Применение костного морфогенетического протеина-2, установка имплантатов через пазуху и немедленное протезирование как альтернатива скуловым имплантатам
В некоторых случаях при выраженной атрофии верхней челюсти можно проводить немедленное протезирование с опорой на имплантаты, установленные непосредственно через пазуху, в сочетании с синус-лифтингом и использованием КМП-2. Если высота кости апикальнее дна пазухи не превышает 5 мм, а ширина альвеолярного гребня составляет 3-4 мм, то целесообразно устанавливать скуловые имплантаты или проводить реконструктивное вмешательство (синус-лифтинг).
В последнем случае рекомендуется отсроченное протезирование. Нужно отметить, что такие ситуации обычно встречаются у пожилых пациентов, а единственная возможность стабилизации имплантатов заключается в их установке в скуловую кость. Однако скуловые имплантаты и немедленное протезирование в настоящее время применяются нечасто.
В качестве альтернативы можно рассмотреть установку стандартных имплантатов непосредственно через пазуху одновременно с синус-лифтингом в сочетании с немедленным протезированием. При этом целесообразно повышение эффективности регенерации костной ткани с помощью КМП-2.
Сегодня КМП-2 обычно используется при традиционном синус-лифтинге и отсроченной имплантации, но все чаще применяется при установке имплантатов одновременно с поднятием дна верхнечелюстной пазухи.81-84 Свойства этого материала позволяют достичь остеоинтеграции имплантатов даже при их минимальном контакте с костью. Как бы то ни было, основная проблема в таких случаях заключается в сложности обеспечения достаточно высокой первичной стабильности имплантатов.
Ниже описана установка четырех имплантатов непосредственно через пазуху и немедленное протезирование (концепция «Все-на-четырех») в сочетании с синус-лифтингом с помощью КМП-2 в качестве альтернативы использованию скуловых имплантатов.
а) Материалы и методы. У 10 пациентов с полной адентией верхней челюсти (V класс по Кавуду) отмечалась значительная пневматизация верхнечелюстной пазухи. На осевых срезах КТ отмечается типичный симптом «пули» (рис. 1), который возникает при наложении изображения пазух на полость носа и на область боковых (и даже центральных) резцов. В частности, у трех пациентов пазуха наслоилась на боковой резец, у двух - на центральный и у пяти - на клык (рис. 2).
Рисунок 1. Срезы переднего отдела верхней челюсти. Иногда отмечается смещение передней части верхнечелюстной пазухи в направлении дна полости носа, что визуализируется как круглые костные дефекты альвеолярного отростка, так называемые «пули»
Рисунок 2. Ортопантомограмма; верхнечелюстная пазуха распространяется ниже грушевидной вырезки и проецируется на область боковых резцов
Рисунок 3. После отслаивания слизистой пазухи имплантат вводят через синус в латеральную стенку носовой полости
Еще одним критерием включения пациентов было наличие достаточной толщины (не менее 3 мм) медиальной стенки пазухи (латеральной стенки носовой полости) для фиксации апикальной части имплантата.
Всем пациентам установили по четыре имплантата по методике М-4 и провели немедленное протезирование. При этом имплантаты конвергировали в каждой пазухе для достижения бикортикальной фиксации в альвеолярном гребне и стенке носовой полости (рис. 3). Буква «М» соответствует конфигурации четырех имплантатов на ортопантомограмме. Точкой М называют зону, в которой на осевом срезе КТ обнаруживается максимальный объем костной стенки носовой полости. Нужно отметить, что этот участок часто не подвергается резорбции (Jensen и Adams; Jensen и Cottam, неопубликованные данные).
Во всех случаях устанавливали имплантаты (Nobel Biocare) с внутренним или наружным шестигранником и в день имплантации фиксировали угловые абатменты для немедленного протезирования. По возможности имплантаты распределяли в переднезаднем направлении на достаточном расстоянии друг от друга.
Для формирования лоскута горизонтальный разрез проводили по альвеолярному гребню и делали дистальный вертикальный разрез. Доступ к пазухе проходил через ее переднюю стенку.
Имплантаты устанавливали через пазуху, чтобы их апексы захватывали костную стенку носовой полости. В полость вводили коллагеновую губку, пропитанную КМП-2. Затем ушивали рану, привинчивали абатменты с усилием 10-15 Н*см и фиксировали временный протез в соответствии с концепцией «Все-на-Четырех».
Через 6-9 мес. изготовили окончательную ортопедическую конструкцию. Контрольная КТ через 1 год после лечения подтвердила новообразование костной ткани. Для проверки качества и количества кости биопсию не проводили.
б) Результаты. В табл. 2 представлены рентгенологические и клинические результаты через 6 нед. (прицельные рентгенограммы) и через 12 мес. после операции (ортопантомограммы и КТ). В некоторых случаях контрольную КТ не проводили.
Как отмечалось выше, по данным КТ, во всех случаях отмечалась регенерация костной ткани и остеоинтеграция имплантатов, однако у одного пациента один имплантат был утрачен, несмотря на новообразование кости.
При проведении контрольной КТ (7 из 10 пациентов) наблюдали относительно высокую плотность кости, которая составила 280-618 единиц Хаунсфилда (в среднем 460) в центральной части I использованного материала, что соответствует кости II типа. У одного пациента от немедленного протезирования отказались из-за наличия у него болезни Хантингтона. Всего через пазухи установили 19 имплантатов, один из которых был утрачен (коэффициент успеха 95%). Нужно отметить, что утраченный имплантат не имел достаточной первичной стабильности (менее 10H • см).
Кроме того, через 1 год после лечения только в области двух имплантатов отметили уменьшение уровня кости примерно на 1 мм (табл. 2).
