МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты

Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты мало чем отличается от такового с опорой на стандартные. В этой статье на сайте обсуждаются особенности изготовления протезов при анатомически обусловленной установке скуловых имплантатов (ZAGA). Как известно, жесткое шинирование имплантатов несъемным протезом предотвращает их микроподвижность, снижая риск осложнений, в том числе резорбцию костной ткани в области шеек скуловых имплантатов.

Теоретические и практические аспекты протезирования зубов верхней челюсти подробно описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Исследования показали, что надежная остеоинтеграция имплантатов может быть достигнута даже при выраженной атрофии верхней челюсти. Оригинальный протокол использования скуловых имплантатов предполагает установку протеза в отсроченном периоде.

Однако в настоящее время отмечается тенденция к немедленному протезированию с опорой на стандартные и скуловые имплантаты. Основной вклад в изучение этого подхода внесли Balshi и его коллеги, чьи исследования обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

а) Диагностика и планирование лечения. Перед началом лечения стоматолог должен определить ряд клинически важных параметров, влияющих на выбор ортопедической конструкции:
- тип дефекта зубного ряда и альвеолярного гребня;
- линию улыбки и вероятное расположение границы между протезом и десной;
- биомеханический статус (прежде всего горизонтальное и вертикальное скелетное соотношение челюстей);
- контуры лица;
- парафункциональную жевательную активность;
- направление окклюзионной плоскости;
- состояние антагонистов.

Поскольку скуловые имплантаты обычно применяются при выраженной атрофии верхней челюсти, протез чаще всего должен не только замещать отсутствующие зубы, но и компенсировать утраченную часть альвеолярного гребня. Это накладывает особые требования к имитации десны.

Особое внимание следует уделять случаям, когда при улыбке обнажается переход между придесневым краем протеза и прилегающими мягкими тканями. Еще до операции нужно сделать несколько портретных фотографий улыбающегося пациента, чтобы сформулировать оптимальный вариант лечения. Обычно выбор стоит между горизонтальным иссечением части альвеолярного гребня и изготовлением покрывного съемного протеза.

Кроме того, очень важно точно определить соотношение челюстей, поскольку от этого зависит выраженность консолей, особенно вестибулярной. Ситуацию можно проанализировать с помощью установки диагностических моделей в артикуляторе. С целью экономии времени для оценки соотношения между ортопедической конструкцией и прилегающими тканями можно использовать имеющийся съемный протез пациента, а также данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Настоятельно рекомендуется проводить лучевую диагностику для проверки состояния челюстей и их соотношения (рис. 1).

Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 1. Выраженная резорбция верхней челюсти и неблагоприятное соотношение челюстей: (а) Сагиттальный вид. (b) Зонд позволяет лучше визуализировать расхождение между верхней и нижней челюстями в переднем отделе

б) Биомеханические аспекты: число имплантатов. В соответствии с данными компании Nobel Biocare, под действием неосевой нагрузки скуловые имплантаты подвергаются более выраженному изгибанию по сравнению со стандартными имплантатами, что связано с двумя факторами. Во-первых, скуловые имплантаты значительно длиннее (30-52,5 мм) и, во-вторых, такие имплантаты устанавливают в условиях значительно меньшей костной поддержки со стороны альвеолярного гребня. Соответственно, большое значение приобретает жесткое шинирование скуловых и стандартных имплантатов между собой.

На основании клинического опыта и биомеханического анализа для опоры несъемного полного протеза верхней челюсти должны использоваться два скуловых имплантата (по одному с каждой стороны) и не менее двух стандартных имплантатов, установленных в переднем отделе.

в) Диагностические шаблоны. Теоретически, установку имплантатов следует планировать с учетом положения искусственных зубов протеза. Только в таком случае локализация и наклон имплантатов будут соответствовать требованиям ортопедической конструкции. В качестве ориентира часто служит имеющийся съемный протез пациента. К сожалению, в реальной клинической практике хирурги часто отказываются от применения диагностических шаблонов.

