МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти

При обсуждении несъемного протезирования зубов верхней челюсти необходимо понять, почему несъемные протезы предпочтительнее съемных. Прежде всего, природа наделила человека зубами, которые в норме прочно фиксированы в челюсти. Поэтому при замещении зубов, утраченных в результате травмы или какого-либо заболевания, было бы естественным изготовить несъемную ортопедическую конструкцию. Собственно, такой подход кажется оправданным при протезировании любой другой части тела или органа. Более того, миллионы людей окрашивают седые волосы, стараясь придать им исходный цвет, а производители красителей для волос зарабатывают на этом огромные средства.

Причем мало кто предпочтет парик, чтобы скрыть седину, в настоящее время это средство более популярно среди грабителей и клоунов. Спортсмены значительно чаще используют контактные линзы, чем очки, хотя сегодня все чаще применяется лазерная коррекция зрения, чтобы избавиться от необходимости ношения линз. Имплантаты молочных желез практически полностью вытеснили соответствующие экзопротезы. И даже настоящая татуировка воспринимается как нечто солидное по сравнению со смываемыми накожными картинками. Все эти примеры подтверждают тот факт, что, для того чтобы казаться моложе, красивее, спортивнее и активнее, все протезы, компенсационные и вспомогательные характеристики были неотъемлемыми составляющими тела. Однако при сравнении съемных и несъемных зубных протезов ситуация вовсе не так однозначна. Прежде всего нужно обсудить критерии оценки качества.

Шкала оценки качества жизни, связанного с состоянием полости рта (Oral health-related quality of life, OHQOL), предполагает количественную и качественную оценку заболевания, лечения и восприятия пациентом своего состояния. Обычно используется шкала оценки состояния полости рта (Oral Health Impact Profile, CHIP), которая основана на функциональном, психологическом и социальном влиянии стоматологических заболеваний на общее состояние пациента. Slade разработал укороченную версию (49 вопросов) оригинальной шкалы (OHIP-14). Укороченная версия включает в себя определение функциональных ограничений (невозможность жевания пищи), боли (зубной боли), психологического дискомфорта (самооценки), физической инвалидности (стремление избегать конкретных видов пищи), психологической инвалидности (смущение), социальной инвалидности (сложность выполнения некоторых видов деятельности) и инвалидность (полная неспособность поддерживать нормальный образ жизни).

Fiske и соавт.3 описали отрицательный эмоциональный эффект отсутствия зубов, в том числе у тех людей, которые в целом адаптировались к своим съемным протезам. Trulsson и соавт.4 предложили теорию «заземления», которая объясняет процесс стоматологической реабилитации пациентов с полной адентией. При этом авторы выделили четыре категории: «изменение самооценки», «становление девиантной личности», «становление неопределенной личности» и «восстановление прежнего я».

«Изменение самооценки» является ключевой категорией и имеет непосредственное отношение к трем другим. Эта категория характеризует снижение самооценки пациента на фоне ухудшения стоматологического статуса и необходимости использования съемного протеза. Причина обращения такого пациента для изготовления несъемной конструкции заключается в его желании восстановить положительную самооценку и повысить свою привлекательность. По данным Heydecke и соавт., полная адентия оказывает неблагоприятное влияние на социальную и сексуальную активность пациентов, а изготовление даже съемного протеза нижней челюсти с ретенцией на имплантатах значительно улучшает сексуальную активность.

Интересно отметить, что, несмотря на очевидные недостатки полной утраты зубов и преимущества несъемных протезов с опорой на имплантаты, сравнительной оценке (OHQOL) несъемных и съемных протезов посвящено очень мало исследований.

а) Сравнение несъемных и съемных протезов. Heydecke и соавт. попытались сравнить несъемные и съемные протезы верхней челюсти с опорой на имплантаты. Очевидно, что такое исследование требовало значительных усилий и больших финансовых затрат. Из 13 пациентов, включенных в исследование, пяти сначала изготовили съемные, а восьми - несъемные протезы. Через 2 мес. протезы поменяли на несъемные и съемные, соответственно, и еще через 2 мес. провели психометрический анализ для оценки удовлетворения пациентов имеющимися конструкциями. При этом проверяли дикцию, стабильность протезов, эстетический результат, возможность гигиены, окклюзию. Жевательную способность оценивали с использованием семи типов пищи.