Рисунок 4. После того как имплантаты достигают точки М, вокруг обнаженной резьбы помещают коллагеновую губку, пропитанную КМП-2:
(а) Установка имплантата через пазуху.
(b) Вокруг обнаженной части имплантатов поместили КМП-2 и аутогенную костную стружку.
(с) Аналогичная установка имплантатов с противоположной стороны, имплантаты пересекаются в точке М.
(d) Контрольная рентгенограмма сразу после имплантации, имплантаты надежно фиксированы в минимальном костном объеме
На рис. 4 показана ситуация сразу после установки имплантатов, которые проходят через пазуху. Апексы имплантатов захватывали латеральную стенку носовой полости. Все имплантаты, за исключением одного, были установлены с усилием не менее 15 Н • см, что позволяло провести немедленное протезирование. Временные протезы фиксировались винтами к угловым абатментам (30°), которые нивелировали наклон имплантатов. Через 1 год на срезах КТ и ортопантомограммах отмечалось удовлетворительное образование новой костной ткани в области использованного КМП-2 (рис. 5). Плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда была достаточно высокой и однородной (рис. 6).
Рентгенологические признаки указывали на достижение остеоинтеграции имплантатов.
Во всех случаях заживление протекало без осложнений, однако вершины нескольких имплантатов выступали в носовую полость на 1-2 мм, но оставались под слизистой. Нарушения проходимости лобно-носового канала не наблюдались.
Рисунок 5. КМП-2 почти всегда приводит к новообразованию костной ткани и способствует остеоинтеграции имплантатов: (а) Осевой срез в области планируемой имплантации. (b) Через 6 мес. после имплантации и немедленного протезирования отмечается консолидация имплантата, установленного через пазуху в сочетании с использованием КМП-2. (с) Срез через середину пазухи подтверждает эффективную остеоинтеграцию имплантата. (d) Апикальная часть имплантата немного выступает со стороны носовой полости, но не перфорирует слизистую. (е) Над слегка выступающим в носовую полость имплантатом, фиксированным точно в точке М, сформировался кортикальный слой
Рисунок 6. Поперечный срез через середину пазухи, имплантат полностью окружен новообразованной костной тканью. Переднезаднее распределение имплантатов в данном случае составляет 14 мм
в) Обсуждение. Использование КМП-2 при синус-лифтинге позволяет проводить немедленное протезирование с опорой на имплантаты даже при отсутствии достаточно высокой первичной стабильности имплантатов. Такой подход ранее не был описан при применении концепции «Все-на-Четырех». Представленная выше установка имплантатов непосредственно через пазуху позволяет сразу после имплантации фиксировать полный протез при возможности его перекрестной стабилизации. Минимальное усилие при установке имплантата должно составлять 15 Н • см. Во избежание избыточной нагрузки на такие имплантаты, рекомендуется ограничиться сохранением контакта протеза с антагонистами только в области клыков и резцов, в то время как искусственные премоляры должны быть выведены из окклюзии. Временные протезы не должны иметь консольных элементов. В течение 6 нед. после имплантации пациенту рекомендуют принимать только мягкую пищу.
Минерализация новообразованной кости в области применения КМП-2 протекает относительно долго (6 мес. или дольше). Кроме того, нужно помнить, что сначала этот материал оказывает остеокластический эффект, за которым следует ангиогенез и повышается активность остеобластов.94 Поэтому иногда при применении КМП-2 деминерализация кости может приводить к утрате имплантатов, не обладающих достаточной первичной стабильностью. Однако этого не произошло у описанных выше 10 пациентов. Преимущество КМП-2 заключается просто в использовании этого материала, его высокой эффективности и минимальном риске осложнений.
У пожилых пациентов с выраженной атрофией верхней челюсти КМП-2 повышает скорость васкуляризации новообразованной костной ткани и не вызывает побочных реакций, в отличие от некоторых других костных материалов. Однако пока остается неизвестным влияние КМП-2 на остеоинтеграцию имплантатов.
В экспериментальных исследованиях абсорбция КМП-2 поверхностью имплантата не улучшала его остеоинтеграцию. Кроме того, такой подход стали изучать лишь недавно, но первые результаты внушают определенный оптимизм (Joel Berger, личное общение).
Описанный подход может служить альтернативой установке скуловых имплантатов при выраженной атрофии верхней челюсти (V класс по Кавуду). На рис. 7 показана стереолитографическая модель со скуловыми имплантатами и имплантатами, установленными через верхнечелюстную пазуху. Нужно отметить, что положение дистальных имплантатов отличается очень мало. В такой ситуации оптимальное переднезаднее распределение имплантатов, их достаточная первичная стабильность и синус-лифтинг позволяют провести немедленное протезирование, как в большинстве случаев использования концепции «Все-на-Четырех».
Рисунок 7. Стереолитографическая модель верхней челюсти и скуловой кости. Скуловой имплантат установлен примерно на ползуба дистальнее, чем имплантат, введенный через пазуху. Такая разница не имеет клинического значения
Одно из важных преимуществ КМП-2 при синус-лифтинге заключается в высокой остеогенной активности вокруг имплантатов, что нехарактерно для аллогенных и ксеногенных материалов. Схожий эффект может быть достигнут с помощью костного мозга из гребня подвздошной кости, но получение костного трансплантата связано со значительным дискомфортом и риском осложнений со стороны донорской области.
Таким образом, возможность немедленного протезирования при выраженной атрофии верхней челюсти не ограничивается скуловыми имплантатами. Установка имплантатов через пазуху в сочетании с синус-лифтингом с использованием КМП-2 также позволяет фиксировать временный протез сразу после имплантации, хотя эффективность такого подхода подтверждается только краткосрочными клиническими наблюдениями.