Во многом это связано с тем, что резорбция костной ткани происходит не только по вертикали, но и по горизонтали, а традиционный подход к имплантации в таких условиях приводит к слишком нёбному расположению их ортопедических платформ. Протокол анатомически обусловленной установки имплантатов с учетом анатомических, ортопедических и биомеханических факторов также не предполагает использования диагностических шаблонов. Однако следует отметить, что, несмотря на относительно низкую клиническую ценность хирургических шаблонов, компьютерные технологии виртуального планирования могут быть очень полезны, поскольку позволяют учесть не только имеющийся костный объем, но и контуры мягких тканей.

г) Временный протез. При использовании скуловых имплантатов временные протезы имеют очень большое значение. Такие протезы позволяют корректировать эстетические и функциональные параметры окончательных конструкций, а также проверить возможность адаптации пациента к новым окклюзионным соотношениям (бокс 1).

Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты

д) Временный несъемный протез по протоколу ZAGA. При использовании протокола ZAGA и немедленном протезировании для сохранения высокой первичной стабильности скуловых имплантатов и нормального заживления мягких тканей в области вмешательства в течение 24 часов после имплантации рекомендуется фиксировать временный протез. Помимо жесткого шинирования имплантатов, такой подход позволяет сразу улучшить эстетические и функциональные параметры зубного ряда.

Нужно помнить, что изготовление временного протеза начинается непосредственно во время хирургического вмешательства. При установке имплантатов хирург должен обеспечить их оптимальное положение относительно предполагаемой окклюзионной плоскости и антагонистов. Правильное позиционирование платформы имплантата облегчается с помощью переходника, положение винта которого точно дублирует положение винта абатмента. При установке скуловых имплантатов в дистальных отделах выполнение этого условия обычно не вызывает трудностей, однако в случае установки скуловых имплантатов в переднем отделе верхней челюсти требуется использование отвертки для точного позиционирования платформы имплантата (рис. 2).

Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 2. Отвертка установлена на переходнике, что облегчает выбор наклона головки имплантата
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 3. Наклон абатмента: (а) Оттискный трансфер установлен на прямой абатмент; соотношение между челюстями не откорректировано. В такой ситуации предполагается изготовление довольно массивного протеза. (b) Абатмент с вестибулярным наклоном позволяет сделать менее массивный каркас
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 4. Вид после установки абатментов: (а) Угловые абатменты установлены на два скуловых и четыре стандартных имплантата. (b) Установлены трансферы для получения оттиска закрытой ложкой
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 5. Контрольная рентгенограмма после установки имплантатов, абатментов и трансферов
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 6. Комплект необходимых инструментов и материалов для получения оттисков и регистрации соотношения челюстей

Обычно и временные, и окончательные протезы фиксируются с помощью винтов, поэтому положение ортопедических платформ и наклон имплантатов имеют большое значение. Выбор соответствующих прямых и угловых абатментов позволяет обеспечить доступ к винтам с нёбной стороны и учесть толщину мягких тканей (рис. 3). Кроме того, наклон стандартных имплантатов в переднем отделе верхней челюсти также должен способствовать изготовлению протеза нормальной толщины (рис. 3b).

Безусловно, хирург должен иметь четкое представление о биотипе и толщине десны в области платформ имплантатов, что особенно важно при установке скуловых имплантатов вне верхней челюсти. При необходимости, можно проводить соответствующие пластические операции для увеличения зоны кератинизированной десны с вестибулярной стороны.

После фиксации абатментов на них устанавливают оттискные трансферы для открытой ложки (рис. 4). На этом этапе очень легко проверить положение и направление осей абатментов. Перед ушиванием раны резорбируемыми нитями снова проверяют припасовку абатментов, после чего делают контрольную панорамную рентгенограмму (рис. 5).

Затем регистрируют соотношение челюстей с помощью соответствующих оттисков и лицевой дуги (рис. 6). Из-за выраженного дефицита высоты альвеолярного отростка верхней челюсти при изготовлении окклюзионного прикусного шаблона нагретый воск располагают непосредственно на оттискных трансферах, которые играют роль подложки. Окклюзионный шаблон корректируют по высоте и направлению окклюзионной плоскости. Кроме того, оценивают поддержку губы и профиль лица и проводят требуемую коррекцию шаблона. Затем подбирают цвет и форму искусственных зубов. Наконец, регистрируют соотношение челюстей с помощью пасты на основе оксида цинка и эвгенола (рис. 7).