В целом, съемные покрывные протезы получили намного более высокие оценки по сравнению с несъемными протезами (Р = 0,003). Кроме того, пациенты значительно выше оценили дикцию и гигиену при использовании съемных протезов. Девять пациентов предпочли сохранить съемные и только четыре - несъемные протезы. Та же группа исследователей изучила дикцию при использовании съемных покрывных и несъемных протезов с опорой на имплантаты и пришла к выводу о преимуществе съемных конструкций. Можно предположить, что перекрывание нёба способствует нормализации дикции. Однако с той же долей вероятности можно считать, что пациенты просто не успели адаптироваться к несъемным протезам, в то время как довольно долго пользовались традиционными съемными протезами, к которым вполне привыкли. По данным Molly и соавт.,8 период нормализации речи после фиксации несъемных полных протезов с опорой на имплантаты составляет 3-6 мес.

Zitzmann и Marinello не обнаружили отличий в степени удовлетворенности пациентов при использовании съемных покрывных и несъемных протезов с опорой на имплантаты. Справедливости ради, нужно отметить, что пациенты обеих групп в течение длительного времени носили традиционные съемные протезы, поэтому отметили значительное повышение стабильности даже при изготовлении съемных покрывных конструкций.

Brennan и соавт. проанализировали степень удовлетворения 62 пациентов (OHQOL) съемными покрывными и несъемными протезами с опорой на имплантаты через 6 лет после лечения. У каждого пациента были установлены как минимум четыре имплантата, которые служили опорой съемного покрывного или несъемного протеза. Результаты оценили с помощью структурированной анкеты, включающей в себя OHIP-14. Оказалось, что при равном числе имплантатов больше пациентов были удовлетворены несъемными конструкциями.

б) Функциональные особенности несъемного и съемного протезов. Таким образом, если возвращаться к вопросу о предпочтении съемных или несъемных протезов, оказывается, что каждый из вариантов характеризуется определенными преимуществами и недостатками. Причем съемные протезы по некоторым параметрам превосходят несъемные, что, к сожалению, нередко ускользает от внимания клиницистов.

Кроме того, в настоящее время встречается недостаточно исследований, посвященных сравнению конкретных функциональных аспектов съемных и несъемных протезов верхней челюсти. В своем обзоре Woods и соавт. отметили: «Даже при успешной остеоинтеграции имплантатов довольно часто отмечаются недостаточная поддержка губы, неблагоприятный эстетический результат, нарушения дикции. Слишком большое пространство между протезом и мягкими тканями альвеолярного гребня ведет к свободному пассажу воздуха и содержимого полости рта. Напротив, слишком плотное прилегание протеза к десне затрудняет гигиену. Поэтому на верхней челюсти съемные покрывные протезы с ретенцией к имплантатам могут быть предпочтительнее, чем несъемные».

В стоматологической литературе отмечаются нарушения дикции, затруднения гигиены и недостаточная поддержка губы. Нужно отметить, что если проверить дикцию можно с помощью определенных тестов, то оценка последних двух факторов чаще всего очень субъективна.

Многие авторы отмечают, что при протезировании с опорой на имплантаты нередко возникают нарушения дикции, которые со временем устраняются по мере адаптации пациента. Это наблюдение вполне объяснимо, поскольку речь сильно связана с мышечной памятью. Однако в результате старения наши адаптационные способности ухудшаются, а полная адентия обычно встречается у довольно пожилых людей. Помимо более медленной адаптации, после протезирования могут сохраняться некоторые нарушения дикции. При освоении нового языка в зрелом возрасте почти всегда остается акцент, в то время как дети быстро избавляются от него. Интересно изучить разницу дикции при наличии несъемных или съемных покрывных протезов с опорой на имплантаты. Как отмечалось выше, Hydecke и соавт. отметили лучшую дикцию у пациентов со съемными покрывными протезами, в то время как Jacobs и соавт. не обнаружили значительной разницы между съемными и несъемными конструкциями.

К сожалению, пока нет сравнительных исследований, посвященных изучению поддержки губы и возможностей для гигиены полости рта.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что, несмотря на высокую вероятность развития нарушений дикции, в большинстве случаев они являются преходящими и устраняются спонтанно. Кроме того, разные сведения ряда авторов относительно распространенности указанных проблем могут быть связаны с разницей между используемыми протоколами.

Автор этой статьи сделал первый покрывной протез верхней челюсти более 13 лет назад для пациента с расщепленным нёбом. С тех пор автор изготовил более 500 полных протезов с опорой на имплантаты. Как показывает опыт, проблемы с дикцией, поддержкой губы и созданием условий для самостоятельной гигиены вполне можно решить с помощью соответствующего планирования. Кроме того, становятся понятны причины возникновения этих проблем и сложность их устранения.

в) Эстетические аспекты. Очевидно, что эстетический результат имплантологического лечения зависит от многих факторов. Более того, эстетические параметры в целом одинаковы для всех типов стоматологических реставраций. Как бы то ни было, в этой статье автор уделяет внимание двум основным аспектам, которые касаются сравнения съемных и несъемных протезов с опорой на имплантаты: поддержке губы и визуализации границы между протезом и мягкими тканями.

