Результаты немедленного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
а) Немедленное протезирование с опорой на стандартные имплантаты. Для достижения остеоинтеграции имплантатов традиционный протокол Бронемарка предполагает определенный период вне контакта со средой полости рта и без какой-либо нагрузки, чтобы избежать риска микроподвижности имплантатов. Этот протокол продолжает применяться многими клиницистами.
Однако в течение продолжительного времени изучаются возможности немедленного протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты. В 2002 г. в Барселоне (Испания) в рамках Международного имплантологического конгресса, организованного Испанским имплантологическим обществом (Sociedad Espanola de Implantes), прошла согласительная конференция для обсуждения протоколов немедленного и раннего протезирования. В конференции участвовали президент Carlos Aparicio (Испания) и модераторы Lars Sennerby (Швеция) и Во Bangert (Швеция), а также приглашенные независимые эксперты Thomas Balshi (США), William Becker (США), Winston Chee (США), Matteo Chiapasco (Италия), Lino Esteve Coromina (Испания), Lyndon Cooper (США), Luis Fujimoto (США), Ronald Glauser (Швейцария), Paulo Malo de Carvalho (Португалия), Carl Misch (США), Peter Moy (США), Dennis Tarnow (США), Dietmar Weng (Германия) и Peter Whorle (США). После презентаций прошло обсуждение, результаты которого были опубликованы в 2003 г. Один из наиболее важных выводов заключался в необходимости пересмотра задач и целей имплантологического лечения, прежде всего с точки зрения возможности немедленного протезирования. Достижение остеоинтеграции перестали считать первоочередной задачей.
Клинические протоколы должны быть направлены на достижение достаточно высокой первичной стабильности имплантатов. Как известно, первичная стабильность зависит от качества костной ткани, конструкции имплантата и хирургического протокола, а успех имплантации в большей степени зависит от знаний и навыков врача, чем от протезирования в отсроченном периоде.
Прежде всего, необходимо отметить вклад Balshi и соавт. в разработку протокола трансформации имеющегося съемного протеза в немедленный временный несъемный протез. Эти авторы опубликовали 5-летние результаты своей работы и пришли к следующим выводам. Во-первых, при немедленном протезировании можно легко и надежно шинировать имплантаты с помощью протеза в течение первых 3 мес. после имплантации, чтобы обеспечить условия для остеоинтеграции. Во-вторых, сравнение in vitro показало отсутствие разницы в распределении нагрузки на имплантаты при использовании акриловых или усиленных металлическим каркасом протезов, т. е. нет необходимости в создании металлопластмассовых временных протезов.5 Таким образом, при немедленном протезировании надежное шинирование имплантатов в течение 3 мес. может быть достигнуто с помощью трансформации имеющегося съемного протеза в несъемный.
Жесткое шинирование имплантатов и равномерное распределение окклюзионной нагрузки способствует остеоинтеграции имплантатов. Следует помнить, что, несмотря на эффективность временных протезов, пациенты должны принимать мягкую пищу, чтобы избежать избыточной нагрузки на имплантаты. При необходимости в процессе функционирования временного протеза его можно корректировать. Через 3 мес. после имплантации и протезирования можно приступать к изготовлению окончательного протеза с учетом функциональных и эстетических параметров.
Рисунок 1. Переходник скулового имплантата должен находиться в оптимальном ортопедическом положении
Рисунок 3. Коффердам установлен в подковообразный держатель для артикуляционной бумаги. Окрашенные стержни используются для маркировки трансферов; отверстия на соответствующих участках проделывают специальным дыроколом
Рисунок 4. Временный протез высверлили с проекции титановых цилиндров
Рисунок 5. Коффердам наложили поверх титановых цилиндров, но не апикальнее их соединения с абатментами
Рисунок 6. Вокруг цилиндров остается достаточное пространство для акриловой пластмассы
Рисунок 8. Вид придесневой (а) и окклюзионной поверхностей (b) временного протеза после перебазирования
Рисунок 9. Фронтальный (а) и окклюзионный вид (b) после фиксации протеза
б) Немедленное протезирование с опорой на скуловые имплантаты. По данным литературы, сочетание скуловых и стандартных имплантатов позволяет избежать обширных реконструктивных вмешательств. В 2006 г. Chow и соавт. сообщили результаты немедленного протезирования с опорой на скуловые имплантаты, ни один из которых не был утрачен в течение всего периода наблюдения. По мнению авторов, «эффективность немедленного протезирования с опорой на скуловые имплантаты сопоставима с таким же подходом при использовании стандартных имплантатов». Тогда же Bedrossian и соавт. описали 14 последовательных клинических случаев немедленного протезирования с опорой на скуловые имплантаты.