Положение верхней челюсти воспроизводят в артикуляторе с использованием лицевой дуги.

Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 7. Вертикальное соотношение челюстей регистрируют с помощью воска непосредственно поверх оттискных трансферов
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 8. Полиэфирный оттиск закрытой ложкой
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 9. Рабочая модель: (а) Рабочая модель с отпускными трансферами на аналогах имплантатов. (b) Модели установлены в полурегулируемый артикулятор с лицевой дуги
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 10. Восковая постановка искусственных зубов: (а) Установка моделей в артикуляторе с учетом эстетических параметров. (b) Для немедленного протезирования рекомендуется изготовить протез с ограниченной окклюзионной поверхностью
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты

После примерки стандартной закрытой ложки и проверки точности и надежности припасовки абатментов и трансферов получают полиэфирный оттиск (рис. 8). Затем трансферы фиксируют к аналогам абатментов и вводят их в соответствующие участки оттиска. Рабочие модели отливают и устанавливают в артикулятор (рис. 9).

На следующем этапе проводят восковую постановку зубов, консольные элементы у временного протеза не делают (рис. 10). После этого на рабочей модели изготавливают гипсовый или силиконовый шаблон восковой постановки и подготавливают искусственные зубы к нанесению пластмассы или композита химической полимеризации. На этом этапе проводят необходимую коррекцию контура десны (рис. 11) и полимеризуют протез (рис. 12).

При полной адентии авторы предпочитают изготовить сначала один протез (рис. 13), после чего фиксируют его в полости рта и проводят примерку восковой постановки антагонистов (рис. 14). После требуемых изменений завершают изготовление протеза (рис. 15).

Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 11. В этот момент моделируют искусственную десну из розовой акриловой пластмассы
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 12. После нанесения розовой пластмассы вокруг искусственных зубов протез изготавливают традиционным методом
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 13. Вид после фиксации временного протеза; видны швы
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 14. Вид после фиксации временных протезов верхней и нижней челюстей к имплантатам. Временный протез верхней челюсти готов; протез нижней челюсти на этапе примерки восковой постановки. Регистрация соотношения челюстей перед изготовлением протеза нижней челюсти
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 15. Готовый протез нижней челюсти
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 16. Окончательные протезы верхней и нижней челюстей: (а) Протрузия нижней челюсти. (b) Окклюзионный вид; отмечается равномерное распределение окклюзионных контактов

Сразу после фиксации временного протеза нужно тщательно проверить его припасовку. Зазоры до 0,4 мм могут быть устранены непосредственно в полости рта с помощью повторной фиксации титановых цилиндров в пластмассовом основании протеза. Кроме того, до фиксации протеза в случае необходимости можно заменить абатменты или поменять их направление. На этапе временного протезирования следует избегать создания консолей. Окклюзионную схему моделируют в соответствии с принципами оптимальной окклюзии (бокс 2), минимизируя неосевую нагрузку на имплантаты.

Экскурсионные движения нижней челюсти должны осуществляться беспрепятственно под контролем клыковой или резцовой направляющих. Учитывая относительно низкую износоустойчивость акриловой пластмассы, предпочтительнее моделировать групповую функцию (рис. 16). Кроме того, в течение первых 3-5 мес. после имплантации и протезирования пациентам рекомендуют принимать мягкую пищу.

В клинической практике авторов из первых двухсот пациентов, у которых использовался протокол ZAGA, отсроченное протезирование проводилось всего в двух случаях. В одном из них такой выбор был обусловлен выраженной атрофией верхней челюсти и недостаточным качеством костной ткани скуловой кости, а во втором - переломом скуловой кости при попытке тетрагональной установки четырех скуловых имплантатов. Оригинальный двухэтапный протокол протезирования предполагает отказ от использования съемного протеза в течение 5-15 дней после имплантации.