Для оценки поддержки губы определяют носогубный угол, который отличается в зависимости от пола и расы. В ортопедии угол 95° считается оптимальным. Чем тупее этот угол, тем хуже внешний вид лица. Если утрата зубов происходит без потери костной ткани, то в случае своевременного протезирования губе оказывается та же поддержка, что и со стороны естественных зубов. Проблемы начинаются при утрате альвеолярной кости. При изготовлении традиционных полных протезов очень важно добиться их достаточной стабильности. Считается, что искусственные зубы должны располагаться непосредственно над альвеолярным гребнем, чтобы избежать возникновения рычагового эффекта, который может приводить к смещению протеза.

Однако такое размещение искусственных зубов на фоне выраженной атрофии верхней челюсти не обеспечивает требуемой поддержки губы. С этой целью необходимо моделировать относительно объемный вестибулярный борт протеза. Кроме того, такой борт повышает устойчивость съемного протеза. Размер вестибулярного борта зависит от высоты остаточного альвеолярного гребня и расположения переходной складки. Чем сильнее выражена резорбция гребня, тем меньше его перекрывание бортом протеза.

При использовании имплантатов для ретенции протеза проблема его стабильности эффективно устраняется, что позволяет разместить искусственные зубы в оптимальном положении, в том числе для поддержки губы. Резорбированная часть альвеолярного гребня компенсируется с помощью ортопедической конструкции.

Обычно поддержка губы с помощью протезов с опорой на имплантаты не вызывает проблем. Автор предлагает простой тест для анализа профиля пациентов, которые используют адекватные съемные протезы. Сначала оценивают профиль лица при наличии протеза. Затем сошлифовывают вестибулярный борт протеза и снова анализируют профиль лица. Оказывается, что носогубный угол практически не изменяется. Этот прием продемонстрирован на примере пациента с полной адентией верхней челюсти и выраженной резорбцией альвеолярного гребня, которому изготовили протез с опорой на скуловые и стандартные имплантаты (рис. 1-6). Искусственные зубы фиксированы в оптимальном положении, дефицит тканей компенсирован с помощью розовой пластмассы без создания вестибулярного борта.

Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 1. Несъемный полный протез с опорой на имплантаты. Положение зубов не зависит от альвеолярного гребня
Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 2. Отсутствие поддержки верхней губы приводит к ее западению
Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 3. Наложение изображения модели и протеза на фотографию лица пациента. Красным маркирована область, которая будет заполнена краем съемного протеза для поддержки губы
Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 4. Поддержка губы обеспечена несъемным протезом с опорой на имплантаты. Носогубный угол соответствует норме
Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 5. Ортодонтический воск имитирует вестибулярный борт съемного протеза
Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 6. После нанесения ортодонтического воска поддержка губы и носогубный угол не изменились, что подтверждает отсутствие необходимости в наличии вестибулярного борта и значение правильного позиционирования искусственных зубов

С помощью специального программного обеспечения (Photoshop CS3, Adobe) наложили два изображения для оценки дефицита тканей (рис. 3). Кроме того, для имитации борта использовали ортодонтический воск (рис. 5). При анализе профиля лица практически незаметно изменение носогубного угла вне зависимости от наличия или отсутствия вестибулярного борта (рис. 6).

Большое значение для эстетического результата имеет граница между протезом и мягкими тканями. Искусственную десну изготавливают из пластмассы, композита или керамики. Зрение человека легко определяет разницу между оттенками расположенных близко друг к другу структур, при этом человеческий мозг плохо запоминает цвета. Для демонстрации этого можно привести пример с несколькими цветными карточками, которые лишь немного отличаются оттенками. Почти каждый может расположить их по порядку от самой светлой до самой темной, когда все карточки находятся перед глазами. Однако если показывать только по одной карточке, то эта задача становится намного труднее. В стоматологии мы можем «обмануть» человеческий глаз с помощью изготовления искусственной десны, но только при отсутствии возможности ее непосредственного сравнения с естественной слизистой. Поэтому при планировании протезов верхней челюсти очень важно оценить широкую улыбку пациента и определить степень визуализации десны.

Если при улыбке мягкие ткани альвеолярного гребня обнажаются, то возможны четыре варианта лечения. Во-первых, можно провести реконструктивные вмешательства для восстановления высоты гребня и изготовления протеза без необходимости имитации десны. Такой подход технически довольно сложен и при полной адентии редко позволяет добиться полной реконструкции гребня. Во-вторых, можно получить информированное согласие пациента на менее удовлетворительный эстетический результат. Некоторые пациенты могут согласиться с тем, что при широкой улыбке граница протеза станет видна, если это позволит избежать дополнительных хирургических и ортопедических манипуляций. В-третьих, можно иссечь часть альвеолярного гребня, чтобы сместить границу протеза апикальнее линии улыбки. Наконец, четвертый вариант заключается в создании вестибулярного борта.

