 до 168 мес. В девяти исследованиях период наблюдения в среднем составил 47,1 мес. В общей сложности 9,5% выбыли из исследования (по данным 10 исследований), а средняя выживаемость имплантатов составила 95,9 %. Таким образом, выживаемость коротких имплантатов оказалась сопоставимой с имплантатами стандартной длины.

В попытке понять различия показателей выживаемости в разных исследованиях были изучены первичная стабильность имплантатов, поверхность имплантатов и качество костной ткани.

Нужно отметить, что относительно высокая выживаемость коротких имплантатов ассоциировалась с хирургическим протоколом, направленным на повышение первичной стабильности имплантатов, и использованием имплантатов с шероховатой поверхностью.

Более того, по сравнению с имплантатами стандартной длины, короткие имплантаты обычно устанавливают в кость неудовлетворительного качества (низкой плотности). Таким образом, худшие показатели выживаемости в большей степени связаны не с длиной имплантатов, а с качеством костной ткани. Короткие имплантаты нужно сравнивать не с имплантатами стандартной длины, установленными в достаточно плотную кость, а со стандартными имплантатами, которые установлены после реконструктивных хирургических вмешательств, что ассоциируется с риском осложнений и значительным дискомфортом в послеоперационном периоде.

Последний аспект всегда следует учитывать при планировании имплантологического лечения (рис. 2).

Участники упомянутой выше согласительной конференции пришли к следующим выводам:
- В старых исследованиях отмечается относительно высокий риск несостоятельности коротких имплантатов.
- Такие факторы, как хирургический протокол, поверхность имплантата, количество и качество кости, могут затруднять оценку влияния длины имплантатов на их выживаемость.
- В исследованиях, опубликованных после 1997 г., учитывалось значение дополнительных факторов, а показатели выживаемости коротких имплантатов и имплантатов стандартной длины были сопоставимы.
- При планировании имплантологического лечения нужно сопоставлять возможность установки коротких имплантатов с риском осложнений и дискомфорт, связанный с реконструктивными вмешательствами.

Renouard и Nisand проанализировали собственный опыт последовательного лечения 85 пациентов, которым были установлены 96 коротких имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти. Средний период наблюдения составил 37,6 мес., средняя длина имплантатов - 7,9 мм, а суммарная выживаемость имплантатов достигала 94,6 % (доверительный интервал 95 %, 0,90-0,99).

С 2006 г. многие авторы отметили схожие результаты, что нашло отражение в отчете согласительной конференции (табл. 1). В частности, Kotsovilis и соавт. опубликовали метаанализ и систематический обзор, посвященные оценке выживаемости коротких имплантатов с шероховатой поверхностью при частичной или полной адентии. В свою работу авторы включили 37 статей, в которых обсуждались 22 группы пациентов. В результате анализа не было обнаружено статистически значимой разницы показателей выживаемости коротких имплантатов (менее 10 мм) и имплантатов стандартной длины (10 мм и более).

б) Распределение нагрузки и соотношение длины имплантата и высоты коронки как потенциальные факторы риска при использовании коротких имплантатов. Анализ методом конечных элементов показал, что основная нагрузка концентрируется в области шейки имплантата вне зависимости от его длины. По данным Pierrisnard и соавт., выраженность нагрузки со стороны имплантата на прилегающие ткани апикальнее 6 мм от его ортопедической платформы минимальна (рис. 3).

Таким образом, увеличение длины имплантата повышает только его первичную стабильность, но не устойчивость к нагрузке, в отличие от увеличения диаметра имплантата (рис. 4).

Нужно отметить, что при планировании имплантологического лечения обычно рекомендуется учитывать соотношение высоты ортопедической конструкции и длины внутрикостной части имплантата, несмотря на отсутствие научных подтверждений клинического значения этого параметра. Тем не менее некоторые авторы считают, что если это соотношение неблагоприятно (превышает 1), то следует проводить реконструктивные вмешательства для его улучшения. К таким операциям относятся трансплантация костных блоков, направленная костная регенерация, дистракционный остеогенез, смещение нижнего альвеолярного нерва.

Blanes и соавт. провели 10-летнее проспективное исследование для оценки влияния указанного соотношения на утрату прилегающей к имплантатам кости в дистальных отделах челюстей. Оказалось, что имплантологическое лечение эффективно, даже когда высота ортопедической конструкции превышает длину внутрикостной части имплантата в 2-3 раза. Схожие результаты были получены в других исследованиях (рис. 5).

Таким образом, биомеханические свойства имплантатов и распределение нагрузки не зависят от их длины. Этот показатель при протезировании с опорой на имплантаты не имеет такого же значения, как при изготовлении протезов с опорой на зубы.

в) Утрата прилегающей костной ткани в области коротких и стандартных имплантатов. Выраженность утраты кости в области коротких имплантатов изучалась во многих исследованиях. По данным Bernard и соавт.,65 степень атрофии костной ткани в области шейки имплантата через 36 мес. после его имплантации составила в среднем 0,96 мм. Friberg и соавт.66 сообщили о среднем уменьшении высоты костного гребня на 0,9 мм через 10 лет после установки коротких имплантатов. Эти наблюдения согласуются с результатами Blanes и соавт., которые отметили отсутствие влияния длины имплантата на уровень костной ткани (рис. 6).

г) Короткие имплантаты и человеческий фактор. Установка имплантатов остается сложной хирургической манипуляцией для большинства стоматологов общей практики. Как известно, психологический стресс, который испытывает специалист, непосредственно связан с трудностью операции. Исследования в области различных областей медицины подтверждают корреляцию между сложностью манипуляции и числом осложнений, связанных с человеческим фактором.

Очевидно, что умственные и душевные ресурсы человека ограниченны, а изменения настроения, связанные с выраженной психологической нагрузкой, могут привести к нарушению рационального мышления.

Таким образом, при выборе вариантов лечения стоматолог должен учитывать собственный психологический комфорт. Из нескольких одинаково эффективных методов предпочтительнее тот, который вызывает меньше всего трудностей для конкретного специалиста.

Очевидно, что степень психологического стресса индивидуальна для каждого клинициста. Недостаточно опытные хирурги могут испытывать значительный дискомфорт, стараясь одновременно учесть анатомические факторы и установить имплантат в оптимальном пространственном положении. Включение коротких имплантатов в арсенал стоматолога позволяет снизить влияние человеческого фактора на результат лечения.

д) Резюме. Рост популярности коротких имплантатов не должен стать веянием моды, а их применение должно быть оправдано клинически. Цель использования таких имплантатов заключается не в том, чтобы вытеснить из практики имплантаты стандартной длины, а в том, чтобы обеспечить успех терапии в определенных клинических ситуациях (рис. 7). Клинические наблюдения и данные литературы подтверждают, что короткие имплантаты могут быть эффективны в дистальных отделах верхней челюсти, когда расстояние от края альвеолярного гребня до дна пазухи составляет 5-6 мм.

Выбор между короткими имплантатами и синус-лифтингом для установки имплантатов стандартной длины зависит от многих факторов, в том числе от потенциального дискомфорта и риска осложнений, противопоказания к реконструктивным вмешательствам, стоимости лечения и готовности пациента к предлагаемой терапии. Нужно помнить, что в реальной клинической практике при протезировании жевательных зубов верхней челюсти речь идет не о предпочтении коротких имплантатов или синус-лифтинга, а об альтернативе съемным или протяженным мостовидным протезам.

- Также рекомендуем "Применение костного морфогенетического протеина-2, установка имплантатов через пазуху и немедленное протезирование как альтернатива скуловым имплантатам"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2023