Имеющийся съемный протез высверливают в проекции имплантатов, чтобы избежать давления на них и прилегающие ткани. Кроме того, такой протез перебазируют мягким прокладочным материалом. Очень важно убедиться в отсутствии давления протеза на имплантаты и десну и регулярно проверять его припасовку в ходе приживления имплантатов и на этапах ортопедического лечения. Кроме того, дополнительное перебазирование протеза требуется после установки формирователей десны и абатментов. При этом важно избегать формирования преждевременных окклюзионных контактов, что также может препятствовать остеоинтеграции.

е) Окончательный протез с опорой на имплантаты:

1. Общие правила. Изготовление окончательного протеза с винтовой фиксацией к скуловым имплантатам не требует применения специального инструментария или ортопедических материалов. При этом рекомендуется соблюдать следующие правила:

- Жесткое перекрестное шинирование имплантатов с помощью ортопедической конструкции.

- Точная припасовка конструкции для лучшего распределения окклюзионной нагрузки. При недостаточной жесткости протеза повышается риск деформации и смещения скуловых имплантатов, что ведет к утрате поддерживающей костной ткани и отвинчиванию винтов.

- Уменьшение вестибулярной и дистальных консольных участков протеза. Минимизация неосевой нагрузки на имплантаты, чтобы улучшить долгосрочный прогноз протеза с опорой на имплантаты.

- Соблюдение принципов оптимальной окклюзии при протезировании с опорой на имплантаты (Henry Beyron).

- Благоприятные условия для удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта.

- Настоятельно рекомендуется использовать технологии компьютерного моделирования и производства (CAD/CAM), возможности которых в настоящее время сильно расширились. По мнению авторов, в современной стоматологической практике такие технологии значительно облегчают многие клинические и зуботехнические этапы, в том числе при изготовлении протезов с опорой на имплантаты. Это позволяет обеспечить максимальную точность при создании металлического каркаса. Остается надеяться на внедрение в широкую стоматологическую практику в ближайшем будущем методик получения цифровых оттисков, особенно при проведении имплантологического лечения.

2. Окончательное протезирование с опорой на имплантаты по протоколу ZAGA. Как отмечалось выше, при проведении стоматологического лечения очень важно минимизировать погрешность во время припасовки протеза к имплантатам или абатментам. Ортопедический протокол ZAGA предполагает изготовление несъемного протеза с опорой на имплантаты в течение всего нескольких визитов, а фиксация временного протеза сразу после имплантации является рутинной манипуляцией.

Различия между временным и окончательным протезами заключаются в наличии у последнего металлического каркаса, большей протяженности, лучшей адаптации к мягким тканям, в более износоустойчивых реставрационных материалах (особенно на окклюзионной поверхности), он отличается лучшим внешним видом. Следует помнить, что припасовка обоих протезов к абатментам должна быть одинаково точной. Безусловно, временный протез, который фиксируется сразу после установки имплантатов, не может так же точно прилегать к абатментам, как окончательный протез.

Однако определенная эластичность костной ткани и возможность ее адаптации в течение 3-5 мес. в условиях шинирования имплантатов жесткой ортопедической конструкцией нивелирует некоторую погрешность.

Суммируя представленную выше информацию, можно отметить, что временный протез используется в течение 4-6 мес., он должен быть точно припасован к абатментам, иметь укороченный зубной ряд, относительно точно адаптирован к мягким тканям и иметь благоприятный внешний вид. Обычно такие протезы не имеют металлического каркаса. Позиционирование искусственных зубов на данном этапе обычно не меняют или проводят лишь небольшую коррекцию. Основные изменения проводятся при создании окончательного протеза, последовательность изготовления которого описана ниже.

- Визит 1. При необходимости значительного изменения положения искусственных зубов нужно сделать новую восковую постановку до фрезерования каркаса. Однако в большинстве ситуаций требуется лишь небольшая модификация (рис. 17). В представленном клиническом случае протезирования проводят следующие манипуляции. Сначала освобождают винтовые шахты и заменяют короткие ортопедические винты длинными лабораторными (рис. 18) для получения оттиска. Этот оттиск нужен для точного отображения контура мягких тканей, поэтому текучий оттискный материал вводят под временный протез (рис. 19). После получения оттиска с захватом временного протеза (рис. 20) пациента оставляют отдохнуть в отдельном помещении 2-3 часа. Тем временем отливают модель и фиксируют ее в артикуляторе.