На рис. 7-9 продемонстрирован наиболее часто используемый автором протокол. У пациентов с высокой линией улыбки требуемого результата проще добиться с помощью иссечения края альвеолярного гребня для апикального смещения границы протеза. Такой подход может показаться противоречащим современным представлениям об имплантологическом лечении, но именно он облегчает достижение высокого эстетического и функционального результата протезирования с опорой на имплантаты.

Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 7. У пациента отмечается относительно высокий альвеолярный гребень. Показано иссечение части гребня, чтобы избежать визуализации границы между розовой пластмассой протеза и слизистой
Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 8. Иссечение части костного гребня облегчает дальнейшее лечение
Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 9. Граница между розовой пластмассой протеза и слизистой не видна при широкой улыбке

г) Дикция. При проверке дикции нужно оценивать произнесение звуков «ф» и «в», а также «д», «т» и «с». Произнесение звуков «ф» и «в» зависит от взаимодействия губ и режущих краев зубов. Фонетические тесты со звуками «ф» и «в» позволяют точно определить оптимальное положение режущих краев относительно красной каймы нижней губы. Нужно отметить, что такое положение не зависит от типа реставрации и строго предопределено.

Зубоальвеолярные звуки «д», «т» и «с» клинически значительно важнее. Они произносятся с резким выходом воздуха. Именно эти звуки легче произносятся при использовании съемных протезов. Старые конструкции мостовидных протезов с опорой на имплантаты предполагали наличие значительного пространства между протезом и десной (рис. 10 и 11), что очень затрудняло дикцию, прежде всего при произнесении звуков «д», «т» и «с». Съемные протезы надежно запечатывают свободные пространства, нормализуя речь.

Таким образом, при изготовлении несъемного протеза для обеспечения нормальной дикции пространство между ним и десной должно быть как можно меньше (рис. 12).

Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 10. Старая конструкция несъемного протеза, металлический каркас контактирует с десной
Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 11. Открытое пространство между протезом и десной пропускает воздух и слюну. Такая конструкция часто ассоциируется с нарушениями дикции
Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 12. Предпочтительнее плотная адаптация придес-невой части протеза к мягким тканям альвеолярного гребня. Положение искусственных зубов не имеет отношения к контуру альвеолярного гребня

д) Гигиена полости рта. Как отмечалось выше, плотное прилегание придесневой части протеза к мягким тканям требуется для нормальной дикции пациента. Однако слишком плотный контакт может затруднять самостоятельную гигиену полости рта, которая совершенно необходима для длительного функционирования протеза.

По сути, контур придесневой части ортопедической конструкции должен напоминать контур промежуточных единиц стандартного несъемного протеза и не иметь поднутрений. В таком случае возможно эффективное удаление налета с помощью зубной нити и специальных ершиков.

Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 13. Придесневая поверхность временного протеза следует контуру альвеолярного гребня. При отсутствии модификаций после фиксации протеза останутся поднутрения, недоступные для адекватной гигиены полости рта, что чревато поражением окружающих имплантаты тканей
Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 14. Модифицированная придесневая поверхность: все поднутрения устранены, обеспечен доступ для удовлетворительной гигиены полости рта. В большинстве случаев протез способствует оптимальному моделированию контура мягких тканей, необходимость в операции отсутствует
Преимущества несъемного протеза перед съемным протезом верхней челюсти
Рисунок 15. Зубную нить можно продеть с помощью специального крючка в отверстия под протезом для осуществления соответствующего ухода. Эту манипуляцию способны выполнить даже люди с ограниченными мануальными навыками

После утраты зубов альвеолярный гребень в большинстве случаев принимает выпуклую форму, и многие стоматологи и зубные техники стремятся перекрыть его протезом, что приводит к созданию поднутрений, недоступных для удаления налета. Поэтому придесневая поверхность протеза также должна быть немного выпуклой, а нужную форму ей придают с помощью нанесения соответствующих материалов. При этом протез может немного отдавливать мягкие ткани гребня, изменяя их контур (рис. 13 и 14). Поверхности абатментов также должны быть доступны для гигиены. В случае выраженной атрофии альвеолярного гребня требуется компенсация утраченных тканей с помощью протеза. Для продевания зубной нити используется специальный крючок (рис. 15), что облегчает проведение гигиены даже при ограниченных мануальных возможностях пациента.

- Также рекомендуем "Результаты немедленного протезирования с опорой на скуловые имплантаты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2023

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.