При этом во всех случаях толщина костной ткани между пазухой и полостью рта составляла 1-3 мм. Стандартные имплантаты устанавливали в переднем отделе верхней челюсти в области клыков и центральных резцов. Скуловые имплантаты длиной 35-52,5 мм позиционировали в области первых и вторых премоляров. У каждого пациента все шесть имплантатов жестко шинировали с помощью акрилового протеза сразу после имплантации.
В течение всего периода наблюдения (не менее 1 года) клинические или рентгенологические признаки несостоятельности не отмечались в области ни одного скулового или стандартного имплантата. По мнению Bedrossian и соавт.,7 «благоприятные результаты объясняются высокой стабильностью скуловых имплантатов и их перекрестным шинированием с четырьмя стандартными». Aparicio и соавт. опубликовали наблюдение за 25 последовательно включенными в исследование пациентами, которым установили 47 скуловых и 129 стандартных имплантатов. В 19 случаях несъемные протезы изготовили в течение первых 24 часов, а еще шести пациентам протезы фиксировали в течение 5 дней после имплантации. Причем у 23 пациентов использовались протезы с винтовой и у двух - с цементной фиксацией. Пациентам рекомендовали прием мягкой пищи в течение 4 мес. после имплантации и протезирования.
Контрольное обследование проводили через 1, 4 и 12 мес. Всех пациентов наблюдали не менее 2 лет (до 5 лет). В течение всего периода наблюдения все скуловые имплантаты оставались стабильными (суммарная выживаемость 100%). Один стандартный имплантат был установлен в крыловидную пластинку и был утрачен через 52 мес. после протезирования (суммарная выживаемость 99,2%). Кроме перелома одного винта абатментами и сколов искусственных зубов протеза у пяти пациентов, осложнений не отмечали. Davo и соавт. наблюдали 42 последовательно включенных в исследование пациента в среднем в течение 20,5 мес. (от 12 до 24 мес.). У 37 пациентов отмечалась полная адентия и у пяти частичная. В общей сложности пациентам установили 81 скуловой и 140 стандартных имплантатов.
Через 1 год ни один пациент не выбыл из исследования. Ни один скуловой имплантат не был утрачен (успех 100%). Четыре стандартных имплантата были утрачены (успех 97%). Все протезы оставались стабильными. Testori и соавт. провели многоцентровое исследование с участием 41 пациента для оценки немедленного протезирования с опорой на имплантаты, установленные с наклоном. Каждому пациенту изготовили несъемный полный протез с опорой на шесть имплантатов, причем два дистальных были установлены с наклоном, а четыре передних относительно вертикально. Протезы фиксировали в течение 48 часов после имплантации. Контрольные осмотры проводили через 6 мес. после установки имплантатов, потом через 1 год и ежегодно в течение 5 лет. Авторы пришли к выводу, что немедленное протезирование с опорой на имплантаты, установленные с наклоном, эффективно при выраженной атрофии верхней челюсти. Кроме того, выживаемость имплантатов не зависела от их наклона. Balshi и соавт. проанализировали 110 последовательно установленных скуловых имплантатов 56 пациентам в период с мая 2000 г. по октябрь 2006 г. Всего было утрачено пять фрезерованных имплантатов (четыре в период от 3 до 6 мес. и один в период от 9 до 12 мес. после имплантации). Таким образом, выживаемость имплантатов составила 95,5 % в период наблюдения не менее 1 года (до 5 лет).
До настоящего момента ни один имплантат с оксидированной поверхностью не был утрачен. Все имплантаты были нагружены по протоколу «Зубы за день» (рис. 1-9). По мнению Balshi и соавт., «выживаемость скуловых имплантатов при немедленном протезировании выше, чем у стандартных имплантатов, установленных после реконструкции верхней челюсти».
В заключение следует отметить, что немедленное протезирование с опорой на скуловые имплантаты может быть предпочтительным вариантом лечения при выраженной атрофии верхней челюсти.