Затем изготавливают силиконовый шаблон для регистрации положения зубов относительно рабочей модели (рис. 21). После этого временный протез очищают и повторно фиксируют в полости рта пациента, запечатывая доступ к винтам временным пломбировочным материалом (рис. 22).

Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 17. Временное протезирование после интеграции имплантатов. Пациентка удовлетворена внешним видом и функциональными параметрами временного протеза. В такой ситуации при изготовлении окончательного протеза нужно воспроизвести форму временного
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 18. Для получения оттиска открытой ложкой ортопедические винты заменили более длинными. Отмечается благоприятное распределение имплантатов для противодействия окклюзионной нагрузке
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 19. Текучий оттискный материал наносят для регистрации изменений контура альвеолярного гребня в процессе ремоделирования и стабилизации состояния мягких тканей
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 20. Оттиск получен открытой ложкой с захватом протеза для завершения изготовления конструкции
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 21. После отливания рабочей модели делают силиконовый шаблон временного протеза для точной постановки зубов окончательного протеза
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 22. После установки рабочей модели в артикуляторе временный протез снова фиксируют в полости рта

- Визит 2: примерно через 20 дней. Если стоматолог удовлетворен припасовкой временного протеза, то в примерке каркаса нового протеза нет необходимости. По согласованию с лечащим врачом зубной техник может заказать фрезерованный каркас, соответствующий постановке зубов и силиконовому шаблону (рис. 23). После изготовления каркаса делают новую постановку искусственных зубов (рис. 24). В ходе второго визита проводят примерку фрезерованного каркаса вместе с восковой постановкой зубов для проверки окклюзии и внешнего вида (рис. 25).

Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 23. Титановая балка изготовлена с помощью технологий компьютерного моделирования и производства
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 24. Постановка искусственных зубов над металлической балкой проводится традиционным методом
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 25. Вид после завершения восковой постановки искусственных зубов. На этом этапе корректируют эстетические параметры

- Визит 3: через 1-2 дня после визита 2. Новое положение зубов регистрируют с помощью силиконового шаблона (рис. 26). Затем искусственные зубы помещают в шаблон и заполняют свободное пространство розовой акриловой пластмассой (рис. 27-29). После полимеризации и шлифования пластмассы проводят примерку протеза и коррекцию окклюзии (рис. 30 и 31). Доступ к винтам запечатывают временным пломбировочным материалом и инструктируют пациента по самостоятельной гигиене полости рта.

Для проверки припасовки всех составляющих конструкции и регистрации уровня кости рекомендуется сделать прицельные рентгенограммы.

Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 26. Производство протеза под контролем силиконового шаблона
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 27. Постановка зубов на титановой балке, модель устанавливают в артикулятор
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 28. Розовую пластмассу окрашивают для улучшения внешнего вида протеза
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 29. Протез удаляют из силиконового шаблона и проверяют точность имитации десны
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 30. Протезы верхней и нижней челюстей после коррекции и полирования: (а) Вид в полости рта при отведении губ. (b) Вид при протрузии нижней челюсти; отмечается размыкание жевательных зубов
Протокол несъемного протезирования с опорой на скуловые имплантаты
Рисунок 31. Улыбка пациентки после фиксации окончательных протезов

При отказе от немедленного протезирования по каким-либо причинам выполняют стандартные этапы изготовления протезов с опорой на имплантаты.

- Контрольный визит после фиксации протеза. Через 1-2 недели после фиксации протеза нужно провести контрольный осмотр. Прежде всего нужно проверить окклюзию и стабильность протеза. Кроме того, нужно оценить степень фиксации винтов и, при необходимости, повторно их затянуть. После этого поверх головок винтов помещают какой-либо мягкий материал, а затем доступ к винтам запечатывают постоянным пломбировочным материалом (например, композитом).

- Контрольные осмотры. Расписание контрольных осмотров составляют с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Такие осмотры рекомендуется проводить не реже одного раза в год, а контрольные рентгенограммы следует делать через 1, 3 и 5 лет после завершения лечения.

- Также рекомендуем "Осложнения установки скуловых имплантатов Зигома (Zygoma)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2023

